I. Предисловие
Консенсус экспертов по диагностике и лечению злокачественных глиомы центральной нервной системы в Китае» был хорошо принят после его публикации в октябре 2009 года. Чтобы удовлетворить потребности клиницистов и пациентов, в сентябре 2011 года группа авторов после консультаций изменила термин «консенсус» на «руководство» и добавила следующее содержание: астроцитарная глиома волосатых клеток, эмбриональная диспластическая нейроэпителиома, ганглионеврома, ганглиоглиома Глиомы, глиомы II класса ВОЗ (например, диффузные астроцитомы, олигодендроглиомы и вентрикулярные менингиомы), глиоматоз III и IV класса ВОЗ, медуллобластомы и супратенториальные нейроэктодермальные опухоли. В список авторов добавлены невропатологи, специалисты по нейровизуализации и реабилитологи. Процесс написания Консенсуса остается прежним.
1. мультидисциплинарные эксперты предлагают вопросы и области, которые должны быть рассмотрены в руководстве.
2. информационные специалисты искали доказательства в литературе по вопросам, уделяя особое внимание китайской литературе в дополнение к зарубежной.
3. эксперты в группе составителей читали литературу и рандомизировали процедуры «CONSORT» и «AGREE» в соответствии с пятью уровнями доказательной медицины, а также консультировались с несколькими людьми по конкретному вопросу, чтобы оценить качество доказательств в литературе и выработать уровень рекомендаций. Рекомендации написаны в контексте национальной ситуации и реалий Китая.
Окончательный проект координируется и дорабатывается руководителем группы авторов. Глиома является наиболее распространенной первичной внутричерепной опухолью и относится к I-IV классу по классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ (2007). Глиомы низкого класса (класс I-II по ВОЗ) включают волосатоклеточную астроцитому, плеоморфную желтую астроцитому и гигантоклеточную астроцитому желудочков. Они также включают смешанные глиально-нейрональные опухоли, такие как ганглиоглиома, и эмбриональные диспластические нейроэпителиальные опухоли. В течение последних 30 лет заболеваемость злокачественными опухолями головного мозга ежегодно увеличивается. По данным Регистра опухолей головного мозга США, злокачественные глиомы составляют около 70% первичных злокачественных опухолей головного мозга. Среди злокачественных глиом наиболее распространены мезенхимальная астроцитома (класс III по ВОЗ) и глиобластома мультиформная (ГБМ, класс IV по ВОЗ), причем на долю ГБМ приходится около 50% всех глиом.
Во-вторых, патогенез глиомы неизвестен; два выявленных на сегодняшний день фактора риска — это воздействие высоких доз ионизирующего излучения и генетические мутации в генах с высоким эпистазом, связанных с редкими синдромами. Поэтому актуальные направления исследований патогенеза глиомы включают в себя
Гетерозиготные делеции аллелей и генетические варианты генов, репарация несоответствий ДНК, нарушение клеточных сигнальных путей (например, пути рецептора эпидермального фактора роста и тромбоцитарного фактора роста), мутации в путях PI3K/Akt/PTEN, Ras и P53/RB1, а также опухолевые стволовые клетки.
Клинические проявления глиомы включают повышение внутричерепного давления (например, головная боль, тошнота и рвота, изменения личности и сознания) и неврологические отклонения (например, эпилепсия, двигательный и/или сенсорный дефицит). Первичная диагностика глиомы основывается главным образом на результатах магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS), позитронно-эмиссионная томография (PET) и однофотонная эмиссионная томография (SPECT) могут помочь отличить рецидив опухоли от радиационного некроза. В конечном итоге, при резекции опухоли или биопсии получают образец опухоли и ставят окончательный патологический диагноз. Морфологические изменения являются основой патологического диагноза, а молекулярно-биологические маркеры важны для определения молекулярных подтипов, индивидуального лечения и клинического прогноза, такие как глиальный фибриллярный кислый белок, изоцитратдегидрогеназа 1 и антиген Ki-67 (уровень доказательности I).
