В качестве основы для диагностики опухоли частота диагностических ошибок при хирургической патологии с четкой клинической значимостью составляет всего от 0,26% до 1,2%[1], в то время как надежность физико-химических клинических, клинических и посмертных заключений снижается в порядке убывания. Таким образом, важность патологоанатомической диагностики невозможно переоценить, но вывод о том, что лечение рака не может проводиться без патологоанатомической диагностики, кажется необъективным по следующим причинам. 1. в Китае нет закона или постановления, в котором бы говорилось, что лечение рака не может проводиться без патологического диагноза. 2. не следует путать клиническую практику и клинические научные исследования. В клинической практике нередко встречаются врачи, которые не полностью соответствуют диагностическим критериям, иначе не было бы различия между хорошими и посредственными врачами. Диагноз заболевания в значительной степени зависит от опыта врача и от всестороннего суждения о состоянии в конкретном контексте. В отличие от этого, клинические научные исследования, которые требуют, чтобы все пациенты соответствовали установленным критериям (в клинических исследованиях в онкологии необходим патологический диагноз) и проходили лечение в соответствии с установленными протоколами, важны для обеспечения серьезности и сопоставимости научных исследований, но они явно не приспособлены к тонкостям клинической практики. 3. в отличие от клинической диагностики, патологоанатомическая диагностика, по сути, является скорее эмпирической медициной. Если не принимать во внимание качество патологических срезов и состояние оборудования, разные патологоанатомы часто дают совершенно разные заключения по одному и тому же патологическому срезу, и даже когда один и тот же врач наблюдает один и тот же срез с разницей в несколько дней или месяцев, сделанные выводы могут быть разными. В клинической практике часто встречаются случаи, когда разные больницы ставят разные диагнозы, и люди привыкли отвергать мнение «низшей больницы» так называемой «высшей». На самом деле, нет никакой разницы между больницами высшего и низшего уровня, за исключением того, что больницы с высоким академическим уровнем и большим масштабом имеют меньшую вероятность ошибиться и большую вероятность быть правильным, но невозможно, чтобы кто-то или какое-то подразделение было правильным все время. Результаты чтения 460 сложных случаев в Гуанчжоу в период с 1985 по 1995 год: только 65 случаев (14,1%) были диагностированы многими экспертами, 110 случаев — с 2 диагнозами, 140 случаев — с 3 диагнозами и 100 случаев — с 4 диагнозами [4]. Это показывает, что в больницах с большим академическим уровнем, как клинических, так и патологоанатомов, следует избегать стиля легко отвергать или даже моргать на других сверху (хотя это не очень распространено), и это помогает избежать ненужных медицинских споров. 4. возможность патологического неправильного диагноза также существует. Троксель сообщил, что 22% медицинских споров, возникших в связи с меланомой, были вызваны неправильной диагностикой меланомы как невуса Шпица. Лимфомы из внеузловых локализаций (кожа, носовая полость, поджелудочная железа, средостение и желудок) особенно подвержены ложноотрицательным диагнозам, которые приводят к 43% всех медицинских споров [1]. Во многих сложных случаях нередко клиницист ставит правильный диагноз, в то время как патология оказывается неверной. Игнорирование роли клиницистов и клинических данных, а также вера в «микроскопическое определение» сделают ограничения патологической диагностики более очевидными и даже могут привести к ошибочному диагнозу [5]. 5. новые технологии и достижения в патологии также имеют свои ограничения. В последние годы иммуногистохимия и методы амплификации генов широко используются в диагностике опухолевой патологии, и многие сложные случаи были четко диагностированы и направлены на клиническое лечение. Однако следует признать, что они лишь дополняют традиционную патологическую гистологию и в случае противоречий должны быть отложены в пользу традиционной патологической гистологии, поскольку первая чаще бывает ложноположительной или ложноотрицательной, а большинство опухолевых маркеров лишь относительно специфичны, например, Т-клеточная лимфома может экспрессировать CD20, а метастатическая недифференцированная карцинома и нейроэндокринная карцинома могут также экспрессировать LCA. Клиницист должен быть осторожен при интерпретации этих патологоанатомических заключений. Диагноз доброкачественности и злокачественности многих опухолей не может быть поставлен только на основании патологии, а должен сочетаться с клиническими данными. Например, в случае мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта для определения доброкачественности или злокачественности опухоли необходимо учитывать размер опухоли, целостность оболочки и наличие метастазов из других мест, а одна лишь патологическая морфология часто не может помочь [6]. Это также справедливо для тимомы и опухолей надпочечников. 