I. Классификация травм
Повреждение нервов происходит примерно у 20% пациентов с переломами позвоночника. Обычно чем тяжелее травма позвоночника, тем тяжелее повреждение спинного мозга, но это не всегда так. С другой стороны, легкие травмы позвоночника часто не приводят к повреждению спинного мозга, но иногда могут вызвать полную неврологическую дисфункцию, возможно, в отсутствие перелома, из-за нарушения сосудистого снабжения, что может привести к повреждению спинного мозга.
1. шейный отдел спинного мозга
A. Предшествующий спинной мозг чаще всего повреждается при флексионно-ротационном вывихе или переломо-вывихе, при этом лучше всего повреждаются участки от C5 до 6.
B, Компрессионный перелом. Наиболее распространенное место — C5-6. Только половина таких травм приводит к полному неврологическому дефициту ниже плоскости повреждения.
C. Повреждения при гиперэкстензии наиболее часто встречаются у пожилых людей с дегенеративными изменениями позвоночника и составляют около 30% травм шейного отдела позвоночника. Чаще всего она наблюдается в С4 — 5, наиболее стабильных повреждениях. Большинство травм являются результатом компрессии между передними позвонками и дисками и утолщенными связками и ligamentum flavum в спине, сдавливая спинной мозг и вызывая неполное повреждение спинного мозга. Сочетание этих сил приводит к повреждению центральной части спинного мозга.
2. Тораколюмбальный спинной мозг
A. На этом уровне большинство травм позвоночника представляют собой ротационные вывихи флексионного типа или переломовывихи. Чаще всего это происходит в области от T12 до L1, вызывая смещение верхних позвонков вперед по сравнению с нижними. Эта травма обычно нестабильна и часто приводит к полному нарушению функции спинного мозга, конуса или хвостатого эквина.
B. Компрессионные переломы встречаются часто и обычно проявляются в виде уменьшения высоты тела позвонка. Травма стабильна, повреждение нервов встречается редко.
3, Травма при гиперэкстензии. Редко, обычно приводит к полному повреждению спинного мозга.
4, Открытая травма. Может наблюдаться при огнестрельных или ножевых ранениях. Повреждение спинного мозга может быть вызвано разрывной травмой, прохождением пули или проколом спинного мозга осколком перелома.
Определение плоскости повреждения нерва
1, основное определение
Участок кожи: участок кожи, иннервируемый аксонами сенсорных нервов в пределах нескольких нервных сегментов (нервных корешков).
Нервный сегмент: группа мышечных волокон, иннервируемых двигательными аксонами нервного корешка в каждом сегменте.
Нервная плоскость относится к наиболее сжатому сегменту спинного мозга с двусторонними сенсорными и моторными функциями в организме. Четыре сегмента, правый сенсорный сегмент, левый сенсорный сегмент, левый моторный сегмент и правый моторный сегмент, используются для определения нейронной плоскости. Сенсорная и моторная плоскости относятся к самому нижнему сегменту спинного мозга с нормальной сенсорной и моторной функцией с обеих сторон тела.
Плоскость позвонка: относится к плоскости тела позвонка, которая наиболее сильно повреждена на рентгеновском снимке.
Неполное повреждение: Если установлено, что частичная сенсорная и моторная функция сохранена в крестцовом сегменте ниже плоскости поврежденного нерва, включая самый нижний уровень, повреждение считается неполным, а сакральная чувствительность включает анальный слизисто-кожный переход и глубокую анальную чувствительность. Моторная функция исследуется с помощью пальцевого анального исследования для определения добровольного сокращения наружного анального сфинктера.
Полное нарушение: означает полную потерю сенсорно-моторной функции в крестцовом сегменте.
Зона частичной сохранности (ZPP): относится к самым нижним плоскостям нервов, участкам коры головного мозга и сегментам мышц, которые все еще сохраняют некоторую иннервацию. Если нарушение сенсомоторной функции обнаружено ниже нижней нормальной плоскости, плоскость вовлечения частично сохранной области должна быть зарегистрирована с обеих сторон тела. Этот термин используется только для полных сквозных травм.
