I. Эпидемиология узлов щитовидной железы Узел щитовидной железы — это изолированное образование в щитовидной железе, которое можно пальпировать и/или отличить от окружающей ткани щитовидной железы с помощью ультразвука.
Узлы щитовидной железы являются наиболее распространенным типом заболеваний щитовидной железы. Распространенность заболевания варьируется в зависимости от метода скрининга и обследуемой популяции. Физический осмотр и ультразвуковое исследование в настоящее время являются распространенными методами скрининга, но на частоту обнаружения узлов влияет уровень и опыт специалиста. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность пальпации в йодзависимых районах составляет 5% у женщин и 1% у мужчин. Самая высокая распространенность узлов щитовидной железы была зарегистрирована в США в исследовании с использованием ультразвука высокого разрешения, в ходе которого узлы щитовидной железы были обнаружены у 19-67% случайно отобранного населения, причем чаще всего у женщин и пожилых людей. Имеется большой разброс в отчетах относительно того, встречаются ли узелки чаще одиночные, чем множественные, или множественные, чем одиночные. Доля рака щитовидной железы в узлах щитовидной железы варьирует, в большинстве случаев она составляет около 5%, однако в последние годы отмечается тенденция к ее увеличению.
Этиология узлов щитовидной железы делится на две категории: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным узлам щитовидной железы относятся: гиперпластический зоб (диффузный и узловой), токсический узловой зоб, аденома щитовидной железы, киста щитовидной железы, очаговый тиреоидит и др. Злокачественные узлы щитовидной железы включают дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы), недифференцированный рак щитовидной железы и медуллярную карциному. Метастатический рак щитовидной железы встречается крайне редко.
Узлы щитовидной железы — это изолированные образования в щитовидной железе, которые могут быть одиночными или множественными. Некоторые из этих узлов видны при визуальном осмотре и ощущаются при пальпации, а также могут быть обнаружены на УЗИ как отличные от окружающей ткани; другие непальпируемые узлы щитовидной железы обнаруживаются на УЗИ или других визуализирующих исследованиях, которые могут показать анатомические структуры. Однако узлы щитовидной железы, не подтвержденные ультразвуком, не диагностируются как узлы щитовидной железы, даже если они могут быть прощупаны.
Непальпируемый узелок имеет такую же вероятность быть злокачественным, как и пальпируемый узелок такого же размера.
Оценка и лечение узлов щитовидной железы 1. Категории узлов щитовидной железы, которые необходимо оценивать, включают доброкачественные поражения, составляющие около 95% узлов щитовидной железы, и злокачественные поражения, составляющие только около 5% (91% из которых — дифференцированный рак щитовидной железы, медуллярная карцинома щитовидной железы — 5% и недифференцированный рак щитовидной железы — только 3%). В настоящее время консенсус заключается в оценке и лечении узлов щитовидной железы диаметром >1 см и узлов диаметром <1 см, но с подозрительными признаками рака на УЗИ, историей облучения головы и шеи и положительным семейным анамнезом рака щитовидной железы. Те, у кого простые узлы щитовидной железы <1 см, нуждаются только в последующем ультразвуковом обследовании. 2. Клиническая оценка узлов щитовидной железы Анамнез и физикальное обследование являются самыми основными этапами в оценке природы узлов щитовидной железы. Для правильной оценки требуется подробный и полный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование щитовидной железы и прилегающих лимфатических узлов. По данным литературы, более 60% случаев рака щитовидной железы могут быть диагностированы при физическом осмотре опытным врачом. Факторы, которые указывают на высокую вероятность наличия злокачественных узлов щитовидной железы в анамнезе и при физическом обследовании, следующие. (i) наличие пальпируемого узла щитовидной железы в возрасте <20 лет или >70 лет.
(ii) облучение головы и шеи или всего тела (радиотерапия при онкологии или с целью получения трансплантата костного мозга).
(iii) родственник первой степени родства с раком щитовидной железы.
④ быстрый рост узелков.
⑤ охриплость голоса.
(vi) Паралич голосовых связок.
(vii) Увеличенные и неподвижные лимфатические узлы на шее ипсилатерально узлу. Нуждается в дальнейшем обследовании и ведении.
3. Лабораторная оценка узлов щитовидной железы 3.1 Измерение тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови Оценка узлов диаметром >1-1,5 см: измерение TSH в сыворотке крови, низкий TSH, предполагающий, что узел может секретировать гормоны щитовидной железы, дальнейшее радионуклидное сканирование щитовидной железы, функционирующие узлы очень маловероятно являются злокачественными и дальнейшая тонкоигольная аспирационная цитология (FNA) щитовидной железы не требуется. Повышенный TSH указывает на гипотиреоз и требует дальнейшего измерения аутоантител щитовидной железы или FNA.
3.2 Сывороточный тиреоглобулин (ТГ) оценивается в большинстве случаев заболеваний щитовидной железы и не является специфичным или чувствительным для диагностики рака щитовидной железы.
3.3 Сывороточный кальцитонин определяется для раннего выявления гиперплазии паращитовидных клеток и медуллярной карциномы щитовидной железы. Кальцитонин крови >100 пг/мл без стимуляции предполагает возможность медуллярной карциномы щитовидной железы.
