Частота инфекционных осложнений после заболеваний поджелудочной железы и хирургических вмешательств на ней растет, поэтому хирурги должны уделять им первостепенное внимание. I. Этиология Возникновение инфекции является результатом дисбаланса между количеством патогенов, вирулентностью и иммунитетом организма. 1, факторы патогенности болезнетворных бактерий Экспериментальные исследования показали, что, помимо более вирулентного Streptococcus haemolyticus, когда количество микробов на 1 грамм ткани достигает 100 000 (105/г), это количество микробов, необходимое для инфицирования раны или распространения инфекции. Однако при наличии локализованных некротических тканей, гематом или инородных тел способность противостоять инфекции значительно снижается, и инфекция может развиться при наличии 100 (102/г) патогенов на 1 грамм ткани. Среднее количество микробов на грамм ткани в загрязненной открытой ране может достигать 100 000 (105/г) через 6 часов после травмы. Это понятие о количестве микробов в ткани на момент заражения имеет важное значение для хирургического лечения. Для профилактики послеоперационных инфекций врачи должны уделять особое внимание: ранней дебридментации ран; промыванию большим количеством жидкости в случае перитонита или заражения брюшной полости; использованию устройств фильтрации ламинарного потока воздуха в операционной; асептической практике во время операции — все это с целью снижения количества контаминирующих патогенов. Патогенное действие патогенов связано с их вирулентностью или токсинами, такими как внеклеточные ферменты, экзотоксины, эндотоксины и т. д. Кроме того, патогены имеют факторы адгезии, способные прилипать к клеткам тканей организма; подоциты или микроподоциты сопротивляются фагоцитозу или бактерицидным компонентам. Грибок фагоцитируется и может размножаться в клетке и вызывать поражение клеток ткани. 2, организм человека подвержен воздействию инфекционных факторов (1) местные условия: повреждение кожи или слизистой оболочки человека, например, хирургическая травма, предоперационная пункция и т.д.; непроходимость труб; нарушение кровообращения в местных тканях, потеря тканями антибактериальных и восстановительных возможностей, может стать вторичной инфекцией. Предшествующие поражения кожи или слизистой, такие как стригущий лишай и язвы во рту, также могут стать причиной вторичной инфекции. Резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки затрагивает множество тканей и органов, и операционная рана получается большой. Стандартная радикальная операция при раке головки поджелудочной железы часто требует обширных лимфатических и забрюшинных контуров, и после операции в операционном поле наблюдается различная степень экссудации. Однако часто встречаются участки, которые не дренируются должным образом, и это, наряду с возможным наличием различной степени желчно-кишечного анастомоза и панкреатико-энтерального анастомоза, приводит к накоплению жидкости в полости брюшины, что может привести к вторичной инфекции и последующему формированию абсцесса брюшной полости. Частота возникновения внутрибрюшного абсцесса после дуоденэктомии головки поджелудочной железы, по литературным данным, составляет около 4-10%. Плохое дренирование брюшной дренажной трубки после операции на поджелудочной железе может привести к возникновению внутрибрюшной инфекции и даже формированию абсцессов брюшной полости. (2) Снижение системной устойчивости к инфекции, например: ① Тяжелая травма, шок, сахарный диабет, уремия, печеночная недостаточность и т.д. (ii) Обильное применение гормонов или иммунодепрессантов, противораковая химиотерапия и лучевая терапия при лечении других сопутствующих заболеваний могут увеличить вероятность внутрибрюшной инфекции. ③Острое недоедание, гипопротеинемия, лейкемия или гипоклеточность и т.