Хроническая сердечная недостаточность (сердечная недостаточность), как прогрессирующий клинический синдром, стала важнейшим сердечно-сосудистым заболеванием 21 века и последним полем битвы в лечении болезней сердца. За более чем полвека исследования привели к фундаментальным изменениям в понимании возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности и признанию того, что целью лечения сердечной недостаточности является не только улучшение симптомов и качества жизни, но, что более важно, восстановление биологических свойств разрушающегося миокарда и прерывание порочного цикла нейроэндокринной и цитокиновой активации и ремоделирования миокарда, что открывает новую эру в биологическом лечении сердечной недостаточности. С начала нового века, с ростом доказательной медицины, появляются и обновляются рекомендации и руководства Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA), Европейского общества кардиологов (ESC) и Китая по лечению сердечной недостаточности, и сердечная недостаточность вступила в эру стандартизированного и индивидуализированного доказательного лечения. Сейчас мы рассмотрим новые достижения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности за последние годы.
1 Новые достижения в области диагностики
1.1 Инструментальные исследования
1.1.1 Эхокардиография: В рекомендациях ACC/AHA 2009 года говорится, что эхокардиография является наиболее полезным диагностическим инструментом при сердечной недостаточности, дающим количественные ответы на три ключевых вопроса: (1) Снижена ли фракция выброса левого желудочка (LVEF)? (2) Имеется ли аномальная структура левого желудочка? (3) Существуют ли другие структурные аномалии сердца, которые могут объяснить клиническую картину пациента? Руководство рекомендует, чтобы любой пациент с подозрением или диагнозом сердечной недостаточности должен пройти, по крайней мере, одно полное эхокардиографическое обследование. Кроме того, результаты первой эхокардиограммы могут быть использованы в качестве исходного эталона для последующей оценки изменения состояния пациента, процесса ремоделирования желудочков и эффективности клинического ведения.
1.1.2 ЭКГ: Сердечная недостаточность часто осложняется нарушениями проводимости, которые приводят к атриовентрикулярной, межжелудочковой и/или внутрижелудочковой асинхронии движения, что серьезно влияет на систолическую функцию левого желудочка. ЭКГ может быть использована для диагностики сердечной асинхронии: атриовентрикулярная асинхрония проявляется в виде удлиненного интервала P-R, который уменьшает наполнение левого желудочка; право- и левожелудочковая асинхрония проявляется в виде блокады ветви левого пучка, которая заставляет правый желудочек сокращаться раньше левого; внутрижелудочковая блокада проявляется на ЭКГ в виде удлиненного интервала QRS (>120 мс).
1.2 Лабораторные исследования
1.2.1 Мозговой натрийуретический пептид B-типа: Мозговой натрийуретический пептид B-типа (BNP) и его N-концевой предшественник (NT-proBNP) являются маркерами стресса миокарда, и их роль в диагностике хронической сердечной недостаточности признана в руководящих принципах. Плазменный BNP может использоваться для дифференциации между кардиогенной и легочной одышкой. У большинства пациентов с одышкой, вызванной сердечной недостаточностью, BNP превышает 400 нг/л, и диагноз сердечной недостаточности не подтверждается BNP <100 нг/л. NT-proBNP имеет более длительный и стабильный период полураспада, чем BNP, и отражает вновь синтезированный BNP за короткий период времени. NT-proBNP <300 нг/л позволяет исключить NT-pmBNP 1200 нг/л имеет чувствительность и специфичность 85% и 88% соответственно для диагностики сердечной недостаточности. Кроме того, такие исследования, как STARS-BNP, показали, что уровень BNP превосходит показатели при выписке и мониторинге исходов при оценке прогноза пациентов с сердечной недостаточностью. Следует отметить, что точка отсечения для "аномального повышения" BNP и NT-proBNP может значительно отличаться в разных популяциях. 1.2.2 Резистин: секретируемый белок, богатый цистеином, который является адипоцитокином наряду с липокалином. 