Остеохондральные поражения (ОХП; Osteochondral lesions) — это повреждения субхондральной кости и хряща суставов, причинами которых являются многочисленные воздействия: травмы, нестабильность связочного аппарата, ишемический некроз, аномалии силовых линий, эндокринные нарушения и другие. Поскольку его естественная история неизвестна, заболевание исторически известно под различными названиями: эксфолиативный остеохондрит, остеохондральный перелом, эксфолиативный перелом и т.д. Пока нет доказательств воспаления, термин эксфолиативный остеохондрит исключен, а названия «остеохондральный перелом» и «эксфолиативный перелом» подразумевают только повреждение вследствие травматических факторов, без указания на другие причины заболевания (например, остеонекроз), поэтому «остеохондральная травма» в настоящее время считается наиболее подходящим названием. ОХЛ наиболее распространены в суставах нижних конечностей — коленных и голеностопных, причем поражения голеностопного сустава составляют 4% всех остеохондральных повреждений1 , обычно возникают в более молодом возрасте (734 пациента, средний возраст 26,9 лет)2 и чаще всего в переднелатеральном и заднемедиальном аспектах крыши таранной кости. Это может оказать серьезное влияние на качество жизни и двигательную функцию. В последние годы доступность современных исследований привела к росту диагностики ОКС, включая КТ, КТ суставов, МРТ и ОФЭКТ-КТ. При таком обилии обследований начали улучшаться и возможности лечения. Методы артроскопии голеностопного сустава позволяют проводить малоинвазивные лечебные операции (дебридмент, сверление, микропереломы и т.д.) одновременно с диагностикой или, в зависимости от степени и масштаба поражения, под прямым зрением после разреза (пересадка мозаичного хряща, трансплантация аутологичных хондроцитов и т.д.). Несмотря на большое количество литературы по OCL (уровень доказательности от II до IV), существует недостаток авторитетных рекомендаций, и хирурги-ортопеды должны принимать во внимание ряд факторов при выборе метода лечения, таких как возраст, размер поражения, локализация и т.д. Традиционная классификация ОХЛ — это классификация остеохондральных повреждений таранной кости по Берндту и Харти3: I класс: небольшая компрессия; II класс: неполностью иссеченная масса перелома; III класс: полностью иссеченный перелом без смещения; IV класс: полностью иссеченный перелом с внутрисуставным смещением. Также могут быть показаны другие исследования, такие как КТ, МРТ, ОФЭКТ-КТ и артроскопия. Этиологию ОКС можно разделить на травматическую и нетравматическую, причем на травматические факторы приходится более 80% случаев.4, 5 Подавляющее большинство острых ОКС локализуются в переднелатеральном аспекте вершины таранной кости, причем наиболее распространенными травматическими факторами являются тяжелые инверсионные вывихи, хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГ) или переломы.6 Однако в целом ОКС чаще встречаются в заднемедиальном аспекте таранной кости, чем в переднелатеральном. Поскольку механизмы, по которым нетравматические факторы, такие как повторные микропереломы, ишемический некроз, генетические дефекты, эндокринные нарушения или системные патологии приводят к хроническим ОКС (продолжительностью > 2 месяцев), неясны, пациенты должны быть клинически отмечены на наличие визуализируемых изменений на задней силовой линии стопы. Многие ОКЛ, при которых травматические факторы неизвестны, называются «идиопатическими» поражениями. Варианты консервативного лечения (ограничение физической нагрузки, нестероидные противовоспалительные анальгетики) ограничиваются поражениями I и II степени, но в литературе сообщается о различных результатах (от 0% до 100%).2 Анализ META обобщил клинические результаты консервативного лечения 201 ОКСЛ, при этом эффективность составила 45%7; при хронических поражениях эффективность варьировалась от 41%2 (гипсовое торможение) до 59%8, 9 (разрешение движения голеностопа); у молодых пациентов эффективность консервативного лечения составила ); консервативное лечение оказывается более эффективным у молодых пациентов: исследование Bruns показало 85% эффективность консервативного лечения у молодых людей по сравнению с 65% у взрослых в целом (уровень доказательности IV10). Большинство поражений ОХЛ ухудшается при консервативном лечении, и Brndt и Harty сообщили, что конечный результат у пациентов, лечившихся неоперативно, был в основном плохим, в то время как у 84% пациентов, лечившихся хирургически, функция улучшилась3 (уровень доказательности IV). Хирургические методы лечения включают инцизионные и артроскопические операции, в том числе удаление свободного тела, дебридмент поражения, сверление и изготовление микропереломов, а также остеохондральную трансплантацию. Для полного обнажения лодыжки иногда требуется внутренняя или наружная остеотомия лодыжки. Артроскопическая хирургия, как минимально инвазивный метод лечения, позволяет избежать недостатков, связанных с остеотомией. Первичная фиксация острых остеохондральных повреждений 73% острых повреждений могут быть удовлетворительно зафиксированы с помощью заглубленных винтов, рассасывающегося материала