д. ④ СПИД. (⑤Нерациональное использование высоких доз антибактериальных препаратов широкого спектра действия увеличивает вероятность вторичной инфекции, а также может увеличить частоту развития абдоминальной инфекции. (3) Потенциальные пути инфекции: ①Инфекция внутривенного катетера: послеоперационные пациенты с панкреатитом или раком поджелудочной железы часто остаются с центральной венозной канюлей из-за длительного голодания и необходимости внутривенной питательной поддержки, и если внутривенный катетер небрежно установлен или оставлен на месте слишком долго, высока вероятность возникновения внутривенной инфекции, вызванной катетером. Кишечные инфекции: Кишечный тракт является крупнейшим резервуаром бактерий и эндотоксинов в организме человека. У пациентов с панкреатитом или раком поджелудочной железы часто требуется голодание и поддержка парентеральным питанием. Когда барьерная функция слизистой оболочки кишечника нарушена или нарушена, кишечные патогены и эндотоксины могут транслоцироваться (бактериальная транслокация) и привести к кишечным инфекциям. 3, роль медиаторов воспаления и цитокинов Системные хирургические инфекции часто вызываются микробами, микотоксинами и опосредованным ими повреждением организма различными медиаторами воспаления и цитокинами. Бактериальные токсины могут стимулировать выработку организмом различных медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8) и свободные радикалы кислорода, оксид азота и т.д.. Умеренные количества медиаторов воспаления могут играть защитную роль, но в избытке они могут вызвать повреждение тканей. Если инфекция не контролируется своевременно, высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов может быть опосредовано друг другом, в результате чего возникает каскадная или сетевая реакция, приводящая к синдрому системного воспалительного ответа, который в тяжелых случаях может привести к инфекционному шоку и синдрому полиорганной недостаточности (дисфункции). Клинические проявления и диагностика заболеваний поджелудочной железы и их послеоперационных инфекций можно разделить на местные и системные инфекции в зависимости от места возникновения, а также на бактериальные и грибковые инфекции в зависимости от патогенеза. Наиболее распространенной является локализованная бактериальная инфекция в послеоперационной брюшной полости. Клинические типы включают перитонит, абсцессы брюшной полости и абсцессы поджелудочной железы, которые здесь не описываются. Системные хирургические инфекции после заболеваний поджелудочной железы и хирургических вмешательств на ней являются серьезными и имеют высокий уровень заболеваемости и смертности. Системные инфекции включают сепсис и бактериемию. Бактериемия отличается от предыдущего понятия преходящей бактериемии, которое сейчас в основном относится к бактериемии с клинически значимыми признаками инфекции и является формой сепсиса с положительными культурами крови. Сепсис — это собирательный термин для хирургических инфекций с проявлениями системной воспалительной реакции (выраженные изменения температуры, кровообращения, дыхания и т.д.). Начало сепсиса быстрое, тяжелое и быстропротекающее. Часто он проявляется следующим образом: 1. внезапное начало озноба, высокая температура, температура тела 40-41℃ или низкая температура; 2. головная боль, головокружение, тошнота, рвота, растяжение живота, бледность или покраснение лица, холодный пот, безразличие или раздражительность, бред и кома; 3. учащенное сердцебиение, учащенный пульс, одышка или затрудненное дыхание; 4. печень и селезенка могут быть увеличены, сильная желтуха или подкожные кровоизлияния с петехиями; 5. инфекционный шок или MODS, MOF. 6. Лабораторные анализы: повышенное количество лейкоцитов 20-30×109/л или пониженное, сдвиг ядра влево, повышенный наивный тип, токсичные гранулы; ацидоз, азотемия, гемолиз, белок в моче, лейкоциты, кетоновые тела и т.д.; культура крови + лекарственная чувствительность до озноба и лихорадки, культура гноя + лекарственная чувствительность, так как культура часто отрицательна после лечения антибиотиками, следует подчеркнуть, чтобы сделать несколько культур крови; если культура все еще отрицательна в течение нескольких раз, следует сделать анаэробную культуру. или анализы и культуры грибков мочи и крови. Общие клинические типы системных инфекций: 1. Грамположительный бактериальный сепсис Существуют три распространенных возбудителя: (1) Золотистый стафилококк (S. aureus): появились штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, такие как устойчивые к β-лактамам, аминогликозидам и т.