1. Что такое гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь? Это заболевание пищевода или желудка?
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заболевание, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод, вызывая соответствующие пищеводные симптомы и/или осложнения, обычно изжогу и рефлюкс, боль в груди, а рефлюкс может вызвать повреждение пищевода в виде эрозивного пищевода (т.е. рефлюкс-эзофагита); ГЭРБ также может вызвать повреждение тканей вне пищевода, таких как горло и дыхательные пути. Это заболевание пищевода.
Три типа ГЭРБ — рефлюкс-эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта.
2. Является ли ГЭРБ распространенным заболеванием?
ГЭРБ — распространенное заболевание с разной степенью распространенности в разных частях мира. В западных странах ГЭРБ встречается примерно у 7%-15% населения, а рефлюкс-эзофагит — у 3%-4% населения. Распространенность заболевания в Азии относительно низкая. Исследование, проведенное в Пекине и Шанхае, Китай, показало, что распространенность ГЭРБ составляет 5,77%.
3. Почему возникает ГЭРБ?
ГЭРБ — это расстройство пищеварительного тракта, вызванное целым рядом факторов. У нормальных людей существуют антирефлюксные механизмы, которые предотвращают рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и позволяют своевременно устранять эти рефлюксы. Нижний пищеводный сфинктер, расположенный на стыке пищевода и желудка, действует как клапан в антирефлюксном процессе, и эффективное сокращение пищеводного тела необходимо для устранения рефлюкса. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может возникнуть при снижении давления нижнего пищеводного сфинктера и чрезмерном преходящем расслаблении нижнего пищеводного сфинктера, снижении эффективной перистальтики и клиренса стенки пищевода, задержке опорожнения желудка и усилении ретроперистальтики двенадцатиперстной кишки, а ослабление слизистого барьера верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является одной из причин эрозивного воспаления пищевода. Чрезмерный рефлюкс желудочного содержимого (в основном кислоты желудка) в пищевод может вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода, а также рефлюкс желчи и пищеварительных ферментов.
К факторам риска развития ГЭРБ относятся: возраст, пол, курение, повышенный индекс массы тела, чрезмерное употребление алкоголя, применение НПВС и антихолинергических препаратов, физическая работа, социальные факторы, психосоматические расстройства и семейная история ГЭРБ.
Курение, алкоголь, употребление большого количества кофе, крепкого чая и шоколада, ожирение, переедание, чрезмерное употребление острой, кислой и сладкой стимулирующей пищи, хронические запоры, прием некоторых лекарственных препаратов, психические факторы, положение тела, например, сгибание тела, наклоны, опускание головы, супинация и другие положения, давление бандажа, сезонные и климатические факторы и т.д. могут усугубить пищеводный рефлюкс.
4. Каковы симптомы ГЭРБ?
Типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и рефлюкс, но также могут быть боль в груди, регургитация, дисфагия и боль при глотании. Нетипичные симптомы включают боль в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота, эпигастральный дискомфорт, ощущение инородного тела в горле и т.д. Также могут быть внепищеводные симптомы, такие как хронический кашель, астма и аспирационная пневмония, фарингит и т.д. Изжога — это ощущение жжения за грудиной. Рефлюкс — это ощущение, что содержимое желудка течет в направлении глотки или рта, что может быть кислотным рефлюксом.
5. Каковы «тревожные» симптомы у пациентов с ГЭРБ?
Некоторые симптомы ГЭРБ трудно отличить от органического заболевания пищевода и прилегающих органов пищевода. К таким «тревожным» симптомам относятся прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, потеря веса, анемия, рвота кровью и/или черный стул. Пациенты с семейным анамнезом рака пищевода и/или желудка, пациенты в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода и желудка, а также пациенты в возрасте 40 лет также должны активно обследоваться, чтобы окончательно исключить опухоли.
6. Каковы последствия ГЭРБ?
ГЭРБ может вызывать пищеводные симптомы, а также эрозивный эзофагит (ЭЭ), который может сочетаться с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, язвами пищевода, стриктурами пищевода и пищеводом Барретта, который может перерасти в аденокарциному пищевода. ГЭРБ также связана с хроническим кашлем, ларингитом, астматическим синдромом и кариесом зубов. Ведутся споры о том, связана ли ГЭРБ с синуситом, идиопатическим легочным фиброзом и рецидивирующим средним отитом.
