Травмы боковых связок голеностопного сустава очень распространены, особенно у спортсменов, таких как баскетбол и футбол. Если своевременно не поставить диагноз и не начать лечение, это может привести ко многим вторичным заболеваниям, которые могут причинять большие неудобства в повседневной жизни, учебе и работе. Поэтому важно, чтобы пациентам с повреждениями боковых связок голеностопного сустава ставили правильный диагноз и своевременно проводили лечение.
Каковы последствия неправильного лечения травмы боковой связки голеностопного сустава?
I. Обзор
(i) Травма боковой связки голеностопного сустава
Травмы связок латеральной лодыжки очень распространены, причем наиболее часто встречаются инверсионные растяжения, на которые приходится 85% травм. На травмы боковых коллатеральных связок голеностопного сустава приходится 53% спортивных травм у баскетболистов, 21% спортивных травм у футболистов и 23 000 вывихов голеностопа происходят каждый день в США, согласно одной статистике.
(ii) сопутствующие заболевания при повреждениях боковых связок голеностопного сустава
Травмы латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава часто связаны с
1. тендинит малоберцовой кости: когда голеностопный сустав повернут внутрь, два сухожилия в латеральной области, peroneus longus и peroneus brevis, развивают тендинит из-за хронической нагрузки.
2. признак переднелатерального импинджмента голеностопного сустава.
3. синовит голеностопного сустава: у пациента заживает рубец латеральной коллатеральной связки, коллатеральная связка относительно удлиняется, голеностопный сустав теряет баланс медиально и латерально, и пациент ходит с инверсией таранной кости, что со временем приводит к синовиту голеностопного сустава.
У 93% пациентов артроскопически можно обнаружить синовит, свободные тела, остеохондральные повреждения и остеохондральные избытки в результате травмы латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава.
Поэтому, если повреждение боковой коллатеральной связки не лечить своевременно, в долгосрочной перспективе могут развиться многие заболевания.
(iii) Хроническая нестабильность голеностопного сустава
Частота хронической нестабильности после острого повреждения боковой связки голеностопного сустава составляет 10-30%, при этом у пациентов наблюдаются рецидивирующие вывихи голеностопного сустава. Пациенты сообщают об ощущении неустойчивости при ходьбе по неровным поверхностям. Поэтому важно, чтобы травмы боковых связок голеностопного сустава лечились своевременно. При отсутствии надлежащего лечения разрыв связок голеностопного сустава превращается в рубцовый сустав, что приводит к удлинению и дряблости связок, вызывая дисбаланс медиальной и латеральной связок голеностопного сустава, что может привести к чрезмерной активности таранной кости во время повседневной деятельности, повторяющимся растяжениям голеностопного сустава, что может привести к травматическому артриту голеностопного сустава и дегенеративным изменениям в медиальном аспекте сустава с течением времени. Особо эффективного лечения травм боковых связок голеностопного сустава не существует.
Какие связки присутствуют в латеральном голеностопном суставе? Насколько они сильны? Какова роль каждого из них?
II. Функциональная анатомия латерального голеностопного сустава
Передняя талофибулярная связка, пяточная связка и задняя талофибулярная связка являются наиболее важными связками латеральной лодыжки.
(i) Передняя талофибулярная связка
Передняя талофибулярная связка является самой слабой из этих трех связок и имеет горизонтальное направление, предотвращая передний вывих стопы, т.е. противодействуя смещению таранной кости вперед; при плантарфлексии она служит для ограничения инверсии стопы.
(ii) Пяточно-фибулярная связка
Пяточно-фибулярная связка умеренно сильная и проходит сзади. При дорсифлексии стопы связка становится вертикальной и направленной вниз, а при плантарном сгибании стопы расслабляется. Пяточно-фибулярная связка ограничивает пронацию и наиболее эффективна при дорсифлексии.
(iii) Задняя талофибулярная связка
Задняя талофибулярная связка является самой сильной из боковых связок голеностопа, и ее основная роль заключается в предотвращении чрезмерной дорсифлексии голеностопного сустава.
Передняя талофибулярная связка и пяточно-фибулярная связка относительно слабые и могут быть легко травмированы. Их роль заключается в предотвращении инверсии стопы. Когда стопа повернута внутрь, эти две связки подвергаются наибольшему растяжению и поэтому наиболее подвержены разрыву.
Каков механизм повреждения боковой связки голеностопного сустава?
III. Механизм повреждения боковой связки голеностопного сустава
Все связки латеральной малоберцовой кости испытывают наибольшее напряжение, когда таранная кость находится во внутреннем отведении и внутренней ротации, а также при плантарфлексии, поэтому латеральные связки наиболее подвержены травмам в этом положении. Пяточно-фибулярная связка — это основная ткань, которая удерживает таранную кость от наклона, а передняя талофибулярная связка — это вторая линия обороны. Эти две связки являются наиболее часто повреждаемыми связками при косолапости и боковых вывихах лодыжки и должны быть восстановлены после травмы.
Каковы клинические признаки повреждения боковой связки голеностопного сустава? Как диагностируется повреждение боковой связки голеностопного сустава?