Лечение глиомы представляет собой сочетание хирургического вмешательства, радиотерапии и химиотерапии. Хирургическое вмешательство способствует безопасному и максимальному удалению опухоли (II класс доказательности). Радиотерапия убивает или подавляет остаточные опухолевые клетки и продлевает выживаемость (уровень доказательности II). Ряд новых методов радиотерапии повысил ее эффективность. Темозоломид (TMZ), применяемый параллельно с радиотерапией в течение еще 6 курсов после операции, стал стандартом лечения вновь диагностированного ГБМ и значительно улучшает выживаемость пациентов (уровень доказательности I). Уровень метилирования эндогенной O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT) и гетерозиготная делеция хромосомы 1p/19q могут быть использованы в качестве предикторов чувствительности к химиотерапии и хорошего прогноза при ГБМ и олигодендроглиоме, соответственно (уровень доказательности II). У больных с мутациями изоцитратдегидрогеназы 1 прогноз лучше, чем у больных дикого типа (уровень доказательности I).
Были достигнуты успехи в нейровизуализации и лечении глиом, но прогноз глиомы пока неудовлетворительный. Лечение глиомы требует мультидисциплинарного сотрудничества между нейрохирургией, радиотерапией, онкологией, патологией и реабилитацией, следования принципам доказательной медицины, индивидуализированного и комплексного лечения, стандартизации и оптимизации протоколов лечения с целью достижения максимального терапевтического эффекта, продления безпрогрессивной выживаемости и общей выживаемости пациентов, а также улучшения качества выживания.
III. Диагностическая визуализация
Настоятельно рекомендуется, чтобы визуализационный диагноз глиомы был основан на МРТ обычном плюс расширенном исследовании, дополненном КТ. МРТ с усилением и ее специальные возможности, такие как магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), могут не только дифференцировать глиому от некоторых неопухолевых поражений, но и помочь классифицировать глиому, определить степень инвазии глиомы и помочь выбор области для стереотаксической биопсии опухоли и облегчает резекцию и прогностическую оценку глиомы (уровень доказательности III).
Глиомы низких классов обычно показывают слегка низкий сигнал в T1W и слегка высокий сигнал в T2W и FLAIR на обычной МРТ, без или со слабым неоднородным усилением на усиленных сканах; твердые части волосатоклеточных астроцитом, волосатоклеточных муцинозных астроцитом и плеоморфных желтых астроцитом часто значительно усилены; прилегающие менинги плеоморфных желтых астроцитом часто вовлечены и значительно усилены, примерно 70% из них показывают «Кистозный компонент ганглиоглиомы и ганглиоглиомы имеет низкий сигнал на Т1W и высокий сигнал на Т2W; солидный компонент имеет слегка низкий сигнал на Т1W и слегка высокий сигнал на Т2W, с различной степенью усиления на Т1W. Менингиомы желудочков демонстрируют умеренное неоднородное усиление. Около 80% олигодендроглиом имеют узловатые, пестрые или кластерные кальцификаты. КТ-исследование полезно для обнаружения кальцификатов внутри опухоли, что помогает в предоперационной диагностике. Глиомы высокой степени злокачественности обычно представляют собой очаги смешанного сигнала на МРТ, с изо- или малосигнальным T1W и неоднородным высокосигнальным T2W, и опухоль часто распространяется вдоль пучков волокон белого вещества. Глиоматоз обычно не увеличивается или слегка пятнистый.
Большинство медуллобластом имеют выраженную однородность, в некоторых случаях наблюдается умеренное усиление, в то время как PNET неоднородны, с нерегулярным «кольцеобразным» усилением, и их можно увидеть распространяющимися вдоль желудочкового канала.
Специальные характеристики МРТ (MRS, DWI, DTI, PWI и BOLD), ПЭТ и ОФЭКТ рекомендуются для дифференциальной диагностики, предоперационной оценки, оценки результатов и послеоперационного наблюдения.
Патологическая диагностика и молекулярно-биологические маркеры
Патологическая диагностика и классификация глиомы настоятельно рекомендуется в строгом соответствии с классификацией опухолей центральной нервной системы ВОЗ (2007). Молекулярно-биологические маркеры глиомы, при необходимости, используются для поддержки лечения, наблюдения за исходом и прогноза пациентов с глиомой: обнаружение мутаций IDH1 и гетерозиготных делеций хромосомы 1p/19q в низкосортных глиомах важно для клинического прогноза (уровень доказательности I). Глиомы с астроцитарной дифференцировкой и 60%-70% олигодендроглиальных опухолей положительны на глиальный фибриллярный кислый белок (класс доказательств I). Олигодендроцит-специфические ядерные транскрипционные факторы полезны для идентификации олигодендроглиальных опухолей от глиомы астроцитарного происхождения. Амплификация рецептора эпидермального фактора роста и его вариант III мутации ценны в диагностике первичной ГБМ. Индекс пролиферации Ki-67 тесно связан со степенью дифференцировки, инфильтрацией или метастазированием и прогнозом опухоли и является одним из важных контрольных показателей для определения прогноза опухоли (уровень доказательности I). Нейрон-специфические ядерные белки важны для определения нейронного компонента опухоли и в основном используются в диагностике и дифференциальной диагностике глиальных нейрональных опухолей и нейробластом.