Сохранение сакральной области (SacrslSparing). Наименее сохранной областью при повреждении спинного мозга является тканевый край промежности, так как кровоснабжение здесь осуществляется по радикулярным артериям (Radiculararteries). Чувствительность здесь иннервируется самым нижним крестцовым сегментом. Поэтому отсутствие чувствительности в области седла считается полным повреждением спинного мозга с полной потерей чувствительности ниже плоскости повреждения.
Побег нервного корешка. Если спинной мозг поврежден до этого сегмента и вовлекает нервный корешок, и этот нервный корешок еще не отделился, возможно восстановление нервов в ближайших 1-2 сегментах. Этот уровень восстановления предназначен для нейронов с низкой двигательной активностью.
Сотрясение спинного мозга. Временная и обратимая потеря физиологической функции спинного мозга или cauda equina наблюдается у пациентов, имеющих только простой компрессионный перелом, даже если он рентгенологически негативный. Принято считать, что в этом случае нет механического сдавливания спинного мозга и анатомических повреждений. Альтернативная гипотеза заключается в том, что потеря функции спинного мозга происходит из-за короткой волны давления. Медленный процесс восстановления свидетельствует о регрессии реактивного отека спинного мозга. Гиперрефлексия, но без мышечного спазма, характерна для этого типа пациентов.
Глубокий сухожильный рефлекс используется для определения рефлекторной дуги, соответствующей сегменту спинного мозга.
C5: рефлекс бицепса C6: рефлекс заднего ротатора C7: рефлекс трицепса L3 рефлекс квадрицепса S1: рефлекс гастрокнемиуса S2, 3, 4: бульбоуретральный рефлекс
Квадриплегия: относится к нарушению и потере моторно-сенсорной функции в шейном сегменте вследствие повреждения нервной ткани спинного мозга в полости спинного мозга. Квадриплегия вызывает функциональные нарушения верхних конечностей, туловища, бедер и тазовых органов и не включает повреждения плечевого сплетения или повреждения периферических нервов вне спинномозгового канала.
Параплегия: повреждение нервной ткани в спинномозговом канале, приводящее к нарушению или потере моторно-сенсорной функции в грудном, поясничном или крестцовом сегментах спинного мозга (исключая шею). Параплегия не затрагивает функции верхних конечностей, но может затрагивать туловище, ноги и тазовые органы в зависимости от плоскости травмы. Этот термин включает повреждение конуса cauda equina, но не включает повреждения пояснично-крестцового сплетения или повреждения периферических нервов вне спинномозгового канала.
2. определение плоскости сенсорного повреждения
Обязательной частью сенсорного обследования является осмотр 28 ключевых точек коры головного мозга на каждой стороне тела. Для каждой ключевой точки исследуются два ощущения — укол и легкое прикосновение — и оцениваются по трем отдельным шкалам: 0 = отсутствует; 1 = нарушено (частичное нарушение или изменение ощущений, включая сенсорную гиперчувствительность); 2 = нормально; NT = не определяется.
Места обследования двух латеральных сенсорных ключевых точек следующие
C2 — Грубый затылочный гребень C3 — Надключичная ямка C4 — Верхняя часть акромиально-ключичного сустава C5 — Латеральный аспект передней локтевой ямки C6 — Большой палец C7 — Средний палец C8 -мизинец
T1 — локтевая ямка T2 — подмышечная ямка T3 — третье межреберное пространство T4 — четвертое межреберное пространство (линия груди) T5 — пятое межреберное пространство (между T4 и T6) T6 — шестое межреберное пространство ( уровень лопатки) T7 — седьмое межреберное пространство (между T6 и T8) T8 — восьмое межреберное пространство (между T7 и T9) T9 — девятое межреберное пространство (между T8 и T10) T10 — десятое межреберное пространство (на уровне пупка) T11 -седьмое межреберное пространство (между Т10 и Т12) Т12 — средняя паховая связка
L1 — верхняя 1/3 между T12 и L2 L2 — передняя середина бедра L3 — медиальный надмыщелок бедра
L4-медиальная лодыжка L5-дорсальный третий дугообразный сустав стопы
S1- латеральная пятка S2- середина шлепковой ямки S3- седалищный бугор S4-5- промежность (как плоскость)
Сенсорное обследование: выберите предметы — позиционные и глубокие. Ноцицепция, проверьте только правый и левый латеральные указательный и большой пальцы.
