Фармакологическое обезболивание
(1) Принципы. Согласно руководству Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трехэтапному анальгетическому лечению раковой боли, пять основных принципов фармакологического обезболивания при раковой боли заключаются в следующем.
Пероральный прием. Пероральный прием является наиболее распространенным способом введения препарата. Для пациентов, которым не подходит пероральный прием, можно использовать другие способы введения, такие как подкожные инъекции морфина, контролируемая пациентом анальгезия и более удобные методы, такие как трансдермальные пластыри.
Поэтапное дозирование. Это означает целенаправленное использование анальгетиков различной силы в зависимости от уровня боли пациента.
① Слабая боль: можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
(ii) Умеренная боль: слабые опиоиды можно использовать в сочетании с НПВС.
(iii) Сильная боль: сильные опиоиды могут использоваться в сочетании с НПВС.
Применение опиоидов в сочетании с НПВС может усилить обезболивающий эффект опиоидов и уменьшить количество применяемых опиоидов. Сильные опиоиды также могут быть рассмотрены для лечения слабой и умеренной боли, если может быть достигнута хорошая анальгезия и отсутствуют серьезные побочные эффекты. Если у пациента диагностирована нейропатическая боль, предпочтение следует отдать, например, трициклическим антидепрессантам или антиконвульсантам.
Лекарства с запасом времени. Речь идет о регулярном приеме обезболивающих препаратов через предписанные промежутки времени. Своевременное дозирование помогает поддерживать стабильный и эффективный уровень препарата в крови. В настоящее время в клинической практике все чаще используются препараты с контролируемым высвобождением, причем особое внимание уделяется опиоидам с контролируемым высвобождением в качестве базового препарата для купирования боли, а опиоидам с немедленным высвобождением — для симптоматического лечения во время титрования и при вспышках боли.
Индивидуальное дозирование. Речь идет об индивидуальном дозировании в зависимости от состояния пациента и дозы обезболивающего препарата для лечения рака. Идеальной дозы опиоидов не существует из-за индивидуальных различий, поэтому следует назначать достаточные дозы, чтобы обеспечить обезболивание в соответствии с состоянием пациента. Также следует определить характер невропатической боли и рассмотреть возможность комбинированного лечения.
Обращайте внимание на конкретные детали. Пациентов, принимающих обезболивающие препараты, следует тщательно наблюдать за степенью обезболивания и реакцией организма, обращать внимание на взаимодействие комбинаций препаратов и своевременно принимать необходимые меры для минимизации побочных реакций на препараты с целью улучшения качества жизни пациента.
(2) Методы выбора и применения лекарств. В зависимости от степени и характера боли, получаемого лечения и сопутствующих заболеваний онкологических больных следует разумно подбирать обезболивающие препараты и вспомогательные препараты, а также индивидуально подбирать дозировку и частоту приема препарата для предотвращения и контроля побочных реакций с целью получения наилучшего обезболивающего эффекта и снижения частоты возникновения побочных реакций.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Различные НПВС имеют схожие механизмы действия и оказывают анальгезирующее и противовоспалительное действие. Они часто используются для облегчения слабой боли или в сочетании с опиоидами для облегчения умеренной или сильной боли. К НПВС, обычно используемым для лечения боли при раке, относятся: ибупрофен, диклофенак, ацетаминофен, индометацин, целекоксиб и др.
К общим побочным эффектам НПВС относятся: пептические язвы, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции тромбоцитов, почечная и печеночная недостаточность. Возникновение побочных реакций связано с дозой и продолжительностью применения. Ограниченные суточные дозы НПВС составляют: ибупрофен 2400 мг/сут, ацетаминофен 2000 мг/сут и целекоксиб 400 мг/сут.
В случае с НПВС, когда доза используется выше определенного уровня, увеличение дозы препарата не усиливает его обезболивающий эффект, но токсическое действие препарата значительно возрастает. Поэтому, если требуется длительное применение НПВС или если суточная доза достигла ограничительной, следует рассмотреть возможность замены их на опиоидный анальгетик; в случае комбинации следует увеличить только дозу опиоидного анальгетика.