д., которые имеют тенденцию к распространению по крови и могут образовывать метастатические абсцессы в организме. Некоторые местные инфекции могут также вызывать высокую температуру, сыпь и даже шок. (2) Стафилококк эпидермидис (Staphylococcus epidermidis): это один из представителей нормальной флоры, поселившийся на коже и слизистой оболочке человека, который раньше считался непатогенным, но в последние годы распространенность инфекции значительно возросла. Легко прилипая к медицинским пластиковым изделиям, бактерии, попавшие на слизистую, могут избежать защиты организма и антибиотического эффекта. (3) Энтерококки: это бактерии, обитающие в кишечнике, могут участвовать в мультибактериальной инфекции, при некоторых энтерококковых сепсисах нелегко найти основной очаг. Токсины, вырабатываемые золотистым стафилококком, могут вызывать периферическую вазодилатацию и снижение сопротивляемости. Может быть или не быть озноб, высокая температура в виде удерживающей или ознобной лихорадки, покрасневшее лицо, теплые, сухие конечности, много бреда и комы. Часто наблюдается сыпь, диарея и рвота, могут быть метастатические абсцессы, которые легко осложняются миокардитом. Шок возникает поздно, а артериальное давление падает медленно. P. epimedium вырабатывает только -токсин, N-концевой формилированный -спиральный полипептид, который вызывает лизис эритроцитов и участвует в образовании воспалительного полипептидного комплекса в P. epimedium, тем самым регулируя цитокины и способствуя дифференцировке клеток. Большинству инфекций, вызванных D. epimedium, предшествует образование биопленок, которое тесно связано с имплантацией инородных тел. Слой слизи биопленки состоит в основном из липопротеинов и липополисахаридов, которые поглощают положительно заряженные боковые аминоцепи, тем самым образуя естественный барьер для проникновения гидрофильных антибиотиков в организм для оказания бактерицидного эффекта. Инфекции, вызванные P. aeruginosa, в основном являются внутрибольничными и часто связаны с имплантацией инородных тел в дополнение к аутоиммунным нарушениям. Основной путь инвазии — поврежденная кожа (например, травмы, хирургические раны и т.д.). Клиническая картина не имеет характерных особенностей, и в большинстве случаев развивается на фоне основного заболевания. У пациентов с лихорадкой, особенно нерегулярной лихорадкой, сохраняющейся лихорадкой и вялотекущей лихорадкой, вызванной кожными или респираторными инфекциями, необходимо провести посев крови и подтвердить диагноз наличием роста S. cepacia. S. epidermidis производит более 80% фермента β-лактамазы и поэтому обладает высокой устойчивостью к пенициллину и нечувствительным к ферменту пенициллинам, а также эритромицину, но менее устойчив к ванкомицину. Механизмы устойчивости к β-лактамным антибиотикам у G. cepacia следующие: ① Инактивация антибиотиков β-лактамазами; ② Действие на целевые пенициллин-связывающие белки, изменение и врожденная устойчивость, которая может быть произведена геном mecA, закодированным на хромосоме G. cepacia; ③ Толерантность к бактерицидному действию β-лактамных антибиотиков, о чем свидетельствует то, что бактерии не устойчивы к β-лактамным антибиотикам, но все же не погибают, причина может быть связана с его Причина может быть связана с отсутствием ферментов аутолиза. Культуры крови являются важной основой для диагностики сепсиса, вызванного S. cepacia. Однако из-за возможности контаминации на всех этапах от взятия крови до получения культуры обычно требуется несколько культур. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если кровь собрана из нескольких венозных участков и если культивированные бактерии идентичны и сочетаются с клиническими данными. 2, грамотрицательный палочковидный сепсис В настоящее время существует больше, чем грамположительных кокков, обычно E. coli, Pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, затем Klebsiella, Enterobacter и т.