2739 участников Фрамингемского исследования (Framingham Offspring Study) измеряли концентрацию резистина и липокалина в плазме крови по данным Frankel et al. В общей сложности у 58 участников развилась новая сердечная недостаточность. После поправки на возраст, пол, артериальное давление, диабет, курение, ишемическую болезнь сердца, вальвулярную болезнь сердца и гипертрофию левого желудочка, коэффициенты опасности для вновь возникшей сердечной недостаточности составили 2,89 и 4,01 для средней и верхней трети концентраций гормона резистентности, соответственно, с использованием самой низкой 1/3 концентрации гормона резистентности в качестве эталона. Риск развития новой сердечной недостаточности увеличивался на 26% на каждое стандартное отклонение увеличения концентрации резистина (7,45 пг/мл). Концентрация липокалина не была связана с развитием сердечной недостаточности. Это исследование предполагает, что уровень резистина в плазме крови может предсказывать риск развития новой сердечной недостаточности. 1.2.3 и пептид (копепдин): было показано, что уровень прессина коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности. Однако копептин очень нестабилен, быстро очищается и его очень трудно обнаружить. Neuhold et al. провели долгосрочное исследование 786 пациентов с различной степенью хронической сердечной недостаточности, чтобы оценить прогностическую ценность копепдина у пациентов с сердечной недостаточностью и сравнить его с общепринятыми маркерами сердечной недостаточности, BNP и NT-pmBNP. Результаты исследования показали, что у пациентов с классами сердечной функции II и III, пептидин был самым мощным единственным предиктором смерти. У пациентов с IV классом сердечной функции уровень натрия в крови был лучшим предиктором смерти, и пептидин независимо усиливал эту предсказательную способность, в то время как BNP не обладал этой способностью. 2 Новые разработки в области лечения 2.1 Медикаментозная терапия 2.1.1 Снижение статуса дигоксина: Дигоксин применяется в клинической практике уже более 200 лет и используется в качестве основного препарата при лечении хронической сердечной недостаточности. Однако результаты исследования DIG подтвердили, что дигоксин не снижал и не повышал смертность по сравнению с плацебо, но превосходил плацебо в снижении госпитализации при сердечной недостаточности. Исходя из этого, новые рекомендации понижают рекомендацию по применению дигоксина с прежнего класса I до класса IIa только для пациентов с постоянной симптоматической сердечной недостаточностью, которые уже получают лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРБ)], бета-блокаторами и диуретиками. Раннее и рутинное применение не рекомендуется и не рекомендуется для пациентов с I классом NYHA. 2.1.2 АРБ являются хорошей альтернативой АПФ: АРБ были официально одобрены для лечения сердечной недостаточности только в 21 веке, поэтому существует меньше доказательных медицинских данных по сравнению с АПФ. В последние годы, с накоплением результатов исследований ELITEII, OPTIMAAL и VALIANT, и особенно результатов последних испытаний, таких как CHARM, статус класса АРБ в лечении сердечной недостаточности улучшился, и, в частности, доказательства снижения смертности и инвалидности при использовании кандесартана и валсартана стали более четкими. Недавно опубликованное исследование HEAAL показало, что 150 мг лозартана в день (группа высоких доз) были более эффективны, чем 50 мг в день (группа низких доз) при лечении сердечной недостаточности. Важно отметить, что поскольку нет клинических исследований, подтверждающих превосходство ARB над ACEI в лечении сердечной недостаточности или, в лучшем случае, сравнимую эффективность с ACEI, текущие рекомендации продолжают рекомендовать ARB в качестве альтернативы ACEI, когда ACEI не переносится из-за кашля или ангионевротического отека, или для пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью, несмотря на использование ACEI и бета-блокаторов. 2.1.3 Рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид: рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид (rh-BNP) обладает пронатриевым, диуретическим и труборасширяющим действием, может значительно улучшить гемодинамику и является единственным новым препаратом, одобренным для лечения сердечной недостаточности за последние 2О лет в стране и за рубежом. Исследование FUSION-I первоначально показало, что незиритид улучшил симптомы и гемодинамический статус у пациентов с хронической декомпенсированной сердечной недостаточностью, но последующее исследование FUSION-II с использованием последовательной терапии незиритидом при хронической декомпенсированной сердечной недостаточности дало нейтральные результаты, предполагая, что последовательная терапия с rh-BNP может не подходить для пациентов с хронической сердечной недостаточностью. пациентов с сердечной недостаточностью. Нейронтин - это рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид, разработанный в Китае самостоятельно, и является национальным новым препаратом класса I. Согласно результатам завершенного клинического исследования IV фазы, Нейронтин применялся для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью и острыми приступами хронической сердечной недостаточности, улучшал одышку и диурез; он также может улучшить фракцию выброса левого желудочка (LVEF) и снизить NT-proBNP. 