Аденомы гипофиза являются наиболее распространенной опухолью в области седла, составляя приблизительно 10-15% внутричерепных опухолей, лечащихся хирургическим путем. С 1909 года, когда Кушинг и др. стали пионерами транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, этот метод лечения был принят широким кругом нейрохирургов и дал отличные результаты.
I. Симптомы и признаки
Основными симптомами являются эндокринные изменения, нарушения остроты зрения и поля зрения, у некоторых пациентов — головная боль и повышение внутричерепного давления. Опухоль можно разделить на нефункциональные и функциональные опухоли (включая аденому ГР, аденому ПРЛ, аденому АКТГ и аденому TSH) в соответствии с результатами анализов на эндокринные гормоны.
Тесты для визуализации
В диагностике аденомы гипофиза может помочь рентген черепа, КТ или МРТ. Томограммы птеригоидного седла часто показывают увеличенное седло с истончением или разрушением кости у основания седла. Усиленная корональная, сагиттальная и аксиальная компьютерная томография может показать размер опухоли и ее распространение на верхнее, нижнее и парастернальное седло, а также степень пневматизации птеригоидного синуса. МРТ дает более четкое представление об опухоли и ее взаимоотношении с окружающими структурами и особенно ценна в диагностике микроаденом гипофиза. Согласно классификации аденом гипофиза Харди, аденомы гипофиза можно разделить на пять классов, т.е. класс 1: опухоль менее 10 мм в диаметре и растет в пределах седла; класс 2: опухоль распространяется до 10 мм в седло и заполняет супраселлярный бассейн; класс 3: опухоль распространяется от 10 мм до 20 мм в седло и поднимает третий желудочек; класс 4: опухоль распространяется от 20 мм до 30 мм в седло и заполняет передний третий желудочек. Степень 5: опухоль распространяется на >30 мм в седло, достигая foramen magnum бокового желудочка, часто сочетается с обструктивной гидроцефалией. Класс 1 по этой классификации — микроаденома, классы 2 и 3 — большая аденома, а классы 4 и 5 — гигантская аденома.
Хирургическое лечение
Операция проводится под общей анестезией, пациент находится в положении лежа с откинутой назад головой под углом 30° и канюлей для анестезии, закрепленной в левом углу рта. Во время операции птеригоидная пазуха и кости основания седла вскрываются с помощью глубокой подсветки источником холодного света и высокоскоростной микроабразивной дрели. После вхождения в птеригоидное седло опухоль была отделена и удалена под операционным микроскопом. Микроаденомы гипофиза обычно имеют белый или пурпурно-красный цвет и легко отслаиваются и удаляются. При больших аденомах или гигантских аденомах после удаления внутриселезеночной опухолевой ткани в надселезеночную опухоль медленно вводят физраствор в катетер, установленный в субарахноидальном пространстве пациента, чтобы повысить внутричерепное давление и выдавить надселезеночную опухоль в операционное поле для облегчения хирургического удаления. Количество вводимого физраствора зависит от контролируемого внутричерепного давления, обычно от 20 мл до 60 мл, редко 80 мл, и особую осторожность следует соблюдать, если ICP >5,33 кПа. После удаления опухоли достигается тщательный гемостаз, а полость опухоли окклюзируется небольшим кусочком желатиновой губки. Для восстановления основания седла были взяты небольшие кусочки мышц и костей, область была укреплена медицинским клеем для предотвращения утечки ЦСЖ или смещения гипофиза, а носовая полость была блокирована йодоформом или полосками масляного песка.
IV. Послеоперационный опыт и осложнения
После операции для борьбы с инфекцией применялись противомикробные препараты. На 4-й день была удалена назальная блокада, а на 7-й день сняты швы. Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями были полидипсия и полиурия, а также назальная утечка ЦСЖ, все из которых можно было вылечить с помощью активных мер.
V. Обсуждение
(I) Преимущества развития транссфеноидальной хирургии
Транссфеноидальная хирургия аденомы гипофиза прошла более 80 лет практики и развития, благодаря чему этот метод лечения становится все более совершенным. В частности, с 1960-х годов профессор Харди пропагандирует использование операционного микроскопа, который, благодаря своим преимуществам в виде увеличения и освещения, значительно улучшил визуализацию операционного поля. С 1970-х годов использование и совершенствование операционного микроскопа, операционных инструментов и устройств для интраоперационного рентгеновского мониторинга, а также наличие современных методов нейровизуализации и радиоиммуноанализа позволили выявлять аденомы гипофиза, особенно микроаденомы, на ранних или сверхранних стадиях. Ранняя или сверхранняя диагностика аденом гипофиза, особенно микроаденом, стала возможной. Хирургия аденом гипофиза больше не направлена исключительно на декомпрессию зрительного нерва, а скорее на снижение гормональной гиперсекреции. В результате транссфеноидальный подход к хирургии аденомы гипофиза привлек большое внимание и претерпел значительные изменения. Транссфеноидальная хирургия показала отличные результаты в лечении не только микроаденом, но и больших аденом гипофиза, которые прорывают седловидную перегородку. На протяжении многих лет авторы наблюдали высокую частоту применения транспальпебрального подхода к аденомам гипофиза, при этом пациенты, как правило, быстро выздоравливали, имели мало осложнений и не было случаев хирургической смерти. Это полностью доказывает, что данная процедура имеет свои особенности и преимущества и заслуживает широкого применения.
