Цель исследования — изучить методику, целесообразность и безопасность торакоскопических операций по удалению гладкомышечной опухоли пищевода. Методика Ретроспективный анализ и сравнение 10 случаев видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) (группа А) и 10 случаев стандартной заднебоковой торакотомии (ЗБТ) (группа В) в период с 2005 по 2009 гг. В обеих группах имелись гладкомышечные опухоли среднего и нижнего отделов пищевода. Сравнивались длина разреза, объем кровотечения, фактическое время операции, время закрытия грудной клетки, общее время операции, объем послеоперационного дренажа, время послеоперационного кормления и вентиляции, время нахождения в постели, время нахождения с трубкой, использование дульколакса после операции, дни пребывания в стационаре после операции, больничные расходы, дисфункция плечевого сустава после операции, профилактика и лечение послеоперационных легочных осложнений, послеоперационное наблюдение при двух методах торакотомии. Результаты В торакоскопической группе в двух случаях опухоли гладкой мускулатуры были несколько больше и прилегали к слизистой оболочке, и их оперировали с помощью торакоскопически-ассистированной миниторакотомии (VAMT). При условии, что предоперационный пол, возраст, рост, вес, ИМТ, FVC, FEV/FVC% были в основном одинаковыми в обеих группах, анализ возраста, пола, роста, веса, ИМТ, предоперационной функции легких (FVC, FEV/FVC%), размера опухоли, времени послеоперационного кормления и вентиляции, а также общего операционного времени не был статистически значимым между двумя группами (P0,05). Время открытия грудной клетки, время закрытия грудной клетки, фактическое время операции, объем кровотечения при открытой грудной клетке, объем послеоперационного дренажа, время удаления грудной трубки, использование дульколакса, количество дней пребывания в стационаре после операции, стоимость госпитализации и послеоперационная дисфункция плеча были статистически значимы (P0,05) при сравнении группы А и группы В между двумя группами. Послеоперационное наблюдение не было статистически значимым между двумя группами (P0,05). Частота послеоперационных легочных осложнений была одинаковой между двумя группами без статистической значимости. Заключение Согласно литературным данным и собственному опыту, владение техникой телевизионной торакоскопической операции позволяет использовать ее для малоинвазивного хирургического лечения некоторых гладкомышечных опухолей пищевода. Телевизионная торакоскопическая хирургия имеет весьма значительный клинический эффект: простота операции, полное обнажение, малое повреждение тела, меньшая кровопотеря и боль, быстрое восстановление функций и косметический эффект. Методы (I) Хирургические методы 1. Всем пациентам группы А проводилась внутривенная общая анестезия с двухпросветной интубацией трахеи и однолегочной вентиляцией на здоровой стороне. Положение тела определялось в зависимости от очага поражения, при гладкомышечных опухолях среднего и верхнего отделов пищевода лечение проводилось в левостороннем положении с передним наклоном около 15 градусов, использовался правосторонний торакальный подход. При гладкомышечных опухолях нижнего отдела пищевода возможно как правостороннее, так и левостороннее лечение; в нашей клинике принят правосторонний торакальный подход. Для пациентов с опухолями, расположенными в верхнем и среднем отделах пищевода, с каждой стороны операционной койки, рядом с головой пациента, устанавливались два телевизионных монитора. При поражении нижнего отдела пищевода два телевизионных монитора размещаются по обе стороны операционного стола у ног пациента. Процедура: Обычно устанавливаются четыре троакара. При поражениях верхнего и среднего отделов пищевода троакары устанавливаются ниже места поражения, первый троакар обычно устанавливается по средней аксиллярной линии в 7-м или 8-м межреберном промежутке для размещения торакоскопа. Второй троакар устанавливается немного впереди от средней аксиллярной линии в 6-м или 7-м межреберном промежутке для размещения отсасывающего устройства. Два других троакара устанавливаются по передней и задней аксиллярной линии между 4-м и 5-м ребрами соответственно [4]. При поражениях нижнего отдела пищевода первый троакар устанавливается по передней аксиллярной линии в 4-м межреберном промежутке, второй — несколько заднее задней аксиллярной линии в 5-м межреберном промежутке, а остальные два — в 6-м межреберном промежутке между средней ключичной и средней аксиллярной