7. Как диагностируется ГЭРБ?
ГЭРБ может быть диагностирована на основании совокупности симптомов ГЭРБ. Если у пациента.
① имеет типичные симптомы изжоги и рефлюкса без признаков обструкции пилорического отдела или желудочно-кишечной непроходимости, диагноз ГЭРБ можно считать клиническим.
(ii) имеет внепищеводные симптомы наряду с симптомами рефлюкса, диагноз ГЭРБ также может быть рассмотрен, а внепищеводные симптомы могут быть вызваны рефлюксом.
③ Атипичные симптомы рефлюкса или только внепищеводные симптомы без типичных симптомов изжоги и рефлюкса не могут быть клинически диагностированы как ГЭРБ. Необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза ГЭРБ и наличия рефлюкс-эзофагита.
8. Нужно ли проходить гастроскопию при ГЭРБ?
По симптомам ГЭРБ клинически трудно определить наличие эзофагита и степень его тяжести. Некоторые симптомы ГЭРБ (например, дисфагию, болезненное глотание) трудно дифференцировать от других органических заболеваний пищевода или соседних органов, а поскольку Китай является регионом с высокой заболеваемостью раком пищевода и желудка, пациентам с предполагаемым диагнозом ГЭРБ рекомендуется пройти гастроскопию, особенно тем, у кого симптомы частые и тяжелые. Гастроскопию следует активно проводить пациентам в возрасте >40 лет, с атипичными симптомами, с тревожными симптомами и с семейным анамнезом раковых опухолей пищевода/желудка; оперативно организовывать для пациентов с более серьезными опасениями или просьбами о проведении гастроскопии. Гастроскопия позволяет уточнить наличие и степень тяжести эзофагита, наличие пищеводной хиатальной грыжи и четко исключить такие заболевания, как опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Для пациентов, которые не желают проходить гастроскопию или не переносят/не могут сотрудничать с гастроскопией, может быть проведена ангиография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой мукой. Ангиография с бариевой мукой является более точной, чем гастроскопия, для наблюдения за хиатальной грыжей и рефлюксом в пищеводе.
9. Каковы общие тесты для ГЭРБ?
Существует ряд методов, которые могут помочь врачам определить, есть ли у пациента ГЭРБ.
(1) 24-часовой мониторинг рН пищевода, в основном для контроля кислотного рефлюкса.
(2) Мониторинг билирубина в пищеводе, который позволяет отслеживать в основном щелочной рефлюкс.
(3) Манометрия пищевода: не отражает непосредственно гастро-эзофагеальный рефлюкс, но может выявить аномальную динамику пищевода, связанную с рефлюксом, и помочь локализовать пищеводные электроды рН и билирубиновые электроды.
(4) Рентгеновские и ядерные исследования: не очень чувствительны для диагностики ГЭРБ и неспецифичны, если рефлюкс возникает во время исследования, поэтому они редко используются для диагностики ГЭРБ.
(5) Беспроводное пищеводное рН-измерение, при котором капсула с электродом для мониторинга помещается в нижнюю часть пищевода с помощью титановой клипсы через гастроскоп, что может продлить мониторинг кислотного рефлюкса.
(6) Внутрипросветная импедансная техника, которая отслеживает все события рефлюкса и уточняет природу материала рефлюкса (газ, жидкость или газожидкостная смесь). Последние два теста являются новыми и еще не часто используются в клинической практике. Подробно об этих тестах читатель может прочитать в разделе «Дополнительные тесты при нарушениях моторики ЖКТ и функциональных желудочно-кишечных расстройствах».
10. Что такое эрозивный эзофагит? Как он классифицируется?
Эозинофильный эзофагит — это воспаление, эрозия, изъязвление и фиброз слизистой оболочки пищевода вследствие регургитации желудочного содержимого в пищевод. Важно отметить, что у пациентов с эрозивным эзофагитом разрушение слизистой может быть периодическим.
В настоящее время эрозивный пищевод часто классифицируется по Лос-Анджелесской классификации, основанной на степени повреждения слизистой оболочки пищевода при гастроскопии: нормальный, без разрывов слизистой оболочки пищевода; класс А — один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной до 5 мм; класс В — один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной не менее 1 5 мм, которые не сращены друг с другом. Степень С — разрыв слизистой со сращением, но на 75% окружности пищевода; степень D — разрыв слизистой со сращением на не менее 75% окружности пищевода.
