1. Приобретенный дефицит витамина К-зависимого фактора свертывания крови у взрослых Нормальное питание обеспечивает достаточное количество витамина К относительно низкой физиологической потребности в нем. Недостаточное потребление не приводит к клинически значимому дефициту витамина К. Бактерии в толстом кишечнике могут вырабатывать функциональный витамин К в отсутствие витамина К. Небольшое количество витамина К может пассивно всасываться в толстом кишечнике при употреблении продуктов, не содержащих витамин К, что предотвращает тяжелый дефицит витамина К. Этот источник витамина К теряется у пациентов, получающих антибиотикотерапию, которая убивает кишечную флору, поэтому распространенная клиническая ситуация, приводящая к дефициту витамина К, часто наблюдается у пациентов, которые питаются минимальным количеством витамина К или вообще не употребляют его, получая антибиотикотерапию, и этот тип дефицита витамина К обычно возникает через одну-три недели после истощения запасов витамина К в организме. Синдромы мальабсорбции часто приводят к дефициту витамина К. Патологии желчевыводящих путей, мешающие всасыванию жирорастворимых витаминов в подвздошной кишке, могут вызвать нарушение печеночно-кишечного кровообращения, а первичный билиарный цирроз, желчный гепатит и другие причины желчекаменной болезни могут привести к нарушению всасывания витамина К. Кроме того, кишечная мальабсорбция, вызванная хронической диареей или рестриктивным энтеритом, может привести к нарушению утилизации витамина К. Умеренный дефицит витамина К, возникающий у некоторых пожилых людей, может быть вызван нарушением всасывания в кишечнике. Приобретенный дефицит витамина К-зависимого фактора свертывания крови у взрослых не часто встречается клинически, но о нем сообщалось на местном и международном уровне в результате передозировки кумарина или отравления крысиным ядом. Это наиболее распространенные причины дефицита витамина K-зависимого фактора свертывания у взрослых, включая кумарины, такие как варфарин и отравление крысиным ядом, и индандиеноны, такие как дифенгидрамин натрия, хлородифенгидрамин, дакрон и бромдифенгидрамин. Антикоагулянтный эффект антикоагулянтов второго поколения на основе кумарина, таких как далон и бромадиолон, намного сильнее, чем у варфарина, при высокой липидной растворимости, большом объеме распределения и длительном периоде полувыведения in vivo. У взрослых отравление крыс кумаринами часто диагностируется по геморрагическим симптомам без четкой истории отравления, и существует определенный латентный период между отравлением и кровотечением, поэтому легко пропустить диагноз и поставить неправильный диагноз, так как часто невозможно проследить четкую историю приема препарата, а клинический латентный период после отравления может составлять от нескольких дней до половины месяца, и первыми симптомами являются гематурия, кровоизлияние в глубокие мышцы и суставы, и даже висцеральное и внутричерепное кровоизлияние, которые очень опасны. 2. Кровотечение из-за антагонистов витамина К Препараты, подавляющие повторное использование витамина К, приводят к накоплению эпоксида витамина К и снижению гидрохинона витамина К. Неправильное использование, искусственное введение варфарина и аналогичная или передозировка антикоагулянтной терапии может привести к дефициту витамин К-зависимого фактора свертывания крови, удлинению PT и APTT и клиническим проявлениям кровотечения. Хотя у этих пациентов нет дефицита витамина К, их клинические и лабораторные отклонения соответствуют проявлениям дефицита витамина К. Результаты контролируемого клинического исследования показали, что применение антагонистов витамина К увеличивает частоту крупных кровотечений на 0,5% в год, при этом внутричерепные кровотечения увеличиваются на 0,2% в год. Факторы риска кровотечений при лечении антагонистами витамина К включают лечебную дозу и целевой МНО, мониторинг курса лечения и индивидуальные особенности пациентов. Исследования показали, что целевой показатель МНО >3,0 при антикоагуляционной терапии может увеличить частоту крупных кровотечений в два раза, а стандартизированный мониторинг МНО и симптомов пациента может снизить частоту кровотечений. Лечение дефицита витамина К Выбор лечения дефицита витамина К должен основываться на состоянии пациента и тяжести кровотечения. Если у пациента нет тяжелого внутреннего кровотечения, достаточно лечения витамином К. Витамин К можно принимать перорально или в виде инъекций, причем инъекции более эффективны. Способ введения путем инъекций должен определяться срочностью устранения тенденции к кровотечению и риском образования локальной гематомы. Если у пациента значительно удлинен ПТ, что позволяет предположить, что внутримышечное введение может вызвать кровотечение, то следует избегать внутримышечного введения витамина К1 в пользу внутривенного введения для обеспечения своевременного введения. Однако в прошлом сообщалось о серьезных аллергических реакциях на внутривенный витамин K1, поэтому следует внимательно следить за этим способом введения, чтобы обеспечить своевременное устранение побочных реакций в случае их возникновения. После внутривенного введения витамина К ЧСС улучшается в течение 2 часов и корректируется в течение 12-16 часов, тогда как после перорального приема витамина К может потребоваться более 24 часов для коррекции ЧСС. Тяжелые осложнения кровотечения, такие как внутричерепное кровоизлияние, должны быть быстро устранены, и хотя витамин К действует быстро, перед введением следует ввести свежезамороженную плазму, поскольку она содержит все факторы свертывания, зависящие от витамина К, и достаточное количество свежезамороженной плазмы одновременно исправит ПТ и устранит тенденцию к кровотечению. Использование препаратов крови следует рассматривать с осторожностью из-за риска передачи вирусных инфекций. Пациентам с дефицитом витамина К без проявлений кровотечения можно назначать пероральный витамин К, а пациентам с хроническим дефицитом витамина К, вызванным неполноценным питанием, — инъекции витамина К. 4. Отмена антагонистов витамина К длительного действия Антикоагулянты второго поколения длительного действия могут приводить к тяжелым геморрагическим синдромам при ошибочном или искусственном приеме. Лечение после постановки диагноза остается сложной задачей, поскольку ингибирование синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови у пациентов может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже года после первоначального воздействия этих препаратов, даже если они больше не подвергаются воздействию. Свежезамороженная плазма регулярно используется при тяжелых осложнениях кровотечения, но такое лечение может быть сопряжено с риском заражения инфекционными заболеваниями, переносимыми с кровью. Хотя полная или частичная коррекция ПТ желательна, длительное профилактическое переливание свежезамороженной плазмы сопряжено с высоким риском и значительно увеличивает стоимость лечения. Из-за жирорастворимой и сильной природы крысиного яда второго поколения обычные дозы витамина K1 неэффективны, но 100-150 мг витамина K1 перорально ежедневно могут нормализовать ПТ, и со временем доза витамина K1, необходимая для коррекции ПТ, может быть постепенно снижена до физиологически необходимого уровня.