Кардиостимуляторы, также известные как положительные инотропы, являются одним из основных методов лечения сердечной недостаточности. При правильном использовании они часто могут спасти жизнь пациенту. Так что же такое кардиостимуляторы? И как они используются? Давайте поговорим о них. Сердечные препараты делятся на сердечные гликозиды и несердечные гликозиды. Сердечные гликозиды, также известные как дигиталисы, включают дигоксин, цетиран и дигиталисовый токсин. Механизмы их действия, общие побочные эффекты и противопоказания схожи. Механизм действия 1. положительный инотропный эффект: ингибирует активность Na+-K+-АТФазы, увеличивает обмен Na+-Ca2+, повышает концентрацию Ca2+ в кардиомиоцитах, укрепляет сердце; 2. возбуждает блуждающий нерв для замедления сердечного ритма, отрицательная проводимость; 3. сердечный электрофизиологический эффект; 4. снижает активность нейроэндокринной системы, лечит сердечную недостаточность. Преимущества: усиливает сократительную способность сердца пациентов с застойной сердечной недостаточностью без увеличения потребления кислорода их миокардом. Недостатки: терапевтическая доза близка к токсической, склонность к фатальным аритмиям. Факторы риска Низкий уровень калия в крови, низкий уровень магния в крови, высокий уровень кальция в крови, ишемия и гипоксия миокарда, почечная недостаточность, пожилой возраст и нерациональные комбинации лекарств (например, препараты, снижающие уровень калия в крови), поэтому перед применением необходимо проверить уровень электролитов в крови. Они также имеют свои особенности, поэтому разные сердечные гликозиды могут использоваться при различных состояниях заболевания. Например, по скорости наступления действия: токсин трихозида К > цидилан (трихозид С) > дигоксин > токсин дигиталиса. Поэтому при острой застойной сердечной недостаточности можно использовать токсикозид К, при хронической сердечной недостаточности часто применяется дигоксин, а сидилан подходит для пациентов в критических ситуациях и может применяться многократно в течение короткого периода времени. При острой сердечной недостаточности с быстрой частотой желудочков и мерцательной аритмией используйте Сидилан 0,2-0,4 мг внутривенно, затем 0,2 мг через 2-4 часа. Для лечения наджелудочковой тахикардии или контроля частоты желудочков при мерцательной аритмии без перорального приема дигиталиса дайте 0,4-0,6 мг в качестве первой дозы, разведите и введите медленно, а через 20-30 минут при неэффективности дайте 0,2-0,4 мг, до 1,4 мг. Если вы уже принимаете пероральный дигоксин, дайте первую дозу 0,2 мг и в дальнейшем увеличивайте дозу по мере необходимости. Дигоксин широко используется при сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмиях, часто в сочетании с препаратами, замедляющими сердечный ритм. Он особенно показан при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (класс NYHA II-IV); дигоксин не следует применять у пациентов с сердечной функцией класса NYHA I. Он также показан пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на LVEF ≤45%, принимающим диуретики, ACEI (или ARB), бета-блокаторы и антагонисты рецепторов альдостерона, и особенно подходит для пациентов с фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочков. Для контроля частоты желудочковых сокращений при хронической фибрилляции предсердий при острой сердечной недостаточности предпочтительнее использовать дигоксин или цетиран внутривенно. Не следует легко отменять дигоксин у пациентов, уже принимающих дигоксин. Применение: Используйте поддерживающую дозу 0,125-0,25 мг/сут, уменьшая дозу вдвое у пожилых людей или у пациентов с нарушением функции почек. Для контроля учащенного ритма желудочков при фибрилляции предсердий доза может быть увеличена до 0,375-0,50 мг/сут. Контролируйте побочные эффекты. Токсины дигиталиса действуют медленно и длительно, до 14 дней, и не часто используются в клинической практике. Однако, поскольку он в основном метаболизируется в печени, метаболиты выводятся через почки. Он показан пациентам с застойной сердечной недостаточностью с нарушением функции почек. Обычная доза для взрослых составляет 0,05-0,1 мг перорально каждые 6-8 