д. Они являются постоянными бактериями в кишечнике, а некротические ткани способствуют их росту, в основном производя эндотоксин. Некоторые антибиотики обладают бактерицидными свойствами, но они бессильны против эндотоксинов и опосредованных ими медиаторов воспаления, поэтому сепсис, вызванный ими, более серьезен, часто проявляется как «три минимума и еще один»: низкая температура тела, низкое содержание лейкоцитов, низкое кровяное давление и инфекционный шок. Токсины, вырабатываемые E. coli, P. aeruginosa и Aspergillus, могут вызывать периферическую вазоконстрикцию, повышенную проницаемость и застой микроциркуляции, что приводит к микротромбозу, вызывая клеточную ишемию и гипоксию. Симптомами заболевания являются внезапный озноб, перемежающаяся лихорадка, а в тяжелых случаях отсутствие или температура ниже нормы, холодные конечности, цианоз, олигурия или анурия. Увеличение лейкоцитов незначительно или даже снижено, а шок возникает рано и длится долгое время. 3, грибковый сепсис Глубокая грибковая инфекция представляет собой очень сложную проблему в лечении острого панкреатита. По данным литературы, глубокая грибковая инфекция растет год от года и является одной из основных причин смерти на поздних стадиях панкреатита. Поэтому необходимо уделять внимание профилактике и лечению глубоких грибковых инфекций. Согласно соответствующим исследованиям, глубокие грибковые инфекции в основном вызываются патогенными грибками кишечного происхождения, из которых на долю Candida spp. приходится более 90%, а остальные в основном Trichoderma и Cryptococcus. В спектре Candida более половины приходится на Candida albicans, а к не- Candida albicans относятся Candida tropicalis, Candida subsmoothis, Candida smoothis, а также Candida gori, Candida stellaris, Candida pseudo-tropica и Candida klebsiella, которые являются условно-патогенными инфекциями. В последнее десятилетие наблюдается рост инфекций, не связанных с Candida albicans. Она распространена в следующих случаях: ① после непрерывного применения антибиотиков (особенно антибиотиков широкого спектра действия), грибковый рост вызывает вторичную инфекцию; ② тяжелые основные заболевания, а также применение иммуносупрессивных препаратов, гормонов и т.д.; ③ длительное размещение внутривенных катетеров, грибок может распространяться через кровоток, общую культуру крови нелегко обнаружить, может образовывать гранулемы или некротические очаги в нескольких органах, особенно Aspergillus, Trichoderma обладает гемофильной активностью, легко вызывает эмболию сосудов, прогрессирующую некротизацию тканей. некроз. Глубокие грибковые инфекции часто следуют за бактериальными инфекциями или смешиваются с бактериальными инфекциями, которые нелегко отличить и можно пропустить или неправильно диагностировать. Клиническая картина напоминает грамотрицательный бациллярный сепсис: внезапный озноб и высокая температура, 39,5 — 40°C. Состояние больного может быстро ухудшаться с апатией, сонливостью, снижением артериального давления и шоком. У некоторых пациентов наблюдается желудочно-кишечное кровотечение. В анализе периферической крови может наблюдаться лейкозоподобная реакция с поздними и промежуточными гранулоцитами и количеством лейкоцитов до 25 х 109/л. Окончательный диагноз глубоких грибковых инфекций чрезвычайно труден из-за их коварного начала, отсутствия характерных клинических признаков и того факта, что окончательный диагноз должен основываться на биопсии и поиске грибка в очаге поражения. Если лечение назначается после постановки окончательного диагноза, большинство пациентов не выживают из-за потери времени на реанимацию. Поэтому клиницисты должны ставить предварительный клинический диагноз на основании диагностических признаков в сочетании с патогенетическим исследованием жидкостей организма. Что касается инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, которые могут сочетаться после операции, достаточно обратиться к мерам профилактики и лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей после других крупных хирургических вмешательств. Следует отметить, что некоторые пациенты с раком поджелудочной железы, особенно в пожилом возрасте, с тяжелой обструктивной желтухой и недостаточным