Какие состояния требуют патологоанатомического исследования? Клиницисты решают вопрос о необходимости патологоанатомического исследования в зависимости от конкретного состояния каждого пациента в ходе диагностических и лечебных мероприятий и выбирают способ получения образца ткани, например хирургическое иссечение, пункция сердцевины иглой, царапина, зажим и т.п. Обычно целью патологоанатомического исследования является постановка четкого диагноза, который используется для определения характера поражения — воспаление или опухоль, а если это опухоль, то доброкачественная или злокачественная и т.д. Для пациентов, которым необходимо провести патологоанатомическое исследование, патологоанатомическое заключение является медицинским «приговором» о характере поражения пациента. Каково значение патологоанатомического исследования? Патологический диагноз напрямую связан с выбором клиницистом плана лечения и прогнозом заболевания. На многопрофильном семинаре по клинической патологии патологоанатом обычно принимает окончательное решение в конце консультации и обсуждения, оглашая результаты патологоанатомической диагностики и разгадывая тайну проявления заболевания, поэтому в медицине считается, что «последнее слово должен сказать патологоанатом», а патологоанатомический диагноз также известен как «окончательный диагноз». Патологоанатомический диагноз также известен как «окончательный диагноз», а патологоанатома называют «лечащим врачом». Например, у пациента с увеличенными лимфатическими узлами патологоанатомическое исследование проводится после удаления лимфатических узлов. Если патологический диагноз — «хронический лимфаденит», врач может заняться лечением внутренних органов; если патологический диагноз — «лимфома Ходжкина», необходимо немедленно провести химиотерапию; если же патологический диагноз — «метастатическая аденокарцинома», необходимо системное соматическое лечение. Если патологический диагноз «лимфома Ходжкина», необходимо немедленно провести химиотерапию; если патологический диагноз «метастатическая аденокарцинома», необходимо провести систематическое обследование всего организма для поиска первичного поражения и, по возможности, выполнить хирургическую резекцию. Почему патологоанатомическое исследование не может быть «немедленным»? Традиционным методом патоморфологического исследования является парафиновый срез. Из образца делают тонкие срезы толщиной 3-5 мкм, окрашивают гематоксилином и эозином (ГЭ) для получения патологических срезов. В этот период необходимо выполнить более 40 технических операций, занимающих более десяти часов. Неправильное выполнение любой части процесса влияет на четкость среза, что приводит к нечеткому наблюдению патологоанатомом морфологии клеток и влияет на точность результатов патологоанатомической диагностики. Помимо временных ограничений цикла изготовления срезов, диагностический процесс патологоанатома под микроскопом полностью зависит от профессионального опыта патологоанатома, который не может быть заменен никакой машиной и также требует времени. Поэтому патологоанатомическое исследование отличается от обычного анализа крови и не может быть выполнено «сразу». Соответствующее положение, принятое Министерством здравоохранения, предписывает патологоанатомическому отделению выдавать заключение в течение трех-пяти рабочих дней после получения образца, с отсрочкой для сложных случаев. Помимо обычных парафиновых срезов, к методам патоморфологии относятся также иммуногистохимия и гибридизация in situ, которые занимают от одного до двух рабочих дней. Почему для некоторых процедур требуется интраоперационное замораживание срезов? Почему парафиновые срезы делаются позже? Интраоперационный замороженный срез может быть выполнен в течение 20-40 минут для получения диагностического патоморфологического результата. Как следует из названия, «интраоперационный» означает «во время операции», а «замороженный срез» означает, что иссеченная ткань помещается в аппарат для замороженного среза при температуре около -20°C, чтобы ткань быстро замерзла и затвердела перед срезом. Интраоперационное исследование на замороженном срезе применяется в основном для пациентов, которым невозможно поставить четкий диагноз до операции. Обычно для таких пациентов применяется «двухэтапный» план хирургического вмешательства: на первом этапе выполняется локальное иссечение образования в рамках хирургического вмешательства при доброкачественном поражении; на втором этапе на основании результатов обычного патологоанатомического исследования решается вопрос о необходимости повторной, более обширной операции. Между этими двумя этапами проходит несколько дней ожидания, и пациент страдает не только материально, но и психологически. Интраоперационное исследование замороженного участка позволяет определить доброкачественный или злокачественный характер поражения во время операции, что дает хирургу ориентир для принятия решения об объеме операции и превращает «два шага» в «один шаг». Однако интраоперационная экспресс-биопсия имеет свою сферу осторожности и нецелесообразности. По сравнению с обычными парафиновыми срезами она имеет упрощенную процедуру обработки тканей, клеточная морфология недостаточно четкая, возможны искусственные артефакты в процессе секционирования, и в целом о характере поражения можно судить только предварительно, а иногда и вовсе не судить. Поэтому после интраоперационного экспресс-секционного исследования оставшиеся ткани также должны быть исследованы на обычном парафиновом срезе, а окончательный патологоанатомический диагноз ставится на основании диагноза, полученного на обычном парафиновом срезе. Разумеется, в целом согласованность результатов этих двух методов составляет более 95%. Как правильно читать патологоанатомическое заключение? Вообще говоря, существует 4 основных типа представления патологоанатомического заключения. Категория 1 — положительный диагноз: характер диагностики поражения ясен, прямо ставится положительный патологоанатомический диагноз. Категория 2 — неполная уверенность в диагнозе: в соответствии с различными степенями намерения, в предлагаемом диагнозе перед названием поражения ставятся такие венцы, как «рассматривается как», «соответствует», «имеет тенденцию к», «наводит на мысль», «возможно», «подозревается», «нельзя исключить (за исключением)». означают, что диагностическое заключение патологоанатома является резервным. Категория 3 — диагноз недостаточного основания для поражения: это означает, что представленного на секции поражения недостаточно для постановки диагноза категории 1 или 2 выше, и в заключении могут быть описаны только морфологические моменты поражения, т.е. описательное заключение без диагностического заключения. Категория 4 — невозможность постановки диагноза: в патологоанатомическом заключении указывается невозможность постановки диагноза и причины невозможности его постановки, например, образец, направленный на исследование, аутолизирован, высох, слишком мал, сильно деформирован при выдавливании, обожжен и денатурирован, по каким-либо причинам не может быть изготовлен в виде среза и т.д. Любой вид патологоанатомического заключения не может быть оторван от клиники, особенно это касается диагностических заключений 2-й и 3-й категорий, клиницисту необходимо выбрать соответствующий план лечения, объединив информацию, полученную в результате различных аспектов исследования. Кроме того, патологоанатом может наблюдать только образец, представленный на исследование. Если результаты патологоанатомического заключения сильно отличаются от клинической картины, это может быть связано с тем, что представленная на исследование ткань не является репрезентативной для данного заболевания, и врач может рассмотреть вопрос о проведении нескольких биопсий при необходимости.