7. Некоторые опухоли могут быть диагностированы на физико-химической клинической основе, наиболее показательным из которых является первичный рак печени. Клинический диагноз первичной гепатоцеллюлярной карциномы может быть поставлен при наличии преципитации печени на визуализации вместе с заметно повышенным АФП и исключении доброкачественных заболеваний с повышенным АФП [7]. Для множественной миеломы также не обязательно иметь патологические основания. 8. Патологические образцы не всегда доступны. Необходимым условием для постановки патологического диагноза является наличие адекватных образцов ткани или клеток из очага поражения, причем при поверхностных поражениях удаление небольшого кусочка ткани легко принимается пациентом. При торакоабдоминальных и внутричерепных поражениях УЗИ, рентген, КТ и другие методы визуализации направляют пункцию, что значительно улучшает доступность образцов, но если поражение маленькое или предательски расположено, пункция трудна и рискованна, а повторные пункции могут вызвать недовольство или отказ пациента. Когда у пациента уже имеется типичная легочная окклюзия с окклюзирующим поражением черепа или кости, клинический диагноз рака легкого может быть поставлен в большинстве случаев; исключения должны быть редкими, и настаивание на хирургической биопсии у таких пациентов может подвергнуть пациента ненужному лечению и неоправданному риску. Бесконечные исследования и наблюдения рискуют отсрочить развитие болезни, увеличить стоимость исследований и лечения и не менее вероятно приведут к медицинским спорам, чем клинический диагноз. Бездействие при наличии заболевания также может привести к судебному преследованию пациента. 9. стадийность, разнообразие и сложность опухолей часто делают патологическую диагностику бессильной. Как мы все знаем, поражения динамичны и развиваются, и различные стадии развития поражения могут влиять на морфологическую структуру клеток поражения. Диагноз, поставленный при биопсии, может отражать патологические изменения только на определенной стадии процесса заболевания. На этой стадии опухоль не обязательно имеет явную злокачественность, но состояние пациента не может ждать, иначе это может привести к серьезным последствиям. Однажды 20 лет назад у нас был пациент с увеличенными шейными лимфатическими узлами, которого неоднократно консультировали семь специалистов в Китае по поводу участков его тканей, и только двое из них посчитали злокачественной лимфому. После соответствующей химиотерапии и радиотерапии пациент заподозрил диагноз опухоли, так как он выживал без болезни, но 20 лет спустя опухоль и даже системные метастазы вновь появились в той же области. 10. Различные поражения с похожими или даже идентичными морфологическими признаками затрудняют патологическую диагностику. Часто нет абсолютной границы между доброкачественными и злокачественными опухолями одного типа; гранулематозные поражения могут быть туберкулезом, узелковым заболеванием, проказой или даже болезнью Ходжкина; фокальная узелковая гиперплазия печени, гепатоцеллюлярная аденома и высокодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома часто морфологически похожи друг на друга; иногда трудно четко отличить реактивную гиперплазию лимфатических узлов от ранней неходжкинской лимфомы. В этих случаях патология может поставить лишь неоднозначный диагноз, но клиницист должен принять решение о диагнозе и лечении пациента, и единственное, что может быть полезно в этот момент, — это опыт и мудрость врача. 11. Различия в критериях патологической диагностики и правильности диагноза. Каждый диагностический стандарт лишь отражает медицинское понимание болезни на тот момент и несет на себе явный отпечаток времени. По мере развития медицинской науки понимание людьми природы заболевания углубляется, меняется и даже отвергается первоначальное мнение, меняются и соответствующие диагностические критерии, что делает патологический диагноз и диагностические критерии, на которые он опирается, «чувствительными ко времени». Поэтому ни прошлое, ни настоящее не должны использоваться для суждения о настоящем. Подводя итог, авторы утверждают, что патологический диагноз не всегда необходим, что патологический диагноз также подвержен ошибкам, и что патологический диагноз не обязательно отрицает клинический диагноз. Для клиницистов нереально и невозможно возложить ответственность за диагностику исключительно на патологоанатома. Предположение о том, что «ни одно лечение рака не может быть проведено без патологоанатомического диагноза», предвзято и на самом деле является ненужной чрезмерной реакцией врачей в свете нынешнего роста медицинских споров, которая не имеет под собой никакой правовой основы и мешает врачам заниматься активной и творческой работой, в ущерб как пациентам, так и медицинской практике. Конечно, при отсутствии патологического диагноза важно помнить и объяснить пациенту возможность того, что диагноз может быть неверным, действовать с осторожностью и внимательно следить за любыми изменениями в ходе лечения, а также пересмотреть или подтвердить диагноз в любое время, при условии, что пациент полностью информирован и согласен с ним.