Эпидемиология
Поскольку субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы является серьезным состоянием, оно крайне инвалидизирует и приводит к летальному исходу. Поэтому в западных странах на протяжении десятилетий активно проводится лечение неразорвавшихся аневризм, обнаруженных случайно или при множественных аневризмах субарахноидального кровоизлияния. Непрорвавшиеся аневризмы обычно классифицируются следующим образом: бессимптомные аневризмы, симптоматические аневризмы и непрорвавшиеся аневризмы в случаях субарахноидального кровоизлияния (случаи множественных аневризм). Хотя высокий риск смерти и инвалидности от аневризматического субарахноидального кровоизлияния может быть устранен путем профилактической интервенционной эмболизации или краниального пережатия неразорвавшихся аневризм. Однако естественная история болезни, хирургический риск эмболизации и пережатия неразорвавшихся аневризм, а также факторы риска разрыва аневризмы остаются неясными. В предыдущих исследованиях не было достаточного количества случаев и времени наблюдения. Хэ Чуань, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
На сегодняшний день существует мало проспективных исследований и несколько небольших ретроспективных исследований, оценивающих естественную историю развития неразорвавшихся аневризм. Результаты двух крупнейших проспективных исследований риска разрыва неразорвавшихся аневризм представлены в пиктограммах ниже (класс B, уровень рекомендаций II/III).
Название исследования
Пациент
SAH
Общее количество лет наблюдения
Годовая частота разрывов
Факторы риска
ISUIA
1692
51
6544
0.8%
1, 2
Ювела
142
34
2577
1.3%
1,3,4
Факторы риска: 1, диаметр аневризмы; 2, расположение аневризмы; 3, курение; 4, возраст
Кроме того, результаты проспективной и ретроспективной частей Международного исследования ненарушенных аневризм (ISUIA) различались, при этом ежегодная частота разрывов аневризм была относительно выше в проспективной части исследования, чем в ретроспективной (0,8 против 0,3%). Несмотря на то, что в ISUIA было включено большое количество пациентов, разница в результатах между проспективным и ретроспективным компонентами исследования говорит о предвзятости отбора в ISUIA. Поэтому результаты ISUIA могут не отражать естественную историю популяции пациентов с ненарушенными аневризмами, и к ним следует относиться с осторожностью.
В заключение следует отметить, что приведенные ниже рекомендации по лечению неразорвавшихся аневризм предназначены только в качестве руководства и пока не имеют достаточных научных доказательств.
Рекомендации по лечению неразорвавшихся аневризм
Следующие рекомендации по лечению относятся к неразорвавшимся аневризмам
1) Аневризмы размером 5-7 мм и более.
2) Аневризмы менее 5 мм включают следующие признаки.
A. Симптоматические аневризмы.
B. Заднее кровообращение, передние сообщающиеся, задние сообщающиеся аневризмы.
C. Аневризмы с большой куполообразной шейкой, соотношением сторон, неправильной формой и морфологией небольшого мешковидного выпячивания.
3) Кроме того, даже если аневризма не имеет вышеуказанных характеристик, пациенты с психиатрическими симптомами, такими как сильное возбуждение или депрессия, вызванные аневризмой, должны рассматриваться для лечения при наличии адекватной информации.
Эмболизация или пережатие
1. шейка аневризмы.
Традиционно эмболизация «широкошейных» аневризм с шейкой 4 мм и более или соотношением купол/шейка <2 была относительно сложной. Однако, благодаря широкому использованию пружинных катушек 3d и разработке методов с использованием баллонов и стентов, эмболизация аневризм с "широкой шейкой" стала возможной. < p="">
Аневризмы с одинаковым соотношением купол/шея и соотношением сторон <1 труднее эмболизировать и может потребоваться баллонная или стентирующая помощь. < p="">.
2. место аневризмы.
Краниальное пережатие передних парабазальных аневризм и вертебробазилярных аневризм относительно сложно, поэтому рекомендуется интервенционная эмболизация. Аневризмы бифуркации средней мозговой артерии, дистальные аневризмы передней мозговой артерии и дистальные аневризмы задней мозговой артерии (дальше p2) требуют тщательного рассмотрения для интервенционной эмболизации из-за отдаленного доступа для эмболизации, тонкого диаметра сосуда, повышенного риска тромбоза и кровотечения из разорванных сосудов из-за использования микрокатетеров и невозможности использования баллонов или стентов.