линиями. После установки троакаров вводится торакоскоп для осмотра всей плевральной полости, имеющиеся плевральные спайки разделяются электрохирургическим ножом; из 4-го межреберного пространства вводится тянущий крючок для оттягивания легких кпереди и кзади с целью обнажения заднего средостенно-пищеводного ложа, а из двух других троакаров электрохирургическим ножом L-образной формы производится продольный разрез задней средостенной плевры по поверхности опухоли пищевода с расширением на 3-5 см выше и ниже поверхности опухоли пищевода. Освобождение пищевода обычно включает в себя освобождение только латеральной части пищевода, а полная окружность пищевода, как правило, не требуется [5]. В зависимости от расположения опухоли иногда требуется перерезать пупочную вену. При этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить блуждающий нерв; если локализация опухоли неясна, то для облегчения локализации сразу же трансорально устанавливается эзофагоскоп. После обнаружения опухоли инвазивными щипцами захватывают опухоль или накладывают швы, чтобы четко обнажить опухоль и слизистую; при отделении опухоли можно использовать комбинацию тупых и острых методов, в нашей клинике принято использовать тупое отделение, и в этот момент очень важна микроскопия пищевода, которая, во-первых, показывает объем отделения опухоли; во-вторых, подсказывает оператору глубину отделения, чтобы не травмировать слизистую; в-третьих, позволяет приподнять опухоль, что способствует резекции опухоли. После полного удаления опухоли операционное поле промывалось, одновременно надувался пищеводный датчик, чтобы проверить, нет ли повреждения слизистой, и если оно было, то оно восстанавливалось с помощью рассасывающейся нити 4-0. Мышечный слой пищевода закрывали нерассасывающимися швами (по некоторым данным [6], мышечный слой пищевода может быть закрыт и без швов). Наконец, под прямым наблюдением устанавливали желудочный зонд, в крайний нижний троакарный порт устанавливали закрытый грудной дренаж, остальные троакары извлекали, проверяли на наличие активного кровотечения, ушивали разрез и завершали операцию. 2, группа В — g- или двухпросветная интубация, внутривенная комплексная анестезия. Положение определялось в зависимости от поражения — левостороннее или правостороннее лежачее. Стандартный заднебоковой разрез длиной около 20-30 см, средние и нижние очаги поражения вводились в грудную клетку в левом 6-м или 7-м межреберном промежутке, верхние очаги — в правом 5-м или 6-м межреберном промежутке. Интраоперационно обычно рассекаются латиссимус дорси и передняя серратусная мышца, а торакальный подход выполняется через межреберное пространство. (II) Статистический анализ Применялось статистическое программное обеспечение SPSS11.5, данные измерений выражались в виде ± s. Для сравнения средних показателей использовался t-тест, для сравнения средних показателей — χ2-тест. Результаты Группа А (телевизионная торакоскопия) 10 случаев, 2 пациентам была выполнена торакоскопическая операция с использованием малых разрезов из-за частичного спаечного процесса между опухолью и слизистой оболочкой. Размер опухоли составил 3,10±0,69 см, время открытия — 9,90±1,10 мин, объем кровотечения из открытой грудной клетки — 11,90±2,47 мл, время закрытия — 9,20±1,03 мин, фактическое время операции — 75±10,54 мин, общее время операции — 94,40±11,69 мин, объем дренажа — 313±57,74 мл, желудочный зонд был удален на 3,8±0,63 день после операции. Желудочный зонд был удален на 3,8±0,63 дня после операции, время кормления с зондом составило 3,5±0,71 дня, количество использованного дульколакса — 40±51,63 мг, послеоперационный больничный день составил 6,4±0,84 дня, стоимость госпитализации — 22 300±0,08 млн юаней, срок наблюдения после операции — 11,1±0,99 месяца, в одном случае возникло легочное осложнение, в одном — нарушение подвижности плечевого сустава, послеоперационная патология подтвердила, что все они были опухолью гладкой мускулатуры пищевода. Группа В (стандартный разрез для вскрытия грудной клетки) 10 случаев, размер опухоли 3,51±0,84 см, время открытия 18,40±2,17 мин, кровотечение при открытии 18,60±3,13 мл, время закрытия 21,20±2,94 мин, фактическое время операции 52±13,69 мин, общее время операции 91,50±12,70 мин, расход послеоперационного дренажа 453±67,50 мл, через 3,6±0,52 дня после операции желудочный зонд был удален для начала приема пищи, время пребывания с зондом составило 4,4±0,70 дня, количество использованного дульколакса составило 100±66,67 