На основании молекулярно-биологических маркеров, связанных с сигнальными путями, медуллобластомы могут быть классифицированы на несколько молекулярных подтипов, таких как Wnt, Shh и не-Wnt/Shh типы. Это типирование важно для клинической разработки оптимальных схем лечения и определения прогноза (уровень доказательности II).
Настоятельно рекомендуется семь принципов классификации глиомы (уровень доказательности I): плотность опухолевых клеток; плеоморфизм или атипия опухолевых клеток, включая гиподифференцированные и недифференцированные компоненты; высокая гетерогенность или атипия ядер опухолевых клеток, с наличием многоядерных и мегаядерных клеток; высокая активность деления ядер; гиперплазия эндотелиальных клеток сосудов (наличие гломерулоидной ангиодисплазии); некроз (псевдоганглионарный некроз) и повышенный индекс пролиферации Ki-67. Из-за неоднородных особенностей глиомы патологоанатомический диагноз глиомы должен быть поставлен при получении максимального количества образцов опухолевой ткани.
V. Хирургическое лечение
В качестве основного принципа операции настоятельно рекомендуется максимально безопасная резекция опухоли (уровень доказательности II). Безопасность определяется как послеоперационный неврологический статус > KPS > 70 баллов. Частичная резекция опухоли, краниальная биопсия или стереотаксическая (или навигационная) пункционная биопсия для уточнения гистопатологического диагноза опухоли рекомендуется тем, кто не может безопасно удалить опухоль полностью, в зависимости от ситуации. Степень резекции опухоли связана со временем выживания пациентов и чувствительностью к лучевой и химиотерапии и т.д. (уровень доказательности I).
Настоятельно рекомендуется при глиомах, локализованных в долях головного мозга, стремиться к максимально безопасной резекции опухоли (уровень доказательности II). Исходя из отечного, инфильтративного характера роста и особенностей кровоснабжения глиомы, рекомендуется использовать микроскопические нейрохирургические методы, используя мозговые борозды и извилины в качестве границ и анатомическую резекцию по ходу волокон белого вещества по краю опухоли для достижения максимальной резекции опухоли с минимальным тканевым и неврологическим повреждением и четким гистопатологическим диагнозом. Частичная резекция опухоли, биопсия черепа или стереотаксическая (или управляемая) пункционная биопсия рекомендуется при злокачественных глиомах и глиоматозе с диффузным инфильтративным ростом в доминирующем полушарии, поражениях, иннервирующих двусторонние полушария, пожилых пациентах (>65 лет), плохом предоперационном неврологическом статусе (KPS <70), глубоких внутримозговых или стволовых участках мозга, в зависимости от ситуации. Частичная резекция опухоли дает большее преимущество в выживаемости, чем только биопсия. Биопсия показана в первую очередь при поражениях, которые прилегают к функциональной зоне или находятся достаточно глубоко, чтобы быть клинически неоперабельными. Основные виды биопсии включают стереотаксическую (или управляемую) биопсию и открытую хирургическую биопсию. Стереотаксическая (или управляемая) биопсия показана для поражений, расположенных более глубоко, тогда как краниотомия показана для поражений, расположенных поверхностно или близко к/в функциональной коре или стволу мозга.
Настоятельно рекомендуется провести обзор МРТ через 72 часа после операции для оценки степени резекции глиомы с помощью количественного объемного анализа до- и послеоперационных изображений. МРТ с усилением T1W при высокозлокачественных глиомах является в настоящее время общепризнанным "золотым стандартом" диагностической визуализации; T2W или FLAIR МРТ рекомендуется при низкозлокачественных глиомах, а КТ с усилением рекомендуется через <72 ч после операции в отделениях, где МРТ недоступна.