Опиоиды. Это препарат выбора для лечения умеренной и сильной боли. В настоящее время в клинической практике для лечения раковой боли обычно используются опиоиды короткого действия — таблетки морфина немедленного высвобождения, а опиоиды длительного действия — таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, таблетки оксикодона с пролонгированным высвобождением, трансдермальные пластыри с фентанилом и т.д. Для лечения хронической онкологической боли рекомендуется использовать опиоидные агонисты. При длительном применении опиоидных анальгетиков предпочтителен пероральный способ введения, в то время как трансдермальный способ всасывания может быть использован при наличии четких показаний.
①Титрование начальной дозы. Эффективность и безопасность опиоидных анальгетиков сильно различается у разных людей и требует постепенной корректировки дозы для получения оптимальной дозы, что называется титрацией дозы. Для пациентов, впервые использующих опиоиды для обезболивания, титрование проводится по следующим принципам: лечение таблетками морфина немедленного высвобождения; начальная фиксированная доза 5-15 мг в течение Q4ч составляется в соответствии со степенью боли; если боль не снимается или снимается неудовлетворительно после приема препарата, через 1 час следует дать титрованную дозу в соответствии со степенью боли (см. таблицу 1), внимательно наблюдая за степенью боли и побочными эффектами.
В конце первого дня лечения рассчитайте дозу препарата на следующий день: общая фиксированная доза на следующий день = общая фиксированная доза за предыдущие 24 часа + общая титрованная доза за предыдущий день. На второй день лечения рассчитанная общая фиксированная доза следующего дня делится на 6 пероральных приемов, а титруемая доза следующего дня составляет 10%-20% от общей фиксированной дозы за предыдущие 24 часа. Корректируйте дозу день за днем в соответствии с показаниями, пока балл боли не стабилизируется на уровне 0-3. В случае возникновения неконтролируемых побочных эффектов и интенсивности боли 4, следует рассмотреть возможность корректировки титрационной дозы в сторону уменьшения на 25% и провести повторную оценку состояния.
Для пациентов с умеренной или сильной болью при раке, которые не использовали опиоиды, рекомендуемый вариант начальной дозировки — короткодействующий препарат с индивидуальной титрацией дозы. Когда доза скорректирована до уровня, который желателен для облегчения боли и безопасности, может быть рассмотрен переход на эквивалентную дозу опиоидного анальгетика длительного действия.
Для пациентов, которые уже используют опиоиды для снятия боли, титруйте препарат в соответствии с интенсивностью боли пациента, как указано в таблице 1.
Для пациентов с относительно стабильным болевым синдромом рассмотрите возможность использования опиоидного препарата с контролируемым высвобождением в качестве фоновой дозы, на которую можно опереть опиоид короткого действия для лечения взрывной боли.
② Поддерживающие препараты. В Китае обычно используются опиоиды длительного действия: таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, таблетки оксикодона с пролонгированным высвобождением, трансдермальные пластыри с фентанилом и т.д. Во время применения опиоидов длительного действия следует держать в резерве опиоидные обезболивающие короткого действия. Опиоиды короткого действия следует назначать немедленно для облегчения состояния и титрования дозы при изменении состояния пациента, при недостаточности дозы анальгетиков длительного действия или при возникновении вспышки боли. Спасительная доза составляет 10-20% от общей дозы, введенной за предыдущие 24 часа. Если количество спасательных доз опиоидов короткого действия превышает 3 в день, следует рассмотреть вопрос о переводе спасательной дозы в первые 24 часа на дозирование опиоидов длительного действия.
Пересчет доз между опиоидами можно произвести, обратившись к таблице коэффициентов пересчета (см. табл. 2). При переходе на другой опиоид по-прежнему требуется тщательное наблюдение за состоянием и индивидуальное титрование дозы.
Если необходимо снизить или прекратить прием опиоидов, дозу следует постепенно снижать на 30%, затем на 25% через два дня, пока суточная доза не будет эквивалентна 30 мг перорального морфина, а затем прекратить прием через два дня.
