Травма спинного мозга — повреждение спинного мозга, вызванное внешними прямыми или косвенными факторами, при котором в соответствующих сегментах повреждения возникают различные двигательные, сенсорные и сфинктерные дисфункции, аномальный мышечный тонус и патологические рефлексы и другие соответствующие изменения. Степень и клинические проявления повреждения спинного мозга зависят от локализации и характера первичного повреждения. В китайской медицине оно относится к категории «люмбаго», «импотенция» и «задержка мочи», вызванных травмой и застоем крови. Повреждения спинного мозга можно разделить на первичные и вторичные. В первом случае речь идет о повреждениях, вызванных внешними силами, прямо или косвенно воздействующими на спинной мозг. Вторичное повреждение спинного мозга обусловлено отеком спинного мозга, гематомой, образовавшейся в результате кровотечения из мелких кровеносных сосудов в позвоночном канале, компрессионным переломом и сдавлением спинного мозга разрушенной тканью межпозвоночного диска. Клинические симптомы: экспериментальными исследованиями доказано, что первичное повреждение спинного мозга часто бывает локальным и неполным, после травмы происходит высвобождение и локальное накопление большого количества катехоламиновых нейротрансмиттеров, таких как норадреналин, дофамин и т.д., вследствие чего возникает локальный спазм микрососудов спинного мозга, ишемия, повышение проницаемости сосудов, разрыв мелких вен, что приводит к вторичному геморрагическому некрозу. Этот саморазрушающийся феномен массивного геморрагического некроза в центральном отделе спинного мозга после травмы спинного мозга называется геморрагическим некрозом, который является важным патологическим процессом, вторичным по отношению к травме спинного мозга. Повреждение спинного мозга является серьезным осложнением перелома позвоночника, при котором смещение тела позвонка или выпячивание отломков кости в позвоночный канал приводит к различной степени повреждения спинного мозга или cauda equina. При тораколюмбальной травме происходит нарушение чувствительности и двигательных функций нижних конечностей, что называется параплегией, а после травмы шейного отдела спинного мозга неврологическая дисфункция возникает и в обеих верхних конечностях, что называется квадриплегией, или сокращенно «квадриплегия». 1. Травма спинного мозга В период шока спинного мозга наблюдается спастический паралич ниже уровня повреждения, потеря движений, рефлексов и функции сфинктера, потеря чувствительности и невозможность контролировать мочеиспускание и дефекацию, который через 2-4 недели постепенно переходит в спастический паралич, проявляющийся повышенным мышечным тонусом, гиперрефлексией и патологическими фасцикуляциями позвонков, при травме грудного отдела спинного мозга — параплегия, а при травме шейного отдела спинного мозга — тетраплегия и квадриплегия, после травмы шейного отдела спинного мозга — квадрипарез. Квадриплегия при травме шейного отдела спинного мозга представляет собой спастический паралич, а квадриплегия при травме нижнего отдела шейного отдела спинного мозга — спастический паралич верхних конечностей вследствие разрушения шейной выбухающей части спинного мозга и нервных корешков, а нижние конечности остаются спастическими параличами. Синдром гемилатерального повреждения спинного мозга: известен также как признак Брауна-Секара. Полный паралич верхнего двигательного нейрона и глубокая потеря чувствительности в ипсилатеральной конечности ниже плоскости повреждения, со спастическим параличом на этой стороне, глубокой гиперрефлексией и патологическими рефлексами; а также потеря ноцицепции и температурной чувствительности в контралатеральной конечности или сенсорная гиперчувствительность на уровне несколько более высоких сегментов повреждения. Синдром переднего повреждения спинного мозга: шейный отдел спинного мозга сильно сдавливается в переднем направлении, что иногда приводит к окклюзии передней центральной артерии спинного мозга, клиническими проявлениями являются тетраплегия непосредственно ниже уровня повреждения, поверхностные ощущения, такие как боль, температурная чувствительность или потеря чувствительности, а также позиционная чувствительность, вибрация и другие глубокие ощущения. Иногда это сопровождается дисфункцией сфинктеров. Синдром повреждения задних отделов спинного мозга: клинические проявления — преимущественно сенсорный дефицит и раздражение нервных корешков. Синдром повреждения центрального отдела спинного мозга: в большинстве случаев возникает при гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника. При гиперэкстензии шейного отдела позвоночника происходит быстрое изменение объема спинномозгового канала, спинной мозг сдавливается спереди и сзади связкой Флавум, межпозвонковыми дисками или костными отростками, что приводит к повреждению проводящих пучков вокруг центрального канала спинного мозга, что проявляется в виде квадриплегии ниже уровня повреждения, причем верхние конечности тяжелее нижних, а зона иннервации верхних конечностей для 2-3 сегментов проявляется в виде повреждения нижних двигательных нейронов, а нижних конечностей — в виде повреждения верхних двигательных нейронов. Дисфункция рук более очевидна, а в тяжелых случаях наблюдается внутренняя атрофия мышц, которая трудно поддается восстановлению. 