мг, дни послеоперационной госпитализации составили 12,2±0,63 дня, стоимость госпитализации составила 177±0,13 млн юаней, срок наблюдения после операции составил 11,7±0,48 месяца, было 3 случая легочных осложнений и 4 случая нарушения подвижности плечевого сустава, все они были диагностированы как пищеводные, и все они были признаны пищеводными. При патологоанатомическом исследовании во всех случаях была диагностирована гладкомышечная опухоль пищевода. Сравнение осложнений между двумя группами представлено в табл. 4. Анализ возраста, пола, роста, веса, ИМТ, предоперационной функции легких (FVC , FEV/FVC%), размера опухоли, времени послеоперационного питания и вентиляции между двумя группами не был статистически значимым (P0,05). Время вскрытия грудной клетки, время закрытия грудной клетки, объем кровотечения при вскрытии грудной клетки, фактическое время операции, расход послеоперационного дренажа, время введения трубки и расход послеоперационного дренажа не были статистически значимыми между двумя группами. Послеоперационный дренаж, время введения трубки, использование дульколакса, дни послеоперационной госпитализации, послеоперационная дисфункция плеча и стоимость госпитализации сравнивались со статистической значимостью (P0,05). Общее время операции, время послеоперационного кормления, сравнение послеоперационного наблюдения между двумя группами и легочные осложнения не имели статистической значимости (P0,05). ДИСКУССИЯ I. Преимущества и недостатки телевизионной торакоскопической резекции гладкомышечной опухоли При традиционной открытой торакотомии чаще всего используется стандартный заднебоковой разрез, который имеет открытое операционное поле и прост в выполнении, но разрез длинный, кровоточит, травматичен, что увеличивает нагрузку на сердечно-легочную функцию и даже приводит к послеоперационной деформации грудной стенки. По сравнению со стандартным торакотомным разрезом телевизионная торакоскопия имеет такие преимущества, как легкая послеоперационная боль, незначительное влияние на движение плеча, полное сохранение мышц грудной стенки, что способствует улучшению послеоперационной функции легких. Однако телевизионная торакоскопия имеет и недостатки: во-первых, телевизионная торакоскопия имеет узкое поле, операция лишена ощущения реальности, и во время операции трудно справиться с такими несчастными случаями, как повреждение крупных кровеносных сосудов, поэтому часто приходится использовать небольшой подмышечный разрез или даже стандартный открытый торакотомический разрез для оказания помощи в проведении операции. Во-вторых, при отсутствии навыков применения телевизионной торакоскопии время операции не выигрывает по сравнению с обычной открытой торакальной хирургией, а для квалифицированного применения телевизионной торакоскопии требуется большое количество случаев и длительный период обучения и тренировок. Наконец, применение ТВ-торакоскопии дороже традиционной операции на открытом сердце. Во-вторых, показания и противопоказания к торакоскопической хирургии Показания: торакоскопическая хирургия применима при одиночных или множественных гладкомышечных опухолях во всех отделах грудного отдела пищевода с диаметром опухоли более 2 см, в морфологии опухоли преобладают круглые и овальные формы, а опухоли неправильной формы, например спирали, склонны к повреждению слизистой оболочки во время операции, а гладкомышечные опухоли диаметром более 5 см или более часто требуют вспомогательного подмышечного миниразреза, поэтому она наиболее применима при гладкомышечных опухолях от 2 до 5 см [ 7]. 7]. Противопоказания: тяжелые плотные спайки в плевральной полости; сердечно-легочная функция или физическое состояние, не позволяющее переносить общую анестезию или открытую торакотомию; лица, которым в недавнем прошлом (особенно в течение 2 недель) проводилась биопсия слизистой оболочки; лица с сопутствующими злокачественными опухолями пищевода; при огромных гладкомышечных опухолях пищевода мышечная оболочка пищевода атрофична и тонка или разрушена, диапазон дефектов мышечной оболочки большой и не поддается восстановлению после резекции опухоли, поэтому часто требуется эзофагэктомия [8]. Предоперационные меры предосторожности при торакоскопической резекции гладкомышечной опухоли пищевода Предоперационная диагностика гладкомышечной опухоли пищевода очень важна, часто ее необходимо дифференцировать с туберкулезом лимфатических узлов средостения, необходима предоперационная гастроскопия, Dllow et al. в свое время