11. Что такое НЭРБ?
НЭРБ определяется как неэрозивная рефлюксная болезнь, при которой у пациента имеются типичные симптомы рефлюкса, но гастроскопические признаки разрушения слизистой оболочки пищевода или пищевода Барретта не выявляются при дальнейших исследованиях, связанных с рефлюксом. Клинически диагноз НЭРБ может быть поставлен, если у пациента изжога является основной жалобой, если можно исключить другие заболевания, которые могут вызывать симптомы изжоги, и если при эндоскопии не видно разрушения слизистой оболочки пищевода.
12.Как оценить значение теста на ИПП в диагностике ГЭРБ?
Пациенты с типичными симптомами рефлюкса, без симптомов тревоги, могут быть клинически расценены как больные ГЭРБ и могут лечиться ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах дважды в день в течение 1-2 недель. Такое лечение известно как пробный прием ИПП. Пробный прием ИПП эффективен и не исключает проведения эндоскопии. Для лиц в возрасте >40 лет с тревожными симптомами следует сначала провести гастроскопию для уточнения диагноза перед началом лечения.
13. Как следует лечить ГЭРБ?
Целями лечения ГЭРБ являются: облегчение симптомов, излечение эзофагита, улучшение качества жизни и предотвращение рецидивов и осложнений. Лечение состоит из двух этапов: начального и поддерживающего. Цель начального лечения — облегчить симптомы и как можно скорее вылечить эзофагит.
Подавление секреции желудочной кислоты в настоящее время является основным методом лечения ГЭРБ. Наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонного насоса действуют путем ингибирования протонного насоса клеток слизистой оболочки желудка и, таким образом, блокируют секрецию желудочной кислоты В настоящее время ингибиторы протонного насоса включают: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (обычно одна таблетка/капсула) обеспечивают облегчение симптомов изжоги в течение 5 дней у большинства пациентов. Некоторым пациентам с тяжелыми симптомами/эзофагитом и неудовлетворительным контролем симптомов может быть назначена более высокая доза или другой ингибитор протонной помпы. Курс лечения составляет 8-12 недель, а процент излечения эрозивного эзофагита ингибиторами протонной помпы составляет 80-90%.
Антагонисты H2-рецепторов (H2RA) показаны только для лечения ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и включают циметидин, ранитидин и фамотидин, а частота излечения эрозивного эзофагита составляет 50-60%.
При лечении ГЭРБ, если кислотоподавляющая терапия не эффективна, рассмотрите комбинацию прокинетических препаратов, таких как довалин, мозаприд и т.д., особенно для пациентов с задержкой опорожнения желудка.
14. Как предотвратить рецидив ГЭРБ?
ГЭРБ — это хроническое заболевание, которое требует поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. В настоящее время существует три вида поддерживающей терапии: поддержание исходной или сниженной дозы, прерывистое дозирование и лечение по требованию.
1. поддержание в исходной или сниженной дозе: ингибиторы протонного насоса применяются в исходной или сниженной дозе один раз в день в течение длительного времени для длительного облегчения симптомов и предотвращения рецидива эзофагита.
2. прерывистая терапия: доза ингибитора протонной помпы остается прежней, но интервал между приемами увеличивается, чаще всего это чередование дней или прием 1 раз в 3 дня.
3. лечение по требованию: препарат назначается только при появлении симптомов и прекращается после их стихания. Лечение по требованию рекомендуется под руководством врача, при этом пациенты контролируют прием препарата в зависимости от симптомов, без фиксированного времени лечения и с более низкой стоимостью лечения.
15. Как изменение неправильного образа жизни помогает в лечении?
Изменение образа жизни является основным методом лечения ГЭРБ и включает в себя снижение веса, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от еды за 3 часа до сна, приподнятое положение головы в постели, отказ от тесной одежды, отказ от переедания и продуктов и напитков, которые могут усугубить симптомы ГЭРБ (например, острая пища, жирная пища, мята, шоколад, лук, цитрусовые соки и газированные напитки), отказ от лекарств, снижающих давление в LES, и лекарств, вызывающих задержку опорожнения желудка. Избегайте лекарств, снижающих давление LES, и лекарств, вызывающих задержку опорожнения желудка. Хотя эти изменения недостаточны для облегчения симптомов у большинства пациентов, они могут уменьшить количество используемых лекарств.