Рекомендуется традиционная нейронавигация, функциональная нейронавигация, интраоперационные методы нейрофизиологического мониторинга (например, корковая функциональная локализация и подкорковая стимуляция локализации нервных проводящих путей), а также интраоперационная МРТ-нейронавигация в режиме реального времени (уровень доказательности II). Может быть рекомендована микрохирургия с флюороскопическим наведением, интраоперационная ультразвуковая визуализация в реальном времени для локализации, предоперационная и интраоперационная DTI для уточнения пространственной анатомии опухоли по отношению к пучкам периферических нервов, а также предоперационная и интраоперационная BOLD-функциональная МРТ для функциональной локализации коры головного мозга.
VI. Радиотерапия
Настоятельно рекомендуется традиционное фракционированное (1,8-2,0 Гр/доза, 5 раз в неделю) 6-10 МВ внешнее облучение; стереотаксическая радиотерапия и стереотаксическая/межтканевая брахитерапия не рекомендуются в качестве начальных послеоперационных методов лечения (уровень доказательности II); рекомендуется использование 3D конформной радиотерапии или методов радиотерапии с модулированием интенсивности; целевая область должна быть очерчена с учетом данных предоперационной и послеоперационной визуализации, при этом МР является основным методом. Рекомендуется использовать слияние изображений КТ/МРТ для планирования лечения в тех отделениях, где это возможно.
Частота псевдопрогрессии глиом после ТМЗ с одновременной радиотерапией увеличивается, а время до псевдопрогрессии увеличивается, что затрудняет дифференциацию от рецидива и радиационного некроза, которые можно определить с помощью МРС, ПЭТ/КТ или биопсии.
Глиомы высокой степени (включая ГБМ, мезенхимальную астроцитому, мезенхимальную олигодендроглиому и мезенхимальную олигодендроглиому): радиотерапию рекомендуется начинать как можно раньше после операции - стандартная доза локализованного облучения опухоли составляет 60 Гр. ГТВ - это остаточная опухоль и/или операционная полость на послеоперационных снимках МРТ с усилением Т1. При ГБМ настоятельно рекомендуется одновременная радиотерапия TMZ с последующими 6 курсами адъювантной химиотерапии TMZ (см. Химиотерапия ГБМ).
Глиоматоз: рекомендуется локальное облучение опухоли в дозе 50-60 Гр или облучение всего мозга в дозе 40-45 Гр. GTV - область аномального сигнала на МРТ FLAIR или T2-взвешенных изображениях. CTV - область аномального сигнала на МРТ FLAIR или T2-взвешенных изображениях + внешнее облучение 2-3 см.
Глиома низкой степени: рекомендуется полная резекция опухоли с регулярным наблюдением, если прогностические факторы имеют низкий риск (≤2 баллов); при высоком риске (3-5 баллов) следует провести раннюю лучевую терапию. Ранняя радиотерапия рекомендуется тем, у кого после операции осталась опухоль; GTV - область аномального сигнала на МРТ FLAIR или T2-взвешенных изображениях; CTV - GTV или/и 1-2 см нароста на краю операционной полости. 45-54 Гр общей дозы и 1,8-2,0 Гр фракционированной дозы настоятельно рекомендуются при глиомах низкой степени (уровень доказательности I).
Вентрикулярная менингиома: рекомендуется наблюдение при полной хирургической резекции; послеоперационная лучевая терапия всего мозга при частично резецированной или мезенхимальной вентрикулярной менингиоме; облучение спинного мозга может быть отложено, если МРТ спинного мозга и исследование децидуальных клеток спинномозговой жидкости отрицательные, и полное облучение спинного мозга должно быть добавлено, если один из этих тестов положительный. GTV - это анатомическая область предоперационной инвазии опухоли и область послеоперационной аномалии сигнала МРТ; CTV - это область от 1 до 2 см роста GTV. Гр, все во фракционированных дозах 1,8-2 Гр.
Медуллобластома: В дополнение к МРТ головного мозга, усиленной через 72 часа после операции, рекомендуется МРТ спинного мозга, усиленная через 2-3 недели после операции или перед лучевой терапией, а цитология церебральной жидкости должна быть проведена через 2 недели после операции, если это необходимо. Пациентов следует лечить отдельно в зависимости от риска рецидива (группа общего риска и группа высокого риска). Облучение всего головного мозга + задней черепной ямки Группа общего риска: доза CSI 30-36 Гр, задняя черепная ямка до 55,8 Гр; или CS I доза 23,4 Гр, задняя черепная ямка до 55,8 Гр, одновременная химиотерапия с VCR и комбинированная химиотерапия после радиотерапии; Группа высокого риска: доза CSI 36 Гр, задняя черепная ямка до 55,8 Гр, комбинированная химиотерапия после радиотерапии.