2.Повреждение конуса спинного мозга В норме спинной мозг человека заканчивается у нижнего края 1-го поясничного позвонка, поэтому при переломе 1-го поясничного позвонка может произойти повреждение конуса спинного мозга, проявляющееся в виде потери чувствительности кожи промежности, потери функции сфинктера, вызванной неспособностью контролировать мочеиспускание и кал, и сексуальной дисфункции, при этом ощущения и движения двух нижних конечностей по-прежнему остаются нормальными. 3. Травма Cauda equina Травма Cauda equina начинается от крестцового отдела спинного мозга 2-го поясничного позвонка и обычно заканчивается у нижнего края 1-го крестцового позвонка, травма Cauda equina редко бывает полной. Проявление травмы — ниже плоскости паралича заторможенности, с сенсорной и двигательной дисфункцией и выпадением функции сфинктера, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, без признаков патологической фасцикуляции позвонков. Осложнения: 1. Дыхательная недостаточность и респираторная инфекция Это серьезное осложнение травмы шейного отдела спинного мозга. В организме человека есть две группы мышц — грудные и брюшные, грудное дыхание осуществляется межреберными мышцами, иннервируемыми межреберными нервами, а брюшное дыхание происходит за счет сокращения диафрагмы. Френикулярный нерв состоит из шейных 3, 4 и 5, главным из которых является шейный 4. После повреждения шейного отдела спинного мозга межреберные мышцы полностью парализуются, и поэтому выживание пострадавшего во многом зависит от того, сохранится ли брюшное дыхание. Травмы шейных отделов 1 и 2 часто приводят к смерти пострадавшего на месте происшествия. Травмы шейки 3 и 4 также часто приводят к смерти от остановки дыхания на ранней стадии, поскольку затрагивают центр френического нерва. Даже травмы ниже 4-5 шейных позвонков могут привести к нарушению функции дыхания из-за распространения после травмы отека спинного мозга, который поражает этот центр, и только травмы нижних шейных позвонков сохраняют брюшное дыхание. Из-за недостаточной силы дыхательных мышц. Дыхание очень трудоемкое, поэтому сопротивление дыхательных путей соответственно возрастает, дыхательные выделения нелегко отходят, склонны к возникновению длительно лежащего в падении пневмонита, обычно в течение недели могут возникнуть респираторные инфекции, у курильщиков они возникают раньше, в результате чего пострадавшему из-за респираторных инфекций трудно контролировать или мокрота закупоривает трахею, что приводит к асфиксии и смерти. Трахеотомия позволяет уменьшить мертвое пространство дыхательных путей, своевременно выдыхать дыхательные секреты, устанавливать аппараты искусственной вентиляции легких для вспомогательного дыхания, а также через трахею вводить лекарственные препараты; однако трахеотомия для ухода за больными сопряжена с большими трудностями, поэтому вопрос о том, когда делать трахеотомию наиболее целесообразно, еще не решен; принято считать, что трахеотомию следует делать следующим пациентам: (1) травмы верхнего шейного отдела позвоночника: (2) возникновение дыхательной недостаточности: (3) респираторные инфекции с мокротой (3) инфекции дыхательных путей с мокротой, которую невозможно легко откашлять: (4) асфиксия. Соответствующие антибиотики и регулярное переворачивание и похлопывание по спине могут помочь в борьбе с легочными инфекциями. 2, инфекции мочеполовых путей и камни Из-за потери функции сфинктера пострадавшим приходится долгое время находиться в катетере из-за задержки мочи, что легко приводит к возникновению инфекций мочевых путей и камней, а у пациентов мужского пола также возникает паротит. Методы профилактики: (1) через 2-3 недели после травмы катетер следует регулярно открывать, а в остальное время зажимать, чтобы мочевой пузырь наполнялся, чтобы избежать атрофии мышц мочевого пузыря; пострадавшего следует научить массировать и надавливать на область мочевого пузыря для опорожнения мочи, приучить к автономному мочевому пузырю и стремиться к скорейшему удалению катетера, что особенно эффективно при травмах хвостового отдела; (2) пациента следует научить соблюдать строгую асептику и регулярно вставлять катетер для самостоятельного оттока мочи. (2) Научить пациента следовать строгому методу асептики и регулярно вставлять катетер для мочеиспускания; (3) Для тех, кто вынужден длительное время держать катетер и не может контролировать инфекцию мочеполовых путей, может быть выполнена постоянная надлобковая цистостомия; (4) Питье большего количества воды может предотвратить образование камней в мочевых путях, причем лучше всего пить воду два раза в день, чтобы ее количество превышало 3 000 мл. Инфицированные люди добавляют антибиотики. 