4. Оценка узлов щитовидной железы с помощью вспомогательных тестов
4.1 Оценка сканирования ядер щитовидной железы Ранее визуализация ядер щитовидной железы была наиболее часто используемым методом для оценки характера узлов щитовидной железы. Радионуклиды (131I, 125I, 99mTc) используются для динамической или статической визуализации щитовидной железы, чтобы отразить расположение, размер, морфологию и функцию щитовидной железы и ее узлов. Узлы щитовидной железы классифицируются как «горячие узлы», «теплые узлы» и «холодные узлы» в зависимости от количества нуклида, поглощенного узлом. Поскольку большинство доброкачественных узлов, как и рак щитовидной железы, поглощают меньше нуклидов, они становятся так называемыми «холодными узлами» и поэтому имеют малую диагностическую ценность. Поэтому нуклидная визуализация щитовидной железы является диагностической только для около 10% горячих узлов (автономные высокофункционирующие аденомы щитовидной железы), в то время как диагноз остальных 90% узлов остается неопределенным.
4.2 Ультразвуковое исследование щитовидной железы необходимо для подтверждения диагноза узлов щитовидной железы, как для определения размера и количества узлов, так и для того, чтобы показать, являются ли они кистозными или раковыми. Его точность зависит от мастерства и опыта эксперта. Признаки рака включают микрокальцификаты в узле, гипоэхогенные твердые узелки и обильное кровоснабжение внутри узла. Принято считать, что анэхогенные очаги и однородные гиперэхогенные очаги имеют низкий риск развития рака. Однако исследования показали, что на основании результатов УЗИ пока невозможно хорошо различать доброкачественные и злокачественные поражения.
4.3 ФНК является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узловых образований щитовидной железы с 90% совпадением с хирургической патологией, 5% ложноотрицательных и 5% ложноположительных результатов. Результаты биопсии FNA делятся на четыре категории.
(i) злокачественные узелки.
② подозрение на злокачественные узелки.
(iii) доброкачественные узелки.
(iv) Неудовлетворительный отбор образцов. В последнем случае требуется повторная пункция под ультразвуковым наведением.
5. риск злокачественного перерождения оценивается при множественных узлах щитовидной железы так же, как и при изолированных узлах. При наличии более 2 узлов >1-1,5 см в диаметре, FNA проводится на узлах с подозрительными признаками рака на УЗИ; при наличии более 2 узлов >1-1,5 см в диаметре без подозрительных признаков рака на УЗИ, FNA проводится на самом большом узле. ФНК следует проводить для «холодных» или «теплых» узелков, особенно если на УЗИ есть подозрительные признаки рака.
В целом, следующие ситуации указывают на необходимость хирургического вмешательства.
① ФНК злокачественных узлов.
(ii) неудовлетворительная повторная ФНК солидных узлов.
(iii) FNAC предполагаемых злокачественных узлов.
④ некоторые узелки, особенно с кистозными изменениями, когда образцы для ФНАК всегда берутся неудовлетворительно.
⑤ Узелки >2 см в диаметре и твердые.
В настоящее время консенсус в лечении рака щитовидной железы заключается в проведении тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии с последующим удалением остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом и супрессивной терапией тиреоидными гормонами.
V. Наблюдение и ведение доброкачественных узлов щитовидной железы
1. последующее ультразвуковое исследование для оценки изменений размеров узла, увеличения узла, повторная ФНК, особенно ФНК под контролем УЗИ, и принятие решения о лечении на основании результатов.
2. влияние терапевтического тироксина на доброкачественные узлы щитовидной железы: доброкачественные узлы могут уменьшаться при приеме левотироксина (L-T4) и подавлении TSH в районах с низким потреблением йода; эти эффекты не наблюдаются в районах с адекватным снабжением йодом. По общему мнению, не следует рекомендовать рутинное применение супрессивной терапии тироксином при доброкачественных узлах щитовидной железы.
Лечение узлов щитовидной железы у детей встречается реже, чем у взрослых, при этом частота злокачественных образований равна или выше, чем у взрослых, а оценка и лечение такие же, как у взрослых (клиническая оценка, лабораторная оценка, оценка вспомогательных тестов и т.д.).
Лечение узлов щитовидной железы при беременности такое же, как и у небеременных женщин, за исключением того, что нуклеографию щитовидной железы проводить нельзя. Если узлы щитовидной железы нормальные или гипотиреоз с узлами щитовидной железы, следует провести FNA; если уровень TSH все еще подавлен на ранних сроках беременности, следует провести УЗИ и FNA после родов; если злокачественные узлы обнаружены на ранних сроках беременности, УЗИ мониторинг и узлы растут, может быть вариантом операция в середине беременности; если узлы стабильны в размере к середине беременности или если злокачественные узлы обнаружены на поздних сроках беременности, может быть вариантом операция после родов.
Заключение: Распространенность узлов щитовидной железы высока, но доля злокачественных узлов низкая, а степень злокачественности низкая; большинство узлов щитовидной железы хорошо регрессируют спонтанно; существуют надежные и простые методы выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы; вмешательства при узлах щитовидной железы ограничены по подходу и эффективности; среди современных экспертов существует консенсус, что узлы щитовидной железы не требуют активного вмешательства. Для большинства пациентов тщательное клиническое наблюдение, вероятно, является наиболее подходящим методом лечения.