часов. Следует отметить, что сердечные гликозиды не только бесполезны, но и вредны при применении при гипертрофической кардиомиопатии, легочных пороках сердца и гипертонической болезни сердца. Следует помнить о следующих противопоказаниях: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (кроме случаев наличия систолической недостаточности или фибрилляции предсердий); синдром предвозбуждения с фибрилляцией или трепетанием предсердий, все они противопоказаны пациентам. К несердечным гликозидам относятся симпатомиметические амины, производные бипиридила, сенсибилизаторы кальция и др. Они обычно используются при острой сердечной недостаточности или при ухудшении хронической сердечной недостаточности, например, при острой сердечной недостаточности с синдромом низкого сердечного выброса, рефрактерной сердечной недостаточности конечной стадии, легочной гипертензии с недостаточностью правого сердца и т.д. Симпатомиметические амины и производные бипиридила повышают концентрацию внутриклеточного цАМФ, тем самым увеличивая концентрацию внутриклеточного Ca2+ и усиливая сократимость миокарда, а также оказывают периферическое сосудорасширяющее действие. Кратковременное применение оказывает хороший гемодинамический эффект, но важно отметить, что длительное применение может повысить смертность. Симпатомиметические амины Распространенными препаратами являются допамин и добутамин. Не рекомендуются пациентам, получающим лечение бета-блокаторами. Добутамин действует на допаминовые рецепторы в низких дозах, на β1-рецепторы миокарда в умеренных дозах 2-10 мкг/кг-мин, оказывая положительный инотропный эффект, и на α-рецепторы в высоких дозах. Обычно используется для увеличения почечной перфузии при острой сердечной недостаточности с нарушенной почечной перфузией из-за низкого кровяного давления. Дозировка: Начните с 3 мкг/кг-мин и постепенно увеличивайте дозу. Тщательно контролируйте SaO2 и при необходимости вводите кислород. Добутамин действует на β1 и β2 рецепторы в миокарде для увеличения сердечного выброса и снижения периферического сопротивления, в меньшей степени влияет на увеличение частоты сердечных сокращений. Обычно используется при декомпенсированной сердечной недостаточности со слабой периферической направленностью или слабым диуретическим эффектом. Побочные эффекты — в основном желудочковые аритмии и усиление ишемии миокарда. Дозировка: вводится внутривенно от 2 до 20 мкг/кг-мин. Тщательно контролируйте артериальное давление. При легочной гипертензии с недостаточностью правого сердца можно использовать в течение короткого периода времени от 2 до 5 мкг/кг-мин. При наличии септического шока добутамин является антигипертензивным препаратом выбора для снижения СО. При наличии двух условий: 1. Повышенное давление наполнения сердца и снижение СО свидетельствуют о дисфункции миокарда. 2. при наличии признаков неадекватной перфузии, несмотря на адекватный объем крови и адекватное MAP, можно вводить добутамин. Производное бипиридила Милринон — ингибитор фосфодиэстеразы, оказывающий кратковременное влияние на сердечный индекс и сердечный выброс. Его можно использовать при декомпенсированной сердечной недостаточности, которая лечится бета-блокаторами, или на короткое время у пациентов с тяжелыми нарушениями кровообращения, непереносимыми традиционной терапией. Побочные эффекты — гипотензия и поздняя дискинезия. Дозировка: первая доза 25-75 мкг/кг внутривенно (>10 минут), затем 0,375-0,75 мкг-кг-1-мин-1 внутривенно капельно. Левосимендан является одновременно кальциевым сенситайзером, вазодилататором и ингибитором фосфодиэстеразы. Он показан пациентам с низким сердечным выбросом вследствие систолической недостаточности, но не гипотонии. Может применяться у пациентов, получающих бета-блокаторы. Побочные эффекты — тахикардия и гипотензия. Дозировка: первая доза 12 мкг/кг внутривенно (>10 минут), затем 0,1 мкг/кг в минуту внутривенно капельно. При необходимости доза может быть уменьшена вдвое или удвоена. Для пациентов с систолическим артериальным давлением <100 мм рт. ст. вводите поддерживающую дозу непосредственно для предотвращения гипотензии. Контролируйте артериальное давление и ЭКГ.