Вопрос 1: Определение узла щитовидной железы
Узел щитовидной железы — это рассеянное поражение, вызванное аномальным локальным ростом клеток щитовидной железы. Узел», который пальпируется, но не подтверждается на УЗИ, не диагностируется как узел щитовидной железы. Узлы, которые не прощупываются при физическом обследовании, но случайно обнаруживаются при визуализации, называются «случайными узлами щитовидной железы».
Вопрос 2: Распространенность узлов щитовидной железы
Часто встречаются узлы щитовидной железы. Частота обнаружения при пальпации в общей популяции составляет 3-7%, с помощью ультразвука высокого разрешения частота обнаружения может достигать 20-76%.
Вопрос 3: Ключевые моменты в оценке узлов щитовидной железы
От 5 до 15% узлов щитовидной железы являются злокачественными, т.е. раком щитовидной железы. Клиническое лечение доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы значительно различается по их влиянию на качество жизни (КЖ) пациента и стоимости лечения. Поэтому ключевым моментом в оценке узлов щитовидной железы является дифференциация между доброкачественными и злокачественными образованиями.
Вопрос 4: Клиническая картина узлов щитовидной железы
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. При сочетании с нарушением функции щитовидной железы могут возникать соответствующие клинические проявления. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы сдавливания, такие как надрыв голоса, чувство давления и затрудненное дыхание/глотание из-за сдавливания окружающих тканей узелками.
Следующие данные анамнеза и физического обследования являются факторами риска развития рака щитовидной железы.
(i) История облучения головы и шеи в детстве или воздействия радиоактивных осадков.
(ii) История системной лучевой терапии.
(3) История дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) или множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН2), семейного полипоза, некоторых синдромов рака щитовидной железы (например, синдром Каудена, синдром Карни, синдром Вернера) Синдром Карни, синдром Вернера и синдром Гарднера) в прошлом или семейный анамнез.
④ мужчина.
⑤ Быстрый рост узелков.
(vi) постоянная охриплость, дисфония и исключение патологии голосовых складок (воспаление, полипы и т.д.).
(vii) Трудности при глотании или дыхании.
(viii) Узелки неправильной формы с фиксированными спайками с окружающими тканями.
(9) патологическое увеличение лимфатических узлов на шее.
Вопрос 5: Лабораторные исследования при узлах щитовидной железы
У всех пациентов с узлами щитовидной железы необходимо проверить уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови. Исследования показали, что у пациентов с узлами щитовидной железы с уровнем ТТГ ниже нормы процент злокачественных узлов ниже, чем у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ТТГ.
Тиреоглобулин (ТГ) — это специфический белок, вырабатываемый щитовидной железой и секретируемый фолликулярным эпителием щитовидной железы. Разнообразные заболевания щитовидной железы могут вызывать повышение уровня ТГ в сыворотке крови, включая дифференцированный рак щитовидной железы, зоб, воспаление или повреждение ткани щитовидной железы, а также гипертиреоз (повышенная щитовидная железа), поэтому ТГ в сыворотке крови не может определить доброкачественные или злокачественные узлы щитовидной железы.
Вопрос 6: Ультрасонография
Ультрасонография высокого разрешения является методом выбора для оценки узлов щитовидной железы. УЗИ шеи следует проводить во всех случаях «узлов щитовидной железы», которые подозреваются при пальпации и предполагаются при осмотре. УЗИ шеи может подтвердить наличие «узла щитовидной железы» и определить его размер, количество, расположение, текстуру (солидная или кистозная), форму, границы, оболочку, кальцификацию, кровоснабжение и связь с окружающими тканями, а также наличие и размер, морфологию и структурные характеристики лимфатических узлов в области шеи.
Определенные ультразвуковые признаки могут помочь отличить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы. Почти все узлы щитовидной железы со следующими двумя типами ультразвуковых изменений являются доброкачественными:
(i) чисто кистозные узелки.