3, пролежни У параплегических больных, длительное время лежащих в постели, потеря кожной чувствительности, кожа костного выступа части длительного давления на матрас и костный выступ между возникновением нейротрофических изменений в коже, некрозом кожи, известны как декубитусные язвы. Декубитусные язвы чаще всего возникают на крестцовом отростке, бедренной кости, гребне скелета и пятке. Их можно разделить на четыре степени: (1) первая степень — покраснение кожи, окружающий отек; (2) вторая степень — кожные волдыри багрово-черного цвета, неглубокий некроз кожи, поэтому существует неглубокая вторая степень и глубокая вторая степень; (3) третья степень — некроз кожи; (4) четвертая степень — область некроза до связок и костей. Огромные декубитусные язвы ежедневно выделяют большое количество жидкости из организма, потребляют белок, являются воротами для проникновения инфекции, и пациент может умереть от истощения или сепсиса и самоотравления. Декубитусные язвы являются следствием неправильного ухода, и их можно избежать. Методы профилактики: (1) матрас плоский и мягкий, можно использовать надувной матрас: кожа должна быть чистой и сухой; (2) переворачиваться каждые 2-3 часа, придерживаться режима дня и ночи; (3) на части костного выступа ежедневно наносить 50% спиртовой скраб, делать массаж тальком; (4) поверхностные пролежни можно прижигать инфракрасными лампами, но при этом следует помнить о возникновении вторичных ожогов; (5) в глубине пролежней следует вырезать некротические ткани и тщательно менять повязки; (6) Борьба с воспалением, когда грануляции свежие, можно использовать для ушивания лоскута. 4, нарушение температуры тела после травмы шейного отдела спинного мозга, дисфункция вегетативной нервной системы, кожа ниже плоскости повреждения не может потеть, потеря регуляции изменения температуры и адаптивности, часто легко возникает высокая температура, до 40 градусов и более. Лечение: (1) помещение пациента в проветриваемое помещение; (2) физическое охлаждение, например, пакеты со льдом, клизма с ледяной водой, спиртовые ванны; (3) медикаментозная терапия, инфузии и препараты для гибернации. Патология: Анализируется в зависимости от места или степени повреждения: (1) Сотрясение спинного мозга: Подобно сотрясению мозга, сотрясение спинного мозга является самой легкой формой повреждения спинного мозга. Вялый паралич возникает сразу после сильного удара по спинному мозгу с полной потерей чувствительности, движений, рефлексов и функции сфинктеров ниже уровня повреждения. Поскольку патологических изменений в гистоморфологии нет, это лишь временное торможение функции, которая может быть полностью восстановлена в течение нескольких минут или часов. (2) Ушиб и кровоизлияние в спинной мозг: это значительное разрушение спинного мозга. Хотя спинной мозг внешне остается неповрежденным, в нем могут наблюдаться кровоизлияния, отек, разрушение нервных клеток и нарушение пучков нервных проводящих волокон. Степень ушиба спинного мозга сильно варьирует: от небольшого отека и точечных кровоизлияний в легких случаях до участков ушиба и кровоизлияний в тяжелых случаях, с нежностью и рубцеванием спинного мозга, поэтому прогнозы крайне различны. (3) Разрыв спинного мозга: непрерывность спинного мозга прерывается полностью или неполностью, причем неполный разрыв часто сопровождается ушибом, также известным как контузионная травма. Надежды на восстановление после разрыва спинного мозга нет, и прогноз неблагоприятный. (4) Сдавление спинного мозга: смещенный перелом, костные фрагменты и сломанные диски, выдавленные в спинномозговой канал, могут непосредственно сдавливать спинной мозг, а сморщенная связка ligamentum flavum и быстро образовавшаяся гематома также могут сдавливать спинной мозг, что приводит к ряду патологических изменений при повреждении спинного мозга. Функция спинного мозга может быть частично или полностью восстановлена после своевременного устранения компрессии; при слишком длительной компрессии спинной мозг размягчается, атрофируется или рубцуется из-за нарушения кровообращения, и тогда паралич будет трудно