питанием, склонны к хронической печеночной недостаточности после удаления головки поджелудочной железы и дуоденэктомии, проявляющейся в виде не проходящей или углубляющейся желтухи, вздутия живота, асцита, замедленного восстановления функции желудочно-кишечного тракта и кровотечения из стрессовых язв. Эти пациенты чрезвычайно иммунокомпрометированы и восприимчивы к внутрибрюшным и системным инфекциям. Кроме того, длительное голодание и применение антибиотиков широкого спектра действия может привести к дисбактериозу и грибковым инфекциям, которые являются критическими и трудно управляемыми. Необходимы эффективная поддержка функции печени и нутритивная поддержка, выбор антибиотиков на основе патогенеза и тестирования на лекарственную чувствительность, а также комбинация противогрибковых препаратов наряду с лечением внутрибрюшных очагов инфекции. Лечение сепсиса делится на эмпирическое дозирование и выбор целевых антибиотиков на основе бактериальных культур и тестов на лекарственную чувствительность. Пациентов с подозрением на грибковую инфекцию следует лечить эмпирически и немедленно, поскольку это единственный способ повысить процент излечения. Поскольку заболевание вызывается в основном Candida spp. и преимущественно Candida albicans, флуконазол часто может покрыть его. Показаниями для лечения амфотерицином В являются: (1) признаки гематогенной инфекции и гемодинамическая нестабильность; (2) инфекции, не связанные с Candida albicans: поскольку Candida klebsiella естественным образом устойчива к флуконазолу. Candida tropicalis частично устойчива к флуконазолу; (3) инфекция Trichophyton; (4) те, кто не прошел терапию флуконазолом, должны быть переведены на терапию амфотерицином. Основными побочными эффектами амфотерицина В являются лихорадка, которая компенсируется добавлением гидрокортизона, а также гипокалиемия и повышение креатинина, которые следует тщательно контролировать и быстро корректировать. При подозрении на глубокую грибковую инфекцию все постоянные катетеры должны быть удалены или заменены, а абсцесс поджелудочной железы хирургически дренирован или некротический инфицированный участок удален. Если есть убедительные доказательства простой грибковой инфекции, антибиотики следует отменить. Кроме того, следует усилить питание и клеточную иммунотерапию. При смешанной грибковой и бактериальной инфекции следует сочетать эффективную антибиотикотерапию, обычно с раннего, адекватного и комбинированного приема антибиотиков в соответствии с первичным очагом инфекции, а затем своевременно корректировать антибиотики в соответствии с результатами бактериального посева и теста на лекарственную чувствительность. Местное лечение Строгое соблюдение основных принципов хирургии, усиление асептики операции, адекватное промывание операционного поля и разумное размещение дренажной трубки в брюшной полости является эффективной мерой профилактики послеоперационной инфекции брюшной полости. Поэтому беспрепятственное дренирование послеоперационных абдоминальных дренажей и разумное использование антибактериальных препаратов являются эффективными мерами профилактики послеоперационных абдоминальных инфекций. В случаях, когда абдоминальная инфекция уже возникла, пункция и дренирование абсцесса могут быть выполнены под ультразвуковым наведением, а в некоторых случаях требуется несколько процедур дренирования. Локальные остаточные абсцессы могут быть обнаружены на основании КТ брюшной полости или локальных рентгенограмм, и хирургическое дренирование может быть выполнено как можно раньше. Удаление некротических тканей и инородных тел, устранение мертвых пространств, дренирование абсцессов и т.д. Особое внимание следует уделять потенциальным источникам и путям инфекции, например, в случае инфицирования внутривенного катетера первой мерой является удаление катетера. Если инфекция кишечного происхождения, необходимо устранить шок, восстановить перфузию слизистой оболочки кишечника, обеспечить раннее энтеральное питание для восстановления слизистой оболочки кишечника, назначить пероральные кишечные экологические препараты для поддержания нормальной флоры и т.д.