(ii) узелки с множеством мелких пузырьков, занимающих более 50% объема узелка и имеющих губчатые изменения, 99,7% из которых являются доброкачественными.
Следующие ультразвуковые признаки с большей вероятностью указывают на рак щитовидной железы.
(i) твердый гипоэхогенный узелок.
(ii) обильное кровоснабжение внутри узелка (при наличии нормального TSH).
(iii) Нерегулярная форма и края конкреций, отсутствие ореола.
④миниатюрные кальцификаты, точечное диффузное распределение или кластерное распределение кальцификатов.
(v) сопутствующие аномальные ультразвуковые изображения шейных лимфатических узлов, такие как округлые лимфатические узлы, неровные или размытые границы, неравномерная внутренняя эхогенность, кальцификаты внутри, плохо демаркированная кожная оболочка, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения. Способность выявлять доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы с помощью ультразвука связана с клиническим опытом врача-ультрасонолога.
Вопрос 7: Роль визуализации тироксина в оценке узлов щитовидной железы
Благодаря разрешающей способности инструмента визуализации, тироксиновая визуализация подходит для оценки узлов щитовидной железы диаметром >1 см. При одиночных (или множественных) узлах со сниженным уровнем сывороточного ТТГ визуализация с помощью нуклидов 131I или 99mTc в щитовидной железе может определить наличие у узла (или узлов) ауторецепторной функции как «горячего узла». Подавляющее большинство «горячих узелков» являются доброкачественными и обычно не требуют тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).
Вопрос 8: Роль тонкоигольной аспирационной биопсии (ФНАБ) в оценке узлов щитовидной железы
Дооперационная ФНАБ имеет чувствительность 83% (65-98%), специфичность 92% (72-100%), положительный прогностический коэффициент 75% (50-96%), ложноотрицательный коэффициент 5% (1-11%) и ложноположительный коэффициент 5% (0-7%) для диагностики рака щитовидной железы. Предоперационная ФНКБ может помочь сократить количество ненужных операций по удалению узлов щитовидной железы и помочь определить подходящий план хирургического вмешательства.
ФНАБ может быть рассмотрена для любого узла щитовидной железы диаметром >1 см. Однако ФНАБ не проводится в следующих случаях: (i) «горячие узлы» с вегетативным поглощением, подтвержденным визуализацией нуклидов щитовидной железы; (ii) узлы, чисто кистозные при ультразвуковом исследовании; и (iii) узлы, которые при ультразвуковом исследовании с большим подозрением могут быть злокачественными.
ФНАБ не рекомендуется для узлов щитовидной железы диаметром <1 см, но может быть рассмотрена, если: (i) узел предполагает злокачественную опухоль на УЗИ; (ii) имеется аномальное ультразвуковое изображение шейных лимфатических узлов; (iii) имеется история радиационного облучения шеи или радиационного заражения в детстве; (iv) имеется история или семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; (v) имеется аномально высокий уровень Ct (кальцитонина) в сыворотке крови. ненормально повышенным.
ФНАБ, проводимая с помощью ультразвука, имеет более высокую частоту успешного забора проб и диагностическую точность, чем ФНАБ, проводимая с помощью пальпации. Для повышения точности ФНАБ можно использовать следующие методы: повторное взятие пункционных проб в нескольких местах одного и того же узла; взятие проб в местах, где по данным УЗИ имеются подозрительные признаки; взятие проб в солидных местах кистозных узлов с сопутствующей цитологией кистозной жидкости. Кроме того, опытные операторы и диагностические цитопатологи являются важной составляющей успеха и диагностической точности ФНАБ.
Отсутствуют достоверные данные об оптимальной частоте наблюдения за узловыми образованиями щитовидной железы. Для большинства доброкачественных узлов щитовидной железы последующее обследование можно проводить с интервалом в 6-12 месяцев. Интервалы наблюдения могут быть короче для подозрительных злокачественных или злокачественных узлов, которые еще не прошли лечение. При каждом последующем посещении необходимо проводить сбор анамнеза, физический осмотр и обзор УЗИ шеи. Некоторым пациентам (тем, у кого при первичном обследовании была обнаружена аномальная функция щитовидной железы, тем, кто проходил хирургическое лечение, терапию, подавляющую ТТГ, или лечение 131I) также потребуется наблюдение за функцией щитовидной железы.