(ii) Выбор показаний для транссфеноидальной хирургии
Первая направлена на снятие окклюзирующего эффекта опухоли и достижение адекватной декомпрессии зрительного нерва и гипофиза; вторая — на восстановление нейроэндокринной функции как можно скорее после удаления опухоли. Учитывая многочисленные преимущества транссфеноидальной хирургии для удаления аденом гипофиза, важно понимать показания к этому хирургическому подходу. За годы работы авторы накопили определенный опыт в выборе показаний к этой процедуре, обратившись к литературе по этой процедуре в стране и за рубежом. Авторы считают, что следующие показания к транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза являются хорошими: 1. микроаденома гипофиза; 2. аденома гипофиза, проникающая в птеригоидный синус; 3. аденома гипофиза переднего типа перекреста зрительных нервов; 4. аденома гипофиза, распространяющаяся супраселлярно, но не в форме гантели, и не проникающая в седло, а визуализация показывает, что опухоль мягкая и рыхлая; 5. пожилые и слабые пациенты, которые не переносят открытую краниотомию. Противопоказаниями являются: 1. супраселлярное расширение аденомы гипофиза с гантелевидной формой и твердой текстурой опухоли при визуализации; 2. большая часть опухоли, расположенная в супраселлярной области, с формой перевернутой тыквы; 3. гипоплазия птеригоидной пазухи; 4. воспаление околоносовых пазух и полости носа.
Часто считается, что транссфеноидальную операцию при супраселлярном распространении аденом гипофиза трудно выполнить, но с накоплением хирургического опыта стало возможным выполнение некоторых процедур, которые ранее считались сложными. Опыт Сатио и др. показал, что транссфеноидальный подход идеально подходит для больших аденом гипофиза, распространяющихся в седло на >30 мм, а послеоперационное наблюдение (в среднем 10 лет) показало, что симптомы исчезли у 74% пациентов.
(iii) Ключевые моменты транссфеноидальной хирургии
Основными требованиями транссфеноидального подхода являются проведение операции через птеригоидный синус, вскрытие основания седла и обнажение передней доли гипофиза. Опухолевая ткань исследуется и удаляется, предотвращаются послеоперационные осложнения. Наиболее часто используются два подхода: сублабиальный подход к септум-птеригоидному синусу и трансназальный подход к вестибуло-септум-птеригоидному синусу. Например, сублабиально-септумно-птеригоидный подход не наносит вреда лицу, но разрез подвержен инфекции, а верхние резцы могут болеть и онеметь на некоторое время; трансназальный вестибулярно-септумно-птеригоидный подход имеет немного более короткий анатомический путь, но наносит вред лицу. Чтобы избежать серьезных осложнений во время и после операции, предлагаются следующие операционные моменты: 1. Определите признак птеригоидного синуса и подход к основанию седла по корональным и аксиальным снимкам КТ. 3. при больших аденомах гипофиза, которые распространяются на седло, сначала следует удалить седло, а затем в субарахноидальную полость ввести физраствор для повышения внутричерепного давления, чтобы облегчить перемещение седла вниз к операционному полю для облегчения резекции; 4. Для детей или тех, у кого диспластические птеригоидные пазухи, можно использовать высокоскоростную микрошлифовальную дрель для вскрытия «А-опосредованной» птеригоидной пазухи в основании седла под рентгеновским наблюдением с целью удаления опухоли.
Аденома гипофиза больших размеров — это опухоль гипофиза, которая растет от седла вверх и имеет диаметр >10 мм,
Она включает как большие аденомы гипофиза, так и гигантские аденомы гипофиза, и около половины всех клинических случаев составляют нефункционирующие аденомы. Традиционным методом лечения ЛПА является краниотомия, однако в последние годы увеличилось количество сообщений о микрохирургической резекции с помощью транссфеноидального подхода. Мы провели транссфеноидальную микрохирургию при ЛПА и добились хороших результатов.
Твердая мозговая оболочка и оболочка опухоли вскрываются, и видно, что опухолевая ткань вытекает наружу темно-серого, кремового или пурпурно-красного цвета. После удаления внутриседловидной опухолевой ткани в надседловидную опухоль медленно вводят физраствор в катетер, предварительно установленный в субарахноидальном пространстве, для повышения внутричерепного давления и сдавливания надседловидной опухоли в седле для облегчения плавного удаления. После удаления опухоли седловидная диафрагма спускается в операционное поле в виде синего круглого выступа, содержащего прозрачную спинномозговую жидкость, который следует тщательно оберегать от повреждения. Если седловидная диафрагма нарушена, происходит постоянный отток спинномозговой жидкости, который восстанавливается. После плотного гемостаза для восстановления основания седла берутся небольшие кусочки мышц и костей и укрепляются местным медицинским клеем для предотвращения смещения гипофиза или утечки ЦСЖ. Носовую полость заполняют йодоформом или масляно-песчаными полосками, а губы обертывают марлей под давлением.