16. Является ли эндоскопическое лечение или хирургическое вмешательство при ГЭРБ действительно одноразовым решением?
Предварительные краткосрочные исследования показывают, что эндоскопическое лечение может улучшить показатели симптомов ГЭРБ, повысить удовлетворенность и качество жизни пациентов, а также сократить использование ингибиторов протонной помпы. Однако не хватает данных о долгосрочной эффективности, приемлемости для пациентов и безопасности, а также о том, эффективно ли оно для облегчения атипичных симптомов ГЭРБ. Эндоскопическое лечение имеет ряд редких, но серьезных осложнений (включая перфорацию, смерть и т.д.).
Антирефлюксная хирургия сравнима с фармакологическим лечением в плане облегчения симптомов и заживления пищевода. Однако хирургические осложнения и смертность тесно связаны с опытом и уровнем квалификации хирурга. Значительная часть пациентов (11-60%) по-прежнему нуждается в регулярном послеоперационном приеме лекарств. Поэтому эндоскопическое лечение и хирургическое вмешательство у пациентов с ГЭРБ следует рассматривать вместе, прежде чем принимать разумное решение.
17. Что такое пищевод Барретта? Может ли он стать раковым?
Пищевод Барретта — это состояние, при котором сквамозный эпителий проксимальной части пищеводно-желудочного перехода частично замещен метапластическим столбчатым эпителием; сам пищевод Барретта обычно протекает бессимптомно, а клиническими проявлениями являются в основном симптомы ГЭРБ, такие как изжога, рефлюкс, ретростернальная боль и дисфагия.
Пищевод Барретта является основным предраковым поражением аденокарциномы пищевода. Длинный сегмент БЭ с кишечной эпителиальной метаплазией является важным фактором риска развития аденокарциномы пищевода.
18. Как следует лечить и контролировать пищевод Барретта?
Пациентов с пищеводом Барретта с эрозивным эзофагитом и симптомами рефлюкса можно лечить высокодозными ингибиторами протонной помпы. Пациенты с пищеводом Барретта могут регулярно проходить эндоскопическое обследование для раннего выявления неоднородных образований и карцином. Интервал между эндоскопиями должен зависеть от степени гетерогенных образований. Для пациентов без гетерогенной гиперплазии эндоскопию следует повторять каждые 2 года. Если в течение двух обзоров гетерогенная гиперплазия или карцинома не обнаружены, интервал наблюдения может быть уменьшен по мере необходимости; для пациентов с легкой гетерогенной гиперплазией эндоскопию следует повторять каждые 6 месяцев в течение первого года, а затем ежегодно, если гетерогенная гиперплазия не прогрессирует; для пациентов с тяжелой гетерогенной гиперплазией рекомендуется эндоскопическая резекция слизистой или операция, и необходимо тщательное наблюдение.
19. Что такое хиатальная грыжа пищевода? Существует ли связь между хиатальной грыжей и эрозивным эзофагитом?
В организме человека между грудной и брюшной полостями находится мышца, анатомически называемая «диафрагма», с центральным «отверстием», через которое пищевод проходит вниз и соединяется с желудком, отсюда и название «пищеводный хиатус». Она называется «пищеводным отверстием», потому что пищевод проходит через это отверстие вниз к желудку. Эта щель расслабляется и расширяется, и часть желудка может постоянно или многократно проникать в грудную полость через диафрагму через щель, образуя грыжу, называемую «грыжей пищеводного хиатуса».
Большая хиатальная грыжа часто связана с умеренным или тяжелым эрозивным эзофагитом.
20. Почему у пожилых людей чаще развивается хиатальная грыжа?
Распространенность хиатальной грыжи увеличивается с возрастом: от менее 9% у людей моложе 40 лет до 38% у людей старше 50 лет и до 70% у людей старше 70 лет. Это может быть связано с атрофией и потерей эластичности мышечной ткани и диафрагмальной мембраны пищевода, составляющих пищеводный хиатус, с возрастом, что приводит к расслаблению и расширению хиатуса, а также расслаблению связок, удерживающих пищевод на месте, что снижает его способность удерживать пищевод на месте и облегчает соскальзывание пищевода в грудную полость при повышении давления в брюшной полости. Это делает пищевод склонным к соскальзыванию в грудную полость при повышении давления в брюшной полости.