Эндоваскулярное восстановление аневризмы (ЭВАР) — это метод, при котором для доступа к просвету аорты с помощью интервенционной техники используется стентированный искусственный сосудистый трансплантат, обычно через небольшой разрез в подвздошной артерии. Он доставляется в просвет аорты в заранее определенном месте для высвобождения, закрытия закупоренного разрыва в просвете аорты, открытия истинного просвета аорты и ветвящихся артерий и закрытия закупоренного кровотока. По сравнению с открытыми хирургическими методами он имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, низкая периоперационная смертность и быстрое восстановление. В основном он используется для лечения тромба типа В по Стэнфорду, с удовлетворительными результатами, и в настоящее время признан методом выбора при лечении тромба типа В. В противоположность этому, EVAR лечение коарктации Стэнфорда типа А проводилось в нескольких отделениях, но пока нет специального устройства, а эффективность находится в процессе наблюдения. 2. Предоперационная оценка Предоперационная оценка аорты для эндолюминального восстановления коарктации аорты начинается с предоперационной оценки аорты, обычно с КТА аорты, чтобы получить полную картину коарктации, обращая внимание на калибр аорты, расположение, размер и количество коарктационных фистул, а также определить тип стент-графта на основе измерений аорты. Следует также внимательно следить за состоянием и ходом истинного и ложного просвета аорты, за тем, откуда кровоснабжаются важные ветви артерий — из истинного или ложного просвета, а также за тем, как изменится кровоснабжение после закрытия фистулы. Состояние сосудов доступа, есть ли стенозы, окклюзии, извитости, тромбозы, разрывы и т.д., которые могут повлиять на введение стента. Благоприятный доступ к операции должен быть уточнен до операции, чтобы предотвратить интраоперационные трудности. 3. Выбор анестезии Обычно используется общая анестезия, которая облегчает контроль кровяного давления во время операции и позволяет получить более четкие фотографические изображения, а также более спокойный и безопасный процесс освобождения стента. Для пациентов с хорошей переносимостью, легким контролем артериального давления, неосложненными поражениями и готовностью сотрудничать с хирургом можно рассмотреть возможность проведения операции под местной анестезией. В некоторых отделениях в настоящее время используется интрализиональная анестезия, которой следует по возможности избегать во избежание осложнений, связанных с интрализиональным кровотечением, поскольку во время операции проводится системная гепаринизация. В качестве сосуда доступа обычно используется бедренная артерия. Подвздошная артерия хорошего калибра, без выраженной извитости или стеноза и с легким доступом к истинной полости. Наружная подвздошная артерия также может использоваться в качестве сосуда доступа, а в некоторых случаях даже брюшная аорта, но это бывает крайне редко. Существует два способа обнажения сосудов: традиционный прямой разрез бедра и верхний косой паховый разрез, который обеспечивает более быстрое и менее болезненное послеоперационное восстановление и меньшее количество лимфатических утечек. Однако эта операция несколько сложнее, и ее не следует выбирать неквалифицированным специалистам. 4.2. Нахождение истинного просвета является важным хирургическим этапом в операции EVAR. Как правило, катетер не испытывает трудностей с вхождением в истинный просвет в случаях, когда брюшная аорта неширокая и калибр истинного просвета выше, но в некоторых случаях стеноза истинного просвета, особенно при сильном стенозе истинного просвета брюшной аорты, катетер может легко войти в ложный просвет по ошибке. Затем необходимо подтвердить, что катетер находится в истинном просвете, прежде чем продолжить движение вверх. Использование катетера «свиной хвост» во время подъема облегчает прохождение катетера по истинному просвету и помогает предотвратить попадание катетера в фистулу. После того как катетер достигнет восходящей аорты, его повторно визуализируют, чтобы определить, что он находится в истинном просвете аорты, прежде чем перейти к следующему этапу процедуры. 4.3. Рентгенографический подход В более узком истинном просвете аорты для определения положения катетера можно использовать рентгеноскопию с ручным нажатием. Аортография над грудной аортой обычно выполняется с использованием катетера-косички и шприца высокого давления со скоростью потока 20 мл/сек и общим объемом 25-30 мл. Для брюшных ветвей артерий обычно используется ортогональное положение, а для дуги аорты выбирается левое переднее косое положение, угол должен быть скорректирован в соответствии с углом артериальной дуги пациента и выбран наилучший угол. Для двусторонних позвоночных артерий обычно выбирается ортогональное положение, так как это уменьшает количество используемого контраста, показывая обе стороны на одном изображении. Фистула должна быть расположена в переднем, латеральном, медиальном и заднем отделах аорты. Фистула расположена латерально, потому что стент полностью развернут и закрытие хорошее; если она расположена медиально, может быть небольшая вероятность внутренней утечки, потому что стент находится в уложенной плиточной структуре медиально Если фистула расположена передне- или заднебоковым образом, может быть сложно найти тангенциальное положение и могут возникнуть трудности с определением местоположения фистулы, которое должно быть определено на основании предоперационных снимков КТА для предотвращения неправильной установки стента. 