[Аннотация] ЦЕЛЬ: Изучить выбор хирургической и эндолюминальной стратегий лечения периферических аневризм. Методы: Ретроспективный анализ 35 случаев периферических аневризм, поступивших и прооперированных с июля 1998 года по декабрь 2007 года. Среди них 11 случаев аневризмы N, 15 случаев аневризмы бедра, 4 случая аневризмы сонной артерии и 5 случаев аневризмы подключичной артерии лечились с помощью открытой операции или эндолюминального восстановления. Результаты: 24 случая открытой хирургии, 23 случая реконструкции артерий, 15 случаев сосудистых трансплантатов с искусственными сосудами и 8 случаев аутологичных подкожных вен; 11 случаев эндолюминального лечения, 10 из которых с использованием стентированных сосудов. 5-летняя кумулятивная частота проходимости составила 68% для хирургических реконструктивных трансплантатов и 52% для стентированных сосудов, при этом 2 случая умерли от сердечно-сосудистых заболеваний во время наблюдения. Заключение: Для большинства периферических аневризм хирургическая открытая операция позволяет достичь удовлетворительных клинических результатов. Однако при аневризмах, расположенных глубоко или трудно поддающихся хирургическому иссечению, эндолюминальные методы лечения могут стать важным дополнением к открытой хирургии для снижения хирургической травмы и частоты осложнений.
Ключевые слова: аневризма; хирургическое лечение; стентирование
Стратегии лечения аневризмы периферических артерий
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, China. Пекин 100853, Китай
Корреспондирующий автор: Гуо Вэй Email:[email protected]
[Аннотация] Цель: Изучить стратегии лечения аневризмы периферических артерий. Методы: Было проанализировано 35 случаев с июля 1998 по В данном исследовании мы обнаружили, что стратегии лечения аневризмы периферических артерий были не столь эффективны, как у других пациентов. Во всех случаях проводились либо хирургические процедуры, либо эндоваскулярные процедуры. Результаты: Хирургические процедуры были проведены в 24 случаях, 15 аневризм реваскуляризированных артерий и 5 аневризм реваскуляризированных артерий. Во всех случаях проводилось либо хирургическое вмешательство, либо эндоваскулярные процедуры. Накопленная пятилетняя проходимость составила 68% и 52% для хирургических трансплантатов и стентграфтов соответственно. Заключение: Хирургическая процедура подходит для большинства случаев. Хирургическое вмешательство подходит для большинства периферических артериальных аневризм, а эндоваскулярное восстановление имеет свои преимущества для сложных случаев с трудной анатомией.
Ключевые слова】 аневризма; хирургическое вмешательство; стенты
Периферические аневризмы — это аневризмы, возникающие в артериях конечностей, включая сонную артерию, двусторонние артерии верхних и нижних конечностей. По сравнению с торакоабдоминальной аортой, частота истинных аневризм периферических артерий гораздо ниже, и поэтому литература о соответствующем опыте диагностики и лечения не очень распространена [1-6]. В данной работе мы ретроспективно проанализировали 35 пациентов с периферическими аневризмами, поступивших в наш центр и прооперированных с июля 1998 года по декабрь 2007 года, в надежде дать некоторое представление о лечении этого типа заболевания.
1. данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 35 случаев, 28 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 56,3±13,5 (25-81) лет. В соответствии с местом начала заболевания, было 11 случаев аневризмы N, из которых 3 были двусторонними, 15 случаев аневризмы бедра, из которых 2 были двусторонними, 4 случая аневризмы сонной артерии и 5 случаев аневризмы подключичной артерии. Сопутствующие заболевания включали: гипертонию в 20 случаях, ишемическую болезнь сердца в 14 случаях, старый инфаркт миокарда в 5 случаях, церебральный инфаркт в 6 случаях, хроническую обструктивную болезнь легких в 6 случаях, лейкоараиоз в 3 случаях, синдром Марфана в 2 случаях, нодозный полиартериит в 1 случае и комбинированную аневризму брюшной аорты в 7 случаях.
1.2 Методы
1.2.1 Предоперационная оценка.
Все случаи были четко диагностированы с помощью визуализации (сосудистое УЗИ, КТА или МРА) для оценки степени поражения аневризмы и сосудистого притока и оттока для выбора плана операции; для пациентов с аневризмой сонной артерии и подключичной аневризмой была проведена предоперационная селективная ангиография сонной или позвоночной артерии для оценки перфузии всего мозга, и был проведен тест Матаса для понимания проходимости петли Уиллиса.
1.2.2 Разработка хирургического плана
Было проведено 11 операций по поводу аневризмы N, все они были выполнены хирургическим открытым методом. В 8 случаях была использована аутологичная ипсилатеральная подкожная вена, а в 3 случаях — искусственный сосуд из ПТФЭ (GORETEX) диаметром 6 мм. Проксимальный анастомоз был на проксимальном конце N-образной аневризмы, дистальный анастомоз был на дистальной N-образной артерии аневризмы в 4 случаях и на магистральной артерии большеберцовой кости в 7 случаях.