Клинические проявления и диагностика повреждений боковых связок голеностопного сустава
(i) История травмы
Должна быть четкая история травмы; при осмотре выявляется локализованный отек, экхимозы и боль при надавливании, может быть припухлость суставов. Травмы связок также могут сопровождаться отеком сустава, поскольку боковая связка голеностопного сустава сплетена с волокнами капсулы сустава, поэтому если скручивающая или сильная сила вызывает травму связки, у многих пациентов также происходит разрыв капсулы сустава, и кровотечение может попасть в полость сустава через разрыв капсулы, что в свою очередь приводит к отеку сустава и давящей боли.
(ii) Физический осмотр
Боковая связка голеностопного сустава исследуется путем нанесения трех столбовидных полос (проекции связок на поверхность тела) на боковую сторону стопы, чуть ниже лодыжки, представляющих собой переднюю талофибулярную связку, пяточную связку и заднюю талофибулярную связку. Передняя талофибулярная связка наиболее подвержена разрывам и надрывам. Эту связку можно определить путем прямой пальпации.
Растяжение лодыжки — это не просто повреждение боковой связки. Если насилие особенно велико и энергия особенно велика, инверсия голеностопа может также привести к травме нижней связки тибиофибулярного сустава, что часто встречается в клинической работе. Лечение очень сложное, если помимо латеральной связки голеностопного сустава вовлечена нижняя связка тибиофибулярного сустава. Травмы нижней связки тибиофибулярного сустава должны диагностироваться клинически, и если диагноз будет пропущен и будет затронута только латеральная коллатеральная связка, результат лечения будет неудовлетворительным.
Тест на сдавливание может помочь определить, есть ли у пациента с наружным растяжением лодыжки также травма нижней связки большеберцово-копчикового сустава, путем сдавливания икроножной мышцы обеими руками в медиальном направлении.
(iii) рентгеновские лучи
Стопа и лодыжка состоят из 26 костей, суставные поверхности которых направлены в разные стороны, а сами кости имеют разнообразную форму. Поэтому рентгеновские снимки играют важную роль в диагностике переломов стопы и лодыжки, предоставляя информацию о типе перелома и помогая определить соответствующее лечение. Однако линии перелома могут быть не видны на обычном рентгеновском снимке. Рентгеновские снимки стопы и голеностопного сустава необходимо делать в специальном или напряженном положении. Рентген для связок имеет весьма ограниченную ценность, поскольку он предназначен в основном для мягких тканей, чтобы определить наличие или отсутствие отека. Существует множество снимков стопы и голеностопного сустава, и их следует делать выборочно, в зависимости от состояния пациента, в сочетании с Оттавскими дифференциально-диагностическими критериями травм стопы и голеностопного сустава, чтобы уменьшить ненужное облучение и снизить медицинские расходы. Однако эти критерии применимы только к скелетно зрелым взрослым с травмой в течение 10 дней. Для пациентов с травмами стопы и голеностопного сустава необходимо сделать стандартные передне-задние, боковые и точечные рентгеновские снимки голеностопного сустава с отягощением. Основная цель рентгенографии голеностопного сустава — помочь выявить повреждение нижней связки большеберцово-фибулярного сустава. Это связано с тем, что диагностика травмы нижней большеберцовой связки имеет решающее значение для общего лечения.
(iv) Специальные расследования
Помимо рентгена, существуют также специальные тесты на травмы голеностопа, такие как стресс-тесты: внутренний и внешний стресс-тесты, передний и задний стресс-тесты.
1. тест на внутреннюю и внешнюю нагрузку: при снятии пленки обязательно сравните обе стороны, чтобы стопа находилась в крайнем инверсионном положении, снимите пленку и измерьте угол между суставной поверхностью таранной кости и суставной поверхностью нижней части большеберцовой кости. Нормальный угол не должен превышать 5 градусов. Если угол между суставными поверхностями на пораженной стороне превышает 9 градусов или больше, чем на нормальной стороне, то имеет место повреждение латеральной коллатеральной связки пораженной лодыжки.
2. передне-задний стресс-тест: проверьте, может ли стопа двигаться вперед и насколько далеко она может двигаться. Когда колено согнуто под углом 45 градусов (гастрокнемиус расслаблен), эксперт держит дистальную часть коленной чашечки в одной руке, а пяточную кость в другой и толкает стопу вперед, чтобы проверить, насколько таранная кость продвинулась вперед (как показано на рисунке справа). Расстояние перемещения, конечно, очень мало (на уровне миллиметра), и его нельзя увидеть невооруженным глазом, а можно увидеть только на рентгеновском снимке, с усилием или без, при сравнении вперед-назад. Тест представляет собой, прежде всего, исследование передней талофибулярной связки.
Поэтому инверсионный тест проверяет стабильность передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки, при этом нормальный наклон таранной кости в полости лодыжки не должен превышать 5 градусов. Диагноз ставится, если он превышает 9 градусов по сравнению с контралатеральной стороной. Передне-задний стресс-тест, также известный как передний ящичный тест, проверяет стабильность передней талофибулярной связки: сдвиг >3 мм на пораженной стороне по сравнению с контралатеральной стороной является клинически значимым. Это должно быть точно измерено на рентгеновском снимке.
(v) МРТ-исследование
МРТ имеет значительные преимущества перед обычной рентгенографией при повреждениях связок голеностопного сустава, так как позволяет непосредственно визуализировать связки голеностопного сустава