Если при последующем наблюдении обнаруживается значительный рост узла, следует обратить особое внимание на наличие симптомов, признаков (например, надрыв голоса, затрудненное дыхание/глотание, фиксация узла, увеличенные лимфатические узлы на шее и т.д.) и ультразвуковых признаков, позволяющих предположить злокачественность узла. "Значительный рост" определяется как увеличение объема узла более чем на 50% или по крайней мере 2 диаметров более чем на 20% (и более чем на 2 мм), что является показанием для проведения ФНАБ; для кистозных узлов решение о проведении ФНАБ основывается на росте солидной части.
Вопрос 9: Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Большинство доброкачественных узлов щитовидной железы требуют только регулярного наблюдения и никакого специфического лечения. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство, терапия, подавляющая TSH, терапия радиоактивным йодом (RAI), т.е. 131I, или другие методы лечения.
Вопрос 10: Хирургическое лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Хирургическое вмешательство при узлах щитовидной железы может быть рассмотрено в следующих случаях: (i) когда имеются симптомы локального давления, связанные с узлом; (ii) когда имеется сочетание гипертиреоза и медицинское лечение не дало результатов; (iii) когда образование расположено за грудиной или в средостении; (iv) когда узел прогрессивно растет и клинически считается предрасположенным к злокачественной опухоли или сочетается с фактором высокого риска развития рака щитовидной железы. Лица, настоятельно требующие хирургического вмешательства из-за проблем с внешностью или идеологических проблем, которые влияют на их нормальную жизнь, могут рассматриваться как относительные показания к операции.
Принцип хирургического лечения доброкачественных узлов щитовидной железы заключается в сохранении как можно большего количества нормальной ткани щитовидной железы при полном удалении узла щитовидной железы. Тотальная/близкототальная тиреоидэктомия рекомендуется с осторожностью. Последний метод показан, когда узлы диффузно распределены в щитовидной железе на двух сторонах, что затрудняет сохранение большого количества нормальной ткани щитовидной железы во время операции. Интраоперационно следует позаботиться о защите паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва.
Вопрос 11: Нехирургическое лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Принцип терапии подавления TSH заключается в подавлении уровня TSH в сыворотке крови до нижней границы нормы или даже ниже нижней границы нормы с целью уменьшения размеров узлов щитовидной железы путем подавления стимулирующего рост эффекта TSH на клетки щитовидной железы. В йододефицитных районах подавление СТГ может помочь уменьшить узлы, предотвратить появление новых узлов и уменьшить размер узлового зоба; в районах, не испытывающих дефицита йода, подавление СТГ также может уменьшить узлы, но его долгосрочная эффективность неясна, и после прекращения приема может произойти рост узлов; схемы частичного подавления СТГ (СТГ контролируется на нижней границе нормального диапазона, т.е. 0, 4-0, 6 mUA ) имеет схожую эффективность в уменьшении размеров узлов по сравнению с полным подавлением СТГ (СТГ контролируется на уровне < 0,1 мМЕ). Побочные эффекты: Длительное подавление TSH может привести к субклиническому гипертиреозу (сниженный TSH при нормальном FT3 и FT4), что может вызвать дискомфорт и некоторые побочные эффекты (например, увеличение частоты сердечных сокращений, фибрилляция предсердий, увеличение левого желудочка, повышение сократимости миокарда, нарушение диастолической функции) и снижение минеральной плотности костной ткани (BMD) у постменопаузальных женщин. В целом, рутинное применение терапии, подавляющей уровень ТТГ при доброкачественных узлах щитовидной железы, не рекомендуется; ее можно рассмотреть у молодых пациентов с мелкоузловым зобом; если она применяется, то следует стремиться к частичному подавлению ТТГ.