③Предотвращение и контроль побочных эффектов. К основным побочным эффектам опиоидов относятся: запор, тошнота, рвота, сонливость, зуд, головокружение, задержка мочи, делирий, когнитивные нарушения, угнетение дыхания и др. За исключением запоров, большинство побочных реакций на опиоиды носят временный или терпимый характер. Профилактика и лечение побочных реакций на опиоидные анальгетики должны быть важной частью планирования лечения боли. Большинство побочных реакций, таких как тошнота, рвота, сонливость и головокружение, возникают в первые несколько дней приема препарата у пациентов, которые ранее не использовали опиоиды.
В первые несколько дней применения опиоидов рассмотрите возможность одновременного приема противорвотного средства, например, метоклопрамида (гастрофлукана), для предотвращения тошноты и рвоты, или прекратите прием противорвотного средства, если тошнота отсутствует. Запор обычно сохраняется на протяжении всего курса лечения опиоидными анальгетиками, и большинству пациентов требуется слабительное для профилактики запора. Такие побочные реакции, как чрезмерная седация и психические отклонения, могут потребовать снижения дозы опиоидов. Во время приема препарата следует обращать внимание на влияние почечной недостаточности, гиперкальциемии, метаболических нарушений и совместного приема психотропных препаратов.
Вспомогательные препараты. Вспомогательные анальгетики включают противосудорожные препараты, антидепрессанты, кортикостероиды, антагонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов (NMDA) и местные анестетики. Вспомогательные препараты могут усиливать обезболивающий эффект опиоидов или вызывать прямую анальгезию. Вспомогательные анальгетики обычно используются в качестве дополнения к лечению невропатической боли, боли в костях и висцеральной боли. Выбор адъювантного препарата и корректировка дозы должны быть индивидуальными. Основными вспомогательными препаратами, обычно используемыми при невропатической боли, являются.
①Антиконвульсанты: при рвущей боли, боли, похожей на разряд, и жгучей боли из-за повреждения нервов, например, карбамазепин, габапентин, прегабалин. Габапентин 100-300 мг перорально 1 раз в день, постепенно увеличивая до 300-600 мг 3 раза в день, максимальная доза 3600 мг/сут; Прегабалин 75-150 мг 2-3 раза в день, максимальная доза 600 мг/сут.
②Трициклические антидепрессанты: при онемениеподобной боли и жгучей боли вследствие повреждения центрального или периферического нерва. Этот класс препаратов также может улучшать настроение и сон, например, амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин и др. Амитриптилин 12,5-25 мг перорально один раз на ночь, постепенно увеличивая до оптимальной терапевтической дозы.
Во время фармакологического лечения боли изменения в баллах боли и побочные эффекты препаратов должны регистрироваться в медицинской карте, чтобы обеспечить безопасное, эффективное и продолжительное облегчение боли у пациентов с раком.
3. нефармакологическое лечение. К нефармакологическим методам лечения, используемым для лечения раковой боли, в основном относятся: интервенционная терапия, акупунктура, физиотерапия, например, транскутанная электростимуляция, когнитивно-поведенческий тренинг, психосоциальная поддерживающая терапия и др. Соответствующее применение нефармакологических методов лечения может быть полезным дополнением к фармакологическому обезболиванию и может повысить эффективность обезболивания при использовании в сочетании с фармакологическим обезболиванием.
Интервенционное лечение относится к таким вмешательствам, как блокада нервов, высвобождение нервов, чрескожная вертебропластика, операция по разрушению нервов, терапия стимуляции нервов и радиочастотная абляция. Эпидуральный, интратекальный и плексусный пути введения блокад могут быть использованы для эффективного контроля раковой боли посредством блокады одного нерва, уменьшения желудочно-кишечной реакции на опиоиды и снижения дозы используемых опиоидов. Перед вмешательством необходимо провести комплексную оценку ожидаемого времени выживания пациента и его физического статуса, наличия показаний к противоопухолевой терапии, а также потенциальных преимуществ и рисков интервенционной терапии.