3. определение плоскости двигательной травмы
Анатомическая основа — скелетные мышцы, связанные с сегментами спинного мозга.
C1-C3: шейные мышцы C4: диафрагма и трапеция C5: дельтовидная мышца, бицепс C6: лучевые разгибатели запястья C7 трицепс и общие разгибатели пальцев C8: общие сгибатели пальцев T1: внутренние мышцы кисти (относятся к небольшим группам мышц кисти) T2 — T12: межреберные мышцы T7-L1: мышцы живота L2: подвздошная кость, внутренние отводящие мышцы бедра L3: четырехглавая мышца L4 L5: медиальное бедро, передняя большеберцовая кость L5: латеральное бедро, задняя большеберцовая кость, peroneus brevis S1: общие разгибатели пальцев ног, бурсит, gastrocnemius и hallux valgus S2: общие сгибатели пальцев ног, бурсит S2, 3, 4: мочевой пузырь и нижняя часть прямой кишки
Для определения плоскости движения исследуются следующие мышцы.
С5- мышцы сгибатели локтя (бицепс, передний ротатор округлой формы) С6- разгибатели лучевой кости (лучевой разгибатель лучевой кости длинный и короткий) С7- мышцы разгибатели локтя (трицепс) С8- мышцы сгибатели среднего пальца (глубокие сгибатели пальцев) Т1- мышцы аддукторы мизинца ( L2 — сгибатели бедра (iliopsoas) L3 — разгибатели колена (quadriceps) L4 — дорсальные разгибатели лодыжки (anterior tibialis) L5 — длинные разгибатели пальцев ног (long toe extensors) S1 — сгибатели лодыжки (gastrocnemius, hallux valgus) )
Двигательное обследование: выберите пункты — (1) диафрагма (2) дельтовидная (3) латеральная шлепающая мышца.
Мышечная сила классифицируется как отсутствующая, пониженная или нормальная.
Нервные корешки каждого сегмента иннервируют более одной мышцы, и большинство мышц иннервируются более чем одним нервным сегментом. Моторная плоскость относится к самой нижней нормальной моторной плоскости, в теле ботомуса, говорящей об округлении мышцы? Р о х χ ляо суаве? Плоскость движения определяется этой ключевой мышцей на уровне класса, но требуется, чтобы мышечная сила ключевой мышцы, иннервируемой этим сегментом над этой плоскостью, была нормальной (класс 4-5).
4. градация нарушений ASIA
A — Полное обесценивание. Сенсомоторная функция в крестцовом сегменте не сохранена.
В — Неполное повреждение. Сенсорная функция присутствует ниже плоскости нерва, включая крестцовый сегмент (S4-S5), но двигательная функция отсутствует.
С — неполное нарушение. Двигательная функция присутствует ниже плоскости нерва, и большинство ключевых мышц имеют силу менее 3 класса.
D — неполное обесценивание. Двигательная функция присутствует ниже плоскости нерва, а мышечная сила большинства ключевых мышц больше или равна 3 классу.
E-Normal. Сенсорные и моторные функции в норме.
5. уровень повреждения спинного мозга и функциональный прогноз
Уровень травмы Самый низкий уровень Функциональные мышцы Подвижность Жизнедеятельность
C4-5 диафрагма, косые, дельтовидные, бицепсы электрический, специальный привод инвалидного кресла полностью зависимый
C6 грудной отдел, лучевое разгибание запястья Управление инвалидной коляской умеренно зависимое
C7-T1 трицепс, лучевое сгибание запястья инвалидное кресло практическое, инвалидное кресло-кровать, в основном самообслуживание
Сгибание и разгибание пальцев, туалет внутренних мышц кисти, перемещение между ванными комнатами
Самоуправляемый специальный адаптированный автомобиль возможен
Т6 верхние межреберные мышцы, верхние спинные мышцы с помощью корсета с поясничным поясом, ходьба с костылями в основном самообслуживание
Ходьба с длинным ножным корсетом с помощью костылей
Т12 брюшные, грудные и спинные мышцы с коротким ножным корсетом, ходьба с костылями в основном самообслуживание
L4 квадрицепс ходьба, базовое самообслуживание без инвалидного кресла