2.1.4 Статины: Недавние исследования показали, что статины, помимо липидрегулирующего действия, оказывают также плейотропное действие, такое как противовоспалительное, антиоксидантное, защита эндотелиальной функции сосудов и модуляция нейрогуморальных факторов, что может уменьшить или задержать возникновение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности. В недавнем мета-анализе участвовали 13 клинических исследований, направленных на оценку влияния статинов на смертность у пациентов с сердечной недостаточностью. Результаты анализа показали снижение смертности на 26% у пациентов с сердечной недостаточностью, получавших лечение статинами. Дальнейшие стратифицированные анализы также показали, что статины значительно улучшают состояние пациентов с сердечной недостаточностью как ишемической, так и неишемической этиологии. Хотя как исследования in vitro, так и ретроспективный анализ позволяют предположить, что добавление статина к базисной терапии обеспечивает дополнительную пользу пациентам с хронической сердечной недостаточностью, результаты проспективных клинических исследований не подтверждают эту точку зрения. Исследование CORONA было первым крупным клиническим испытанием, в котором оценивалось применение статинов у пациентов с сердечной недостаточностью. Результаты показали, что, хотя сульвастатин значительно снижал уровень холестерина ЛПНП и С-реактивного белка у пациентов. Однако не было статистически значимой разницы в частоте событий в первичной конечной точке между группами сульвастатина и плацебо, а также в частоте вторичных конечных точек (смертность от всех причин и коронарные события). Аналогичным образом, результаты исследования GISSI-HF оказались неутешительными. В ходе исследования было оптимизировано лечение 4574 пациентов с сердечной недостаточностью всех причин по классификации NYHA от II до IV, к которому был добавлен сульвастатин 10 мг/сут или плацебо. Результаты после 3,9 лет наблюдения не показали существенной разницы в первичной конечной точке между теми, кто получал сульвастатин или плацебо, также не было разницы в смертности от всех причин между двумя группами, несмотря на значительное снижение уровня холестерина ЛПНП по сравнению с исходным уровнем. Это говорит о том, что в исследовании статинов при лечении хронической сердечной недостаточности остается еще много актуальных вопросов, которые необходимо прояснить в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях. 2.1.5 Другие препараты: К другим новым препаратам относятся антагонист рецепторов вазопрессина толваптан, ингибитор ренина алискирен, антагонист аденозиновых рецепторов KW3902, эритропоэтин (ЭПО), рекомбинантный человеческий нейронтин и новый положительный инотропный препарат истароксим. Однако масштабные клинические испытания не нашли подтверждения, и дальнейшие исследования все еще необходимы. 2.2 Нелекарственные методы лечения 2.2.1 Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): В недавно опубликованном исследовании MADITCRT изучалось профилактическое применение СРТ при сердечной недостаточности. Исследование включало 1820 пациентов с ишемической или неишемической кардиомиопатией с классом функции сердца I-II, рандомизированных для получения ЭЛТ + закапываемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или только ИКД, с первичной конечной точкой - смерть или несмертельная сердечная недостаточность. В течение среднего периода наблюдения 2,4 года в группе CRT+ICD частота возникновения первичной конечной точки была значительно ниже, чем в группе с одним ICD. Кроме того, в группе CRT+ICD наблюдалось значительное уменьшение объема левого желудочка и значительное увеличение LVEF, что говорит о том, что CRT улучшает ремоделирование левого желудочка. Кроме того, примерно у 40% пациентов с сердечной недостаточностью клинически сочетается с фибрилляцией предсердий. Недавние исследования показали, что пациенты с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической фибрилляцией предсердий все еще получают пользу от ЭЛТ, особенно при использовании