Аневризмы бедренной артерии были выполнены в 15 случаях, 8 из которых были хирургически открыты, с удалением аневризмы и реконструкцией бедренной артерии искусственными сосудами. Положение было лежа, был сделан прямой паховый разрез и освобождены общая бедренная и поверхностная и глубокая бедренные артерии. Для трансплантата использовался 8 мм искусственный сосуд из ПТФЭ (GORETEX), а в 5 случаях, когда аневризма вовлекала глубокую бедренную артерию, была выполнена реконструкция глубокой бедренной артерии. 7 случаев были пролечены интралюминально, 3 из которых располагались в глубокой бедренной артерии и 4 — в поверхностной бедренной артерии. В зависимости от диаметра вовлеченных сосудов использовался либо стент WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC), либо стент JOMED TM (ABBOTT). Первые были от 6 до 8 мм в диаметре и от 3 до 5 см в длину; вторые — от 3 до 4 мм в диаметре и 2 см в длину.
В одном случае аневризма была резецирована, а внутренняя сонная артерия была реконструирована с помощью инвертированного аутологичного трансплантата подкожной вены; в другом случае аневризма была резецирована, а дистальная внутренняя сонная артерия была напрямую перевязана без реконструкции, поскольку расположение аневризмы было слишком высоким для реконструкции внутренней сонной артерии у основания черепа. В двух других случаях лечение проводилось интралюминально: в одном случае использовался стент WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC) диаметром 8 мм и длиной 5 см, а в другом — пружинная эмболизация пораженной внутренней сонной артерии для закрытия аневризмы, так как мозговое кровообращение было хорошо компенсировано при визуализации.
В двух других случаях аневризмы располагались в дистальной и проксимальной подмышечных артериях подключичной артерии, и резекция подключичной аневризмы и подмышечной аневризмы проводилась с помощью параллельного разреза ниже надключичного уровня, соответственно. Два случая аневризмы проксимальной подключичной артерии были восстановлены путем эндолюминального ремонта с помощью стентов WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC) диаметром 8 мм и 10 мм и длиной 5 см соответственно.
1.2.3 Последующие действия.
Последующие визиты проводились через 6 месяцев, 12 месяцев и далее ежегодно с помощью сосудистого УЗИ, КТА и МРА для наблюдения за изменениями в аневризме, а также для выяснения наличия системных сопутствующих заболеваний или осложнений и ишемии конечностей. Были зарегистрированы проходимость сосудистого трансплантата, проходимость стента, морфология и эндолейки, а для оценки проходимости каждого трансплантата использовался анализ кривой выживания Каптана-Мейера.
2. Итоги
2.1 Периоперационные результаты.
Из 35 пациентов этой группы 24 были хирургически оперированы, 23 — хирургически реконструированы артерии, и 1 не был реконструирован после резекции сонной аневризмы; 15 искусственных сосудов были выбраны в качестве сосудистых трансплантатов, а 8 — аутологичные подкожные вены; 11 пациентов прошли эндолюминальную терапию, из них 10 стентов (WALLGRAFT 7, JOMED 3), и 1 сонная аневризма была непосредственно эмболизирована методом эмболизации аневризмы. В течение 7 дней после операции произошел один острый сердечный приступ и один инсульт, периоперационной смерти не было; все сосуды стента были успешно освобождены при точном позиционировании, эндолейки I типа отсутствовали, периоперационной смерти или серьезных осложнений не было.
2.2 Последующие результаты.
Тридцать один случай в этой группе был прослежен после операции, а четыре случая были потеряны, при этом частота наблюдения составила 87%, а период наблюдения — от 7 месяцев до 6 лет, в среднем 41 месяц. Во всей группе не было случаев смерти, связанных с разрывом опухоли, не было случаев внутрипросветного ремонта с послеоперационным тромбозом опухоли или прекращением роста, не было случаев смещения стента или поздних эндолейков I типа. 5-летний показатель кумулятивной проходимости составил 68% для хирургических реваскуляризационных трансплантатов и 52% для стентированных сосудов. 1 пациент с аневризмой N перенес обширный инфаркт головного мозга с гемипарезом через 7 месяцев после операции, 1 пациент с подключичной аневризмой умер от кровоизлияния в мозг через 14 месяцев после операции, и 1 пациент с бедренной аневризмой умер от острого инфаркта миокарда через 32 месяца после операции.