У детей младше 3 лет химиотерапия обычно является основным адъювантным лечением, а обычная лучевая терапия не рекомендуется.
VII. Химиотерапия
Глиома высокой степени: одновременная послеоперационная радиотерапия TMZ с пероральным приемом TMZ 75 мг/м2 в течение 42 дней настоятельно рекомендуется для пациентов с недавно диагностированной ГБМ. Через четыре недели после завершения лучевой терапии лечение TMZ в дозе 150 мг/м2 в течение 5 дней подряд на курс 28 дней, или, если пациент хорошо переносит лечение, дозу увеличивают до 200 мг/м2 на 6 курсов химиотерапии в последующем (уровень доказательности I). ACNU (или другие алкилирующие агенты BCNU, CCNU) в комбинации с VM26 также могут быть использованы при необходимости (уровень доказательности I). Для пациентов с недавно диагностированной мезенхимальной глиомой рекомендуется радиотерапия в сочетании с TMZ (как при ГБМ) или нитрозомочевинами, такими как ACNU или схемы PCV (ломустин + метилбензгидрил + винкристин). Тестирование на статус метилирования промоторной области MGMT, мутацию изоцитратдегидрогеназы 1/2 и дефицит 1p/19q (уровень доказательности II) рекомендуется для пациентов с глиомами высокой степени тяжести в отделениях, где это возможно.
Глиомы низкой степени: при тотальной резекции можно наблюдать тех, кто не имеет факторов высокого риска; для тех, кто имеет факторы высокого риска, рекомендуется лучевая терапия и химиотерапия. При остаточных явлениях рекомендуется радиотерапия и химиотерапия. TMZ рекомендуется в качестве химиотерапевтического препарата выбора для адъювантного лечения низкосортных глиом. Рекомендуется проводить тестирование на делецию 1p19q у пациентов с низкосортной глиомой в отделениях, где это возможно; в случае комбинированной делеции сначала может быть назначена химиотерапия (уровень доказательности II). У больных с мутациями изоцитратдегидрогеназы 1 прогноз лучше, чем у больных дикого типа (уровень доказательности I).
Детские глиомы: послеоперационная химиотерапия рекомендуется для пациентов с низкосортными глиомами, особенно у младенцев и детей, которые не поддаются радиотерапии; основные схемы: винкристин + карбоплатин, 6-тиогуанин + прокарбазин + ломустин + винкристин (схема TPCV), цисплатин + этопозид в низких дозах и TMZ. Химиотерапия по схеме PCV (винкристин, CCNU и преднизон) рекомендуется для пациентов с высокосортными глиомами. Метилирование промоторной области MGMT рекомендуется для тестирования перед химиотерапией при детских глиомах в тех отделениях, где это возможно.
Менингиома желудочка и мезенхимальная менингиома желудочка: Химиотерапия взрослых пациентов с первичной менингиомой желудочка является спорной, а доказательные медицинские исследования отсутствуют. При рецидивах рекомендуется химиотерапия. Для пациентов с мезенхимальной вентрикулярной менингиомой химиотерапия может быть назначена после операции и лучевой терапии. Основные режимы химиотерапии включают: комбинированную химиотерапию на основе платины и химиотерапию на основе этопозида и нитрозомочевины.
Медуллобластома: Для детей среднего риска после операции и лучевой терапии рекомендуется химиотерапия (но не в качестве замены лучевой терапии) с использованием комбинированного режима химиотерапии: винкристин + цисплатин + CCNU или винкристин + цисплатин + циклофосфамид или винкристин + VP16 + карбоплатин (циклофосфамид). Для детей, оцениваемых как высокий риск, рекомендуется химиотерапия после операции и радиотерапии, и режим химиотерапии выбора: комбинация винкристин + цисплатин + CCNU. Послеоперационная химиотерапия рекомендуется только для пациентов в возрасте <3 лет. Высокодозная ударная химиотерапия может отсрочить или избежать немедленных и долгосрочных осложнений, связанных с послеоперационной радиотерапией у младенцев и детей. Для взрослых пациентов после хирургического вмешательства и лучевой терапии обычным режимом химиотерапии является CCNU, винкристин и преднизон.