восстановить. (5) Повреждение хвостового отдела: переломы и вывихи ниже 2-го поясничного позвонка могут вызвать повреждение хвостового отдела, которое проявляется в виде вялого паралича ниже уровня повреждения. Полный разрыв хвостового отдела встречается редко. Кроме того, при всех видах тяжелой травмы спинного мозга сразу после травмы в плоскости ниже уровня повреждения может возникнуть вялый паралич, который представляет собой патофизиологический феномен потери контроля над высшим центром, называемый спинномозговым шоком. Через 2 ~ 4 недели после этого феномена в зависимости от степени существенного повреждения спинного мозга возникают спазматические параличи различной степени ниже уровня повреждения. Таким образом, спинальный шок и шок спинного мозга — это два совершенно разных понятия. Сегментные характеристики: поскольку признаки и симптомы повреждения спинного мозга в разных сегментах различны, сегмент повреждения спинного мозга можно определить по его характеристикам. 1, верхний шейный сегмент (шейный отдел 1-4) Переломы шейного отдела составляют 10% от общего числа переломов позвоночника. Однако шейный отдел спинного мозга, особенно его верхний шейный сегмент с повреждением ствола мозга, имеет высокую смертность, которая может составлять 60% от смертности при травме спинного мозга. Повреждение верхнего шейного отдела спинного мозга — это спастический паралич конечностей. Поскольку в шейных 2-4 сегментах находится центр френического нерва, независимо от непосредственного повреждения или прилегающего отека нижнего шейного отдела спинного мозга может возникнуть диафрагмальный паралич, одышка, слабость при кашле, приглушенное произношение. 2, повреждение нижнего шейного сегмента (шейный отдел 5-8), тетраплегия, дистальное онемение и слабость верхней конечности, атрофия мышц, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, проявляющееся параличом нижнего двигательного меридиана растяжения; двойной паралич нижней конечности — паралич верхнего двигательного нейрона. Повышенный мышечный тонус, гиперрефлексия коленного и голеностопного суставов, положительные патологические рефлексы. Потеря чувствительности ниже плоскости поврежденного сегмента сопровождалась дисфункцией сфинктера, а рефлексы мочевого пузыря и общие рефлексы становились очевидными примерно через 7-8 недель после травмы. 3, повреждение грудного сегмента (грудной отдел 1-12) связано с тем, что грудной позвоночный канал более узкий, повреждение спинного мозга в основном полное, две нижние конечности — спастическая параплегия и повреждение ниже плоскости потери чувствительности, растяжение средней и верхней части грудной клетки из-за паралича некоторых промежуточных мышц может проявляться одышкой. Рефлексы брюшной стенки сохраняются или отсутствуют при повреждении нижнегрудного сегмента, а при горизонтальном повреждении среднегрудного сегмента могут сохраняться рефлексы верхней брюшной стенки (грудные 7-8), тогда как рефлексы средней и нижней брюшной стенки отсутствуют, что может быть использовано как один из признаков для определения поврежденных сегментов. В фазе спинального шока при повреждении окарины выше 6-го грудного сегмента может возникнуть синдром симпатического блока, сопровождающийся потерей сосудистого тонуса, падением артериального давления, замедлением пульса, колебаниями температуры по отношению к внешней среде. После фазы спинального шока отмечаются общий рефлекс, рефлекторный корд, эякуляторный рефлекс и эрекция полового члена. 4, повреждение поясничного отдела (поясничный 1 a крестцовый 2) вследствие возможности перелома тораколюмбального позвонка, утрачиваются коленный, голеностопный рефлекс и рефлекс с яичек. Рефлекс брюшной стенки не вовлекается, поскольку центр спинного мозга теряет контроль над мочевым пузырем и анальным сфинктером, нарушения дефекации и мочеиспускания более выражены, чем легкие очевидные. 5, повреждение конуса спинного мозга (крестца 3-5) и хвостатого отдела спинного мозга Повреждение конуса спинного мозга обычно не проявляется параличом конечностей, видна атрофия ягодичных мышц, анальный рефлекс исчез, промежность седловидно потеряла чувствительность. Мочеиспускательный центр конуса спинного мозга после повреждения не может установить рефлекторный мочевой пузырь, происходит расслабление сфинктера прямой кишки, недержание мочи и сексуальная дисфункция. Поясничный позвонок 2 может повредить только хвостовой отдел, хвостовой отдел в позвоночном канале более рассредоточен, его активность велика, нелегко повредить все повреждения, в основном повреждения неполные, симптомы с двух сторон асимметричны, может быть сильная боль и различной степени сенсорные нарушения, сфинктер и сексуальная дисфункция не очевидны.