4.4. Подготовка стента Выбор стента должен быть оценен до операции, чтобы выбрать подходящий стент в зависимости от состояния и изменений в анатомии сосудов. Важно точно измерить калибр аорты по снимкам КТА для предотвращения ошибок, которые могут привести к неправильному выбору стент-графта. Если на пленке КТА не видно удовлетворительного изображения поперечного сечения, следует провести измерения на аппарате КТ. Общий оверсайз стент-графтов часто находится в диапазоне от 10% до 20%, однако для каждого пациента следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния стента, например, для пациентов в острой фазе, с истинным люминальным стенозом нисходящей аорты, слабыми стенками артерий и т.д. следует выбирать меньший размер. В настоящее время клинически установлено, что в некоторых случаях после операции происходит повторный разрыв дистальной части стента, поэтому выбор оверсайза обычно находится в диапазоне от 10% до В некоторых случаях даже используется соотношение менее 10%, и редко более 20%. Правильное определение зоны фиксации играет важную роль в успехе процедуры, поэтому очень важно сделать детальные выводы на основе предоперационных КТА и интраоперационных DSA изображений. 4.5. Освобождение стента Существует два метода позиционирования стента. Общепринятый метод заключается в установке катетера с косичкой через пункцию левой или правой лучевой артерии в восходящую аорту, который действует как контрастный катетер и не мешает процессу установки и освобождения стента; другой метод исключает этот этап и состоит в том, что измерительный катетер проходит по истинному просвету восходящей аорты после контрастирования, отмечая его непосредственно на экране, и входит в стент после быстрой замены направляющей проволоки на Стент высвобождается, используя маркерную точку в качестве маркера. Этот метод, как правило, требует высокого уровня опыта и компетентности хирурга, используется в основном в более простых случаях и не рекомендуется для новичков. Существуют некоторые различия в том, как высвобождается стент и как он располагается во время открытия, что может привести к перекосу и смещению стента, если не понять его характеристики. Как правило, стент располагается немного вперед, чтобы освободить голый стент и большую часть первого участка переформованного стента, а затем извлекается немного назад, при этом отверстие стента располагается на одной линии после хорошего позиционирования контраста. Отдельные модели стентов будут немного отскакивать назад после выпуска и должны иметь зарезервированное заднее пространство. Как правило, случаи с высокой крутизной падения дуги и широкой интеркаляцией имеют высокий шанс отскока назад. Каудальный конец толкателя должен быть плотно зафиксирован во время высвобождения для предотвращения смещения стента назад. Стент должен быть освобожден на всем протяжении как можно быстрее после завершения позиционирования переднего конца стента. Во время этого процесса кровоток в аорте блокируется, и длительное время пребывания может сместить стент вниз, поскольку кровоток проталкивает его внутрь. Каудальный конец стента следует открывать медленно, чтобы предотвратить чрезмерное усилие на внутреннюю диафрагму во время открытия. Если фистула слишком большая, стент-графт может быть исправлен путем установки второго стента в фистулу; если фистула находится слишком близко к левой подключичной артерии, рассмотрите возможность фазы I закрытия подключичной артерии, если имеется значительное нарушение кровотока в левой верхней конечности или обкрадывание позвоночной артерии, можно восстановить кровоток с помощью шунтирования сонной и подключичной артерий; если левая сторона доминирует или имеется единственная позвоночная артерия, реконструкция кровотока позвоночной артерии должна быть выполнена до того, как Если в нисходящей аорте имеются множественные фистулы, их следует закрыть, а ниже можно прикрепить расширяющий стент. Хотя частота параплегии после имплантации длинносегментных аортальных эндотрансплантатов EVAR невелика (около 10%), осложнения серьезны, и для предотвращения параплегии не следует закрывать поперечную поясничную артерию без крайней необходимости, а стент не должен быть Если фистула грудной аорты была закрыта, но истинный просвет брюшной аорты все еще неудовлетворительно открыт и ветви артерий плохо проходят, можно рассмотреть возможность использования голого стента в истинном просвете для расширения его калибра и восстановления и поддержания беспрепятственного потока. Тяжелая фистула типа I может быть исправлена путем установки удлиняющей ветви, если область крепления недостаточна, или для расширения стента, если он плохо развернут, можно использовать баллон с высокой комплаентностью, следя за тем, чтобы стент не мигрировал назад во время расширения баллона. Эндоваскулярная фистула II типа в основном относится к левой подключичной артерии и может быть закрыта пружинным кольцом или блокатором. С быстрым развитием эндоваскулярной хирургии в последние годы эндоваскулярное восстановление с использованием многослойного стента стало основным методом лечения коарктации аорты типа B по Стэнфорду. Эта процедура имеет явное преимущество перед традиционной открытой хирургией в плане меньшей травматичности, меньшего кровотечения, меньшего количества хирургических осложнений и значительно меньшей смертности, и в настоящее время является тенденцией к замене традиционной открытой хирургии и признается большинством ученых. С постоянным совершенствованием медицинского оборудования, интервенционных методик и гибридизации, показания к процедуре были расширены, например: гибридизация для расширения проксимальной зоны крепления стента, интервенционное открытие истинных стенозов просвета и ветвей артерий, закрытие нижних свищей с помощью блокаторов и т.д. При выполнении эндолюминального восстановления коарктации аорты Stanford B важно понимать не только основные техники, но и управление сложностями и неопределенностями для достижения хороших результатов.