В дополнение к месту расположения аневризмы, направление аневризмы и анатомические особенности прилегающей ткани мозга также оказывают влияние на зажим при краниотомии. В случае передних сообщающихся аневризм, когда вершина аневризмы направлена назад, существует повышенный риск повреждения проникающей гипоталамической артерии во время краниотомии. Аневризмы бифуркации средней мозговой артерии, с коротким горизонтальным сегментом средней мозговой артерии (короткий M1), имеют более высокий риск повреждения боковой пучковой артерии при краниотомии. Аневризмы верхнего сегмента ложа внутренней сонной артерии, расположенные вентрально от внутренней сонной артерии и в низком положении, затрудняют проведение краниотомии.
3. Размер аневризмы.
Чем меньше аневризма, тем сложнее установить микрокатетер для ввода в аневризму. Установить микрокатетер относительно легко при аневризмах диаметром более 3,5 мм, тогда как риск разрыва при эмболизации аневризмы менее 3 мм выше. Кроме того, необходимо тщательно продумать стабильность микрокатетера во время ввода пружинного кольца в аневризму. Чем меньше аневризма, тем меньше пространства для колебаний микрокатетера и тем больше давление на стенку аневризмы, тем больше вероятность смещения кончика микрокатетера или даже смещения пружинного кольца, что затрудняет эмболизацию. По этим причинам рекомендуется, чтобы при аневризмах менее 2 мм в первую очередь рассматривалось использование пружинной спирали диаметром 1,5 мм, при необходимости с использованием стента. Однако даже при использовании катушки диаметром 1,5 мм аневризма размером 1,7-1,8 мм является нижним пределом размера аневризмы, которую можно эмболизировать.
Частота реканализации после эмболизации гигантских аневризм (более 25 мм) высока, до 99%, и если выбрана эмболизация, требуется длительное послеоперационное наблюдение и пожизненное лечение с повторной эмболизацией. Аневризмы гигантского типа (менее 25 мм) считаются поддающимися интервенционной эмболизации.
4. Интрааневризмальный тромбоз.
Интрааневризмальный тромбоз обычно присутствует в больших (10 мм) и гигантских аневризмах (25 мм), особенно в тех, которые превышают 15 мм. Непосредственным следствием интрааневризмального тромбоза является то, что пружинная спираль оказывается в ловушке внутри тромба и не может быть плотно упакована, при этом высок процент послеоперационной реканализации. Кроме того, существует относительно высокий риск тромбоэмболии во время эмболизации.
5. Симптомы сдавления аневризмы.
Симптомы сдавления аневризмы зависят от ее размера. После интервенционной эмболизации аневризмы симптомы сдавления обычно уменьшаются или остаются неизменными, но существует краткосрочный риск ухудшения симптомов сдавления после эмболизации больших и гигантских аневризм. Кроме того, частота увеличения аневризмы и реканализации выше после лечения больших и гигантских аневризм, что сопровождается ухудшением симптомов компрессии. Поэтому открытая или интервенционная изоляция аневризмы является лучшим вариантом для больших и гигантских аневризм с тяжелыми симптомами сдавления. Если тест на окклюзию сосуда не может быть пройден, изоляция должна сопровождаться операцией сосудистого шунтирования. С развитием интервенционных материалов плотные сетчатые стенты могут стать альтернативой сосудистому шунтированию.
Симптомы сдавления аневризмы зависят от места ее расположения. Сдавление задней сообщающейся аневризмы, приводящее к параличу двигательного нерва, обычно полностью восстанавливается после эмболизации, в то время как прогноз после эмболизации при симптомах сдавления аневризмы в других местах в настоящее время неубедителен. По клиническому опыту, восстановление симптомов сдавления двигательного нерва более вероятно, тогда как восстановление симптомов сдавления сенсорного нерва более сложно, особенно в случае больших передних парабазальных аневризм, сдавливающих зрительный нерв, и интервенционная эмболизация должна рассматриваться с осторожностью.