или других методов фиксации отслоившихся переломов11. Дебридмент, очистка поражения путем удаления некротических тканей и свободных тел из поражения и орошение сустава позволяют справиться с небольшими повреждениями с удовлетворительными краткосрочными клиническими результатами. Единственное вторичное доказательство в литературе гласит12: 33 пациента подверглись артроскопической дебридментации, микрофрактуре и аутологичной остеохондральной трансплантации, соответственно, без разницы в клинических результатах через 12 и 24 месяца. При поражениях I и II степени обратное сверление суставной поверхности из тарзального синуса позволяет просверлить склероз и кистозные изменения в субхондральной кости, вызывая рост клеток костного мозга и реваскуляризацию, что приводит к образованию новой здоровой субхондральной кости и фиброхрящевой ткани на ее поверхности. Данные IV уровня свидетельствуют о том, что эффективность составляет 81%.13, 14 Коно 14 сообщает, что обратное бурение более эффективно, чем цис-бурение на ранних стадиях ОКС (данные IV уровня). Создание микрофрактуры путем сверления позволяет стволовым клеткам костного мозга проникнуть в очаг поражения и постепенно дифференцироваться в хондробласты, хондроциты и фибробласты, в результате чего образуется фиброхрящевой матрикс без гиалуроновой кислоты, лишенный вязкоупругих свойств гиалинового хряща. Ограничения метода микрофрактуры заключаются в том, что поражение должно быть менее 1,5 см в объеме и менее 7 мм в глубину.15 Текущая эффективность метода микрофрактуры колеблется от 77% до 96%.16, 17 (все доказательства IV уровня). Сочетание методов микрофрактуры с дебридментом очага поражения превосходит только дебридмент очага4. Аутологичные остеохондральные трансплантаты При ОХЛ III и IV степени можно взять полнослойные аутологичные остеохондральные трансплантаты из донорской зоны (латерального надмыщелка или межкондилярной ямки бедренной кости). Исследования IV уровня доказательности показали отличные результаты лечения (89%-100%).18, 19 Однако морфологический профиль, биология и механические свойства остеохондральной кости, полученной из донорской области, не совсем соответствуют хрящу таранной кости, а техника, необходимая для восстановления кривизны и непрерывности суставной поверхности таранной кости, очень сложна.20 Gobbi20 (уровень доказательности II) и Draper21 (уровень доказательности III) предполагают, что Нет существенной разницы в клинических результатах между аутологичными остеохондральными трансплантатами и техникой сверления для создания микропереломов. Аллогенные остеохондральные трансплантаты могут быть использованы при больших ОХЛ. Проспективные долгосрочные исследования показали, что свежие аллогенные остеохондральные трансплантаты коленного сустава дают удовлетворительные результаты (85% бедренной кости, 80% большеберцовой кости).21 Меньше сообщений было сделано об аллогенных остеохондральных трансплантатах таранной кости, при этом Гросс сообщил о выживаемости 66% при 11-летнем наблюдении (степень доказательности III).22 Трансплантация аутологичных хондроцитов осуществляется путем получения аутологичных хондроцитов, которые культивируются in vitro в течение 2-5 недель, а затем имплантируются обратно в место дефекта хряща. В настоящее время стандартной процедурой для этой техники является покрытие пересаженных хондроцитов двойным слоем коллагеновой мембраны и фиксация их к области дефекта хряща фибриновым клеем после того, как поражение было очищено и просверлено для создания микрофрактуры. В случаях комбинированных аномалий силовой линии или хронической нестабильности голеностопного сустава необходимо провести хирургическое вмешательство для коррекции этих факторов. Показаниями к применению данной методики являются: размер поражения более 1,5 см и возраст пациента менее 55 лет.23 Противопоказаниями являются остеоартрит или соответствующие дефекты контактной поверхности большеберцово-талярной кости (поражения Kissing tibia-talor). Результаты промежуточного наблюдения обнадеживают: Уиттакер сообщил об отличном показателе в 90%24 , а Кулалис25 даже сообщил об успешном показателе в 100% (оба показателя IV уровня доказательности). Однако этот метод требует более длительного периода восстановления и является очень дорогостоящим по сравнению с другими методами. Заключение: В целом, при ранних поражениях (I и II степени) можно сначала попытаться применить консервативное лечение, а при поражениях III и IV степени или при поражениях I и II степени, когда консервативное лечение не помогло, рекомендуется хирургическое вмешательство. При острых эксфолиативных переломах следует фиксировать. При поражении хряща возможны следующие варианты: аутологичный трансплантат хондроцитов, микрофрактура, аутологичный остеохондральный трансплантат; а при поражении субхондральной кости: аутологичный остеохондральный трансплантат, аутологичный костный трансплантат, обратное сверление. Поскольку литература по OCLs таранной кости обновляется почти каждый месяц, врачам рекомендуется получать непрерывное образование из таких источников, как литература высокого уровня, обзоры и META-анализ и продвинутые форумы.