3. Обсуждение
Периферические аневризмы — редкое заболевание, и в литературе как отечественной, так и зарубежной не хватает сообщений о них. При большинстве периферических аневризм хирургическая открытая операция позволяет достичь удовлетворительных средне- и долгосрочных клинических результатов. Однако при аневризмах, расположенных глубоко или трудно поддающихся хирургическому иссечению, операция более травматична, а хирургические осложнения выше, поскольку пациенты в основном преклонного возраста [1-7]. В последние годы появление эндолюминальных методов лечения стало важным дополнением к открытым хирургическим процедурам, которые позволяют снизить хирургическую травму и частоту осложнений и расширить показания к операции [8].
3.1 Варианты стратегии лечения аневризмы нижних конечностей.
N аневризмы расположены поверхностно, и хирургические операции относительно просты и менее инвазивны. Все 11 случаев в этой группе были прооперированы методом хирургического шунтирования, с перевязкой обоих концов аневризмы и реконструкцией N-артерии. 8 случаев были прооперированы методом шунтирования аутологичной подкожной веной, 3 случая были прооперированы с использованием искусственных сосудов из-за отсутствия аутологичной вены, и 1 случай перенес острый инфаркт головного мозга через 3 дня после операции, оставив гемиплегию ноги. В течение 5 лет аутологичная подкожная вена и искусственный сосудистый трансплантат были окклюзированы в 2 случаях, при этом показатели проходимости составили 72% (5/7, 1 потерян для последующего наблюдения) и 33% (1/3) соответственно. Таким образом, аутологичные трансплантаты подкожной вены значительно превосходили искусственные сосуды. Поскольку большинство поражений аневризмой N охватывает колено, существующие стентные сосуды являются жесткими, и поэтому современная эндолюминальная терапия в этом месте не подходит [8].
Большинство бедренных аневризм возникают в общей бедренной артерии и часто вовлекают бифуркации поверхностной и глубокой бедренных артерий, которые также относительно легко обнажаются и подходят для хирургического вмешательства или реконструкции глубокой бедренной артерии, если поражение затрагивает ее. В нашей группе восемь случаев аневризмы бедренной кости были прооперированы хирургическим путем, и все они были реваскуляризированы с использованием искусственных сосудов. Семь случаев представляли собой поверхностные и глубокие аневризмы бедренной артерии с относительно глубокой анатомией, а четыре случая сочетались с воспалением сосудов, что усложняло операцию, поэтому для уменьшения хирургической травмы и возможных осложнений было использовано эндолюминальное лечение. В зависимости от диаметра сосуда применялись стенты WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC) или JOMED TM (ABBOTT). У пациентов, лечившихся интралюминально, не было серьезных периоперационных осложнений, но показатель проходимости при пятилетнем послеоперационном наблюдении составил 57% (4/7), уступая показателям в случаях открытой хирургии, что говорит о том, что существующие стент-сосуды нуждаются в дальнейшем совершенствовании и доработке.
3.2 Выбор стратегии лечения аневризмы головы и руки.
Большинство аневризм сонных артерий располагаются вблизи бифуркации сонной артерии — относительно поверхностного анатомического участка, подходящего для открытого хирургического вмешательства. Однако если аневризма расположена слишком высоко у основания черепа или слишком низко в грудной полости, провести операцию будет сложнее, а внутриполостное лечение позволяет в полной мере использовать преимущества минимально инвазивной хирургии. В одном из двух случаев опухоль располагалась на уровне основания черепа, поэтому для облегчения операции была удалена часть нижней челюсти из-за трудностей с обнажением. В другом случае аневризма располагалась на уровне основания черепа, и ее было трудно обнажить. После полной оценки хорошей компенсации контралатерального мозгового кровообращения была применена пружинная катушка для эмболизации сонной артерии на обоих концах аневризмы, что позволило избежать возможных побочных эффектов удаления аневризмы.
Расположение подключичной аневризмы относительно глубокое, особенно проксимальной подключичной артерии, которая находится за грудиной, и большинство хирургических процедур требуют вскрытия грудной клетки для обнажения. В этой группе было проведено три хирургических вмешательства, одно с реконструкцией артерии на открытой грудной клетке, два в дистальной подключичной артерии и проксимальной подмышечной артерии, которые были реконструированы после прямого иссечения аневризмы. Было проведено два эндолюминальных восстановления, одно в правой подключичной артерии дистальнее позвоночной артерии, которое было восстановлено эндолюминально с помощью стент-сосуда WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC) с сохранением позвоночной артерии; другое в правой подключичной артерии. В другом случае аневризма располагалась в проксимальном отделе правой подключичной артерии, дистальная позвоночная артерия была окклюзирована, и не было адекватной проксимальной зоны крепления. Для освобождения аневризмы от безымянного ствола и достижения правой общей сонной артерии дистально был использован стент-судно WALLGRAFT TM (BOSTON SCIENTIFIC), который изолировал правую подключичную артерию и аневризму вместе. Показатели пятилетней проходимости открытых и эндолюминальных сосудистых трансплантатов составили 67% (2/3) и 50% (1/2, 1 случай потери), соответственно.