двухкамерного кардиостимулятора по сравнению с однокамерным кардиостимулятором правого желудочка. Поэтому последние рекомендации ACC/AHA относят его к классу IIa. 2.2.2 Частичная левая вентрикулотомия: Частичная левая вентрикулотомия, также известная как декомпенсация желудочков, была первоначально предложена Батистой и др. для лечения дилатационной кардиомиопатии в конечной стадии. Последующие исследования признали эту процедуру неудовлетворительной, и последние рекомендации ACC/AHA предлагают не использовать ее для лечения пациентов с неишемической кардиомиопатией, а только для лечения ишемической сердечной недостаточности, вызванной ишемической болезнью сердца. 2.2.3 Трансплантация клеток: С тех пор как Soonpaa и др. впервые провели трансплантацию кардиомиоцитов, было проведено большое количество исследований для изучения подходящих типов клеток для трансплантации, способа трансплантации, а также безопасности и эффективности трансплантации. Недавние исследования BOOST II, TOPCARE-CHF и SEISMIC показали предварительные хорошие результаты использования стволовых клеток в лечении сердечной недостаточности, но все еще остается много споров о количестве, сроках, маршруте и месте трансплантации стволовых клеток, а показания, безопасность и долгосрочная эффективность этих исследований все еще неубедительны. 3 Диастолическая сердечная недостаточность 3.1 Новые диагностические достижения: систолическая сердечная недостаточность должна сопровождаться систолической недостаточностью (LVEF ≤ 40%), а диастолическая сердечная недостаточность не всегда обусловлена диастолической недостаточностью, но может быть обусловлена и систолической недостаточностью. То есть, диастолическую сердечную недостаточность нельзя приравнивать к диастолической недостаточности, если нет прямых доказательств диастолической недостаточности. Поэтому руководство ESC 2008 года рекомендует использовать термин "сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HF-PEF)" вместо диастолической сердечной недостаточности, а руководство ACC/AHA 2009 года использует термин "сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса (HF-NEF)" вместо диастолической сердечной недостаточности. В Китайских рекомендациях по сердечной недостаточности 2007 года по-прежнему используется термин диастолическая сердечная недостаточность. Эхокардиография играет важную роль в диагностике диастолической сердечной недостаточности. Секция ультразвука Европейского общества кардиологов предлагает следующие три диагностических критерия: (1) признаки и/или симптомы хронической сердечной недостаточности; (2) нормальная или умеренно нарушенная систолическая функция левого желудочка (LVEFI >45%-50%); и (3) признаки диастолической недостаточности (плохое расслабление левого желудочка или ограниченная диастола). Ключом к диагностике диастолической недостаточности является необходимость подтверждения замедления диастолической скорости желудочков. Вначале скорость митрального потока измерялась в основном с помощью импульсного допплера. Сейчас считается, что использование тканевого допплера для измерения ранней диастолической скорости митрального кольца (E’) и поздней диастолической скорости (A’) может более точно отражать диастолическую недостаточность.
3.2 Новые достижения в лечении
Хотя в доказательной медицине имеется достаточно доказательств того, что блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ACEI/ARB улучшает прогноз систолической сердечной недостаточности, однако ряд исследований последних лет показал, что пациентам с диастолической сердечной недостаточностью он не помогает. Более раннее исследование CHARM показало, что кандезартан снижает смертность у пациентов с сердечной недостаточностью, однако анализ подгруппы пациентов с диастолической сердечной недостаточностью в этом исследовании не продемонстрировал преимущества. Исследование PEPCHF периндоприла в лечении старческой диастолической сердечной недостаточности также дало нейтральные результаты по сравнению с плацебо. Совсем недавно многообещающее исследование I-PRESERVE лишь подтвердило, что эффективность ирбесартана при диастолической сердечной недостаточности не отличается от плацебо. Поэтому в настоящее время лечение диастолической сердечной недостаточности направлено на устранение или уменьшение диастолической дисфункции, такой как гипертрофия желудочков, фиброз или ишемия. Вторая — уменьшение легочного и системного венозного застоя, который является основным проявлением диастолической недостаточности