Лечение рецидивирующих опухолей и последующее наблюдение должны рассматриваться с учетом места рецидива, размера опухоли, внутричерепного давления, общего состояния пациента и предыдущего лечения.
Если общее состояние пациента хорошее, хирургическое лечение рекомендуется при местных рецидивирующих опухолях с очевидным окклюзирующим эффектом. Для пациентов, которым не подходит повторная операция, может быть рекомендована радиотерапия и/или химиотерапия, или химиотерапия, если предыдущая лучевая терапия не подходит для повторного облучения. Для пациентов с глиомой высокой степени тяжести, которые не получали химиотерапию TMZ в ходе первоначального лечения, стандартная схема химиотерапии TMZ по-прежнему рекомендуется после рецидива. Для лечения рецидивирующей глиомы высокой степени тяжести могут быть рекомендованы схемы с интенсивностью дозы TMZ, TMZ в сочетании с препаратами платины и иринотекан в сочетании с бевацизумабом. Пациентам с рецидивирующей глиомой высокой степени тяжести могут быть рекомендованы различные исследовательские методы лечения, включая молекулярно-направленную терапию, генную терапию, иммунотерапию и др.
Настоятельно рекомендуется провести базовый клинический осмотр пациента, включая общее состояние, когнитивный и психиатрический статус, неврологические признаки и физикальное обследование, лабораторные анализы при необходимости и обзор изображений. Во время наблюдения следует контролировать и регулировать признаки, вызванные опухолью или связанные с лечением, включая использование стероидов и их побочные эффекты, использование противоэпилептических препаратов и их побочные эффекты, а также немедленные и долгосрочные побочные эффекты радиотерапии и химиотерапии.
Нет данных высокого уровня доказательной медицины для определения продолжительности и интервала последующего наблюдения. Как правило, за глиомами низкой степени тяжести следует наблюдать каждые 3-6 месяцев в течение 5 лет; в дальнейшем - не реже одного раза в год. За глиомами высокой степени тяжести следует наблюдать через 2-6 недель после окончания радиотерапии, а затем каждые 1-3 месяца в течение 2-3 лет, после чего интервал наблюдения может быть увеличен. Интервал наблюдения также должен быть индивидуализирован врачом в зависимости от гистопатологии опухоли, степени резекции и остатков опухоли, наличия новых симптомов, участвовал ли пациент в клинических испытаниях, комплаентности пациента и состояния его здоровья.
Реабилитация
Дисфункция, вызванная повреждением центральной нервной системы вследствие глиомы центральной нервной системы, включает кому, боль, эпилепсию, двигательную дисфункцию, сенсорную дисфункцию, депрессию, тревогу, нарушения речи и глотания, когнитивные нарушения, нарушения зрения, психиатрические расстройства, дисфункциональные движения кишечника, снижение способности выполнять повседневную деятельность, снижение социального участия и низкую удовлетворенность жизнью. Реабилитационная терапия необходима и важна для эффективного улучшения функций и качества жизни пациента. Рекомендуется оценивать функциональные нарушения с помощью используемых на международном уровне инструментов, шкал и методик функциональной оценки. Методы реабилитационного лечения основаны на сочетании индивидуальных программ, включая рекомендуемую физиотерапию (уровень доказательности II), трудотерапию (уровень доказательности II), настоятельно рекомендуемую логопедию, терапию когнитивных нарушений (уровень доказательности I), реабилитационную технику, антиспастическую терапию, реабилитационный уход, диетологическую поддержку, рекреационную терапию, анальгезию, психотерапию и традиционную китайскую медицину, и могут сочетаться с соответствующим фармакологическим лечением.
Настоятельно рекомендуется, чтобы модель третичной реабилитации при центральных нервных расстройствах, которая в настоящее время продвигается в Китае, была применена к реабилитации пациентов с глиомой. "Первичная реабилитация" означает раннюю реабилитацию в отделении неотложной помощи или нейрохирургическом отделении больницы; "вторичная реабилитация" означает реабилитацию в реабилитационном отделении или реабилитационном центре; "третичная реабилитация " означает продолжение реабилитации в обществе или на дому (уровень доказательности I).