6. доступ для эмболизации.
Пункция бедренной артерии является обычной точкой доступа для эмболизации внутричерепных аневризм, поэтому эмболизацию трудно выполнить, если есть окклюзия, сильный стеноз или крайняя извилистость сосудов внутренней подвздошной, брюшной аорты, сонной или позвоночной артерий. При необходимости можно рассмотреть возможность пункции сгибательной артерии, однако эмболизация аневризмы левого полушария с помощью пункции правой сгибательной артерии не менее сложна.
Для эмболизации аневризмы обычно рекомендуется использовать катетер-интродьюсер 6F, способный удовлетворить требование о проведении второго микрокатетера или баллона, если произойдет такая неприятность, как интраоперационный разрыв аневризмы. Кроме того, при необходимости можно рассмотреть возможность использования двух направляющих катетеров 5F для выполнения требований по прохождению через несколько систем. В случаях, когда поддержка недостаточна, можно также рассмотреть возможность использования направляющих катетеров 8F.
7. Возраст
Интервенционная эмболизация аневризмы менее инвазивна и быстрее восстанавливается, чем открытое пережатие аневризмы. Интервенционная эмболизация аневризмы предпочтительна для пациентов преклонного возраста, и, согласно предыдущим исследованиям, эмболизация аневризмы предпочтительна для пациентов старше 65 лет. Однако у пациентов старше 80 лет доступ для эмболизации часто затруднен из-за склероза сосудов, и даже ангиографию выполнить сложно. Рекомендуется рассмотреть вопрос о соответствующем лечении в зависимости от состояния сосудов после проведения КТА-исследования.
8. наличие аллергии на контраст.
Сначала выявите симптомы аллергии на контраст в анамнезе и определите степень аллергии.
Умеренная, сыпь, лихорадка и т.д.
Умеренная, сильная рвота, трахеоспазм, отек лица или гортани, вазовагальные рефлексы, приводящие к снижению артериального давления.
Тяжелые, гипотензивный шок, остановка дыхания, остановка сердца, конвульсии.
Нет противопоказаний для пациентов с легкой аллергией в анамнезе. Однако статистика показывает, что у пациентов с легкой формой аллергии в шесть раз выше вероятность развития умеренной и тяжелой аллергии по сравнению с общей популяцией, и хотя некоторые исследования утверждают, что профилактическое применение гормональных препаратов может снизить частоту развития тяжелой аллергии, нет точных доказательств того, что оно обязательно эффективно. Для пациентов с историей легкой аллергии важно иметь в наличии оборудование для реанимации и лекарства, такие как эпинефрин, в дополнение к профилактическому применению гормональных препаратов.
Пациентам с умеренной или тяжелой аллергией на контраст противопоказана интервенционная эмболизация аневризмы.
9. антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты.
Во время интервенционной эмболизации аневризмы требуется системная гепаринизация, что повышает риск кровотечения из послеоперационной раны. Кроме того, если во время эмболизации аневризмы возникнут такие осложнения, как тромбоз несущей аневризму артерии, потребуется применение тромболитических препаратов, что также повышает риск кровотечения из хирургического разреза. Поэтому интервенционную эмболизацию аневризмы рекомендуется проводить после достаточного заживления операционной раны, в зависимости от состояния пациента. У пациентов с множественными аневризмами интервенционная эмболизация аневризмы после краниотомии также должна соответствовать этим принципам.
Четких рекомендаций по срокам ожидания интервенционной эмболизации аневризмы после хирургических вмешательств не существует, а если обратиться к рекомендациям по использованию т-ПА внутривенно, то т-ПА противопоказан в течение 3 месяцев после внутричерепных операций и операций на спинном мозге.
Хотя при экстренной эмболизации разорвавшихся аневризм не требуется соблюдать 3-месячный интервал, интервенционную эмболизацию аневризмы рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после операции при неразорвавшихся и бессимптомных аневризмах.
Для пациентов, длительно принимающих антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, и антикоагулянты, такие как варфарин, открытый пережим аневризмы представляет повышенный риск, и в первую очередь рассматривается возможность интервенционной эмболизации аневризмы.