указывали, что для уточнения характера поражения, чтобы исключить опухоль, при любом случае гладкомышечной опухоли пищевода с симптомами и Х-экспрессией необходимо проводить эндоскопическое исследование [9], но не следует слепо проводить биопсию местных тканей, чтобы не повредить слизистую, влияющую на дальнейшее хирургическое лечение. Однако не следует проводить биопсию местных тканей вслепую, чтобы не повредить слизистую оболочку и не повлиять на дальнейшее хирургическое лечение, необходимо выполнить бариевую пленку пищевода, КТ грудной клетки и ультрасонографию пищевода. Очень большую роль в оказании помощи при операции играет интраоперационная гастроскопия, которая позволяет не только освободить опухоль, но и проверить наличие повреждения слизистой оболочки. В-четвертых, сравнение времени и интраоперационного кровотечения между двумя хирургическими методами В торакоскопической группе статистически значимо (P0,05) за счет малого разреза, меньшего повреждения мышц, отсутствия повреждения ребер время вскрытия грудной клетки и время закрытия грудной клетки было меньше, чем в группе стандартного рассечения грудной клетки. Фактическое оперативное время при торакоскопической операции было больше, чем при обычном заднебоковом разрезе, что связано с повышенной сложностью операции. В то же время общее оперативное время между двумя группами не было статистически значимым, поскольку сокращение времени открытия и закрытия торакоскопического доступа компенсировало фактическое оперативное время. Хирургическое кровотечение является очень важным показателем хорошего результата операции, который связан с интраоперационным ударом по сердечно-легочной функции пациента и решением вопроса о необходимости переливания крови для завершения операции, состоянием послеоперационного восстановления пациента, а также стоимостью госпитализации. Как видно из табл. 3, в группе торакоскопических операций кровотечение было меньше, чем в группе традиционных операций на открытой грудной клетке, как в отношении кровотечения из открытой грудной клетки, так и в отношении послеоперационного дренажа, что было статистически значимо (P0,05). Основные причины большего кровотечения в группе традиционной открытой грудной клетки: ① большой разрез, по пути необходимо отсечь 2-3 слоя мышц грудной стенки, повредить дорсальную грудную артерию, латеральную грудную артерию и вену, а при необходимости отсечь ребро, что привело к повреждению межреберных сосудов; ② относительно длительное время открытия и закрытия грудной клетки, поэтому травма подвергалась слишком длительному воздействию; ③ наличие таких послеоперационных факторов, как переломы ребер и более крупные травмы, склонные к сочащейся крови. Послеоперационная боль является наиболее распространенной хирургической болью, причем послеоперационная боль более очевидна и постоянна при операциях на открытом сердце из-за повреждения мышц и ребер. При традиционном заднебоковом разрезе послеоперационная боль в основном обусловлена натяжением и травмой межреберного нерва, перерезанием кожной ветви межреберного нерва, а также травмой, вызванной рассечением мышцы и вскрытием ребер, или переломом ребер у отдельных пациентов. В торакоскопической группе повреждение мышц было незначительным, резать ребра и вскрывать межреберья не требовалось, поэтому послеоперационные боли были слабыми. Из табл. 3 видно, что послеоперационный прием дульколакса в торакоскопической группе (40±51,63 мг) был значительно меньше, чем в группе традиционной открытой грудной клетки (100±56,67 мг), причем сравнение между двумя группами было статистически значимым (P0,01). VI. Сравнение распространенных осложнений грудной клетки Торакоскопическая операция и традиционная операция на открытом сердце требуют интубационного наркоза трахеи, интраоперационной компрессии и повреждения легких, послеоперационной боли в грудной клетке, ограничивающей движения грудной клетки, при этом нарушается эффективное откашливание и откашливание мокроты, что часто приводит к появлению у пациентов ателектаза легких или воспаления легких. Как видно из табл. 4, частота послеоперационных осложнений при двух способах хирургического лечения примерно одинакова и не имеет статистической значимости. Однако некоторые зарубежные ученые считают, что частота послеоперационных осложнений в группе стандартных диссекционных торакотомных разрезов высока [10], поскольку: ① большая травмирующая поверхность, после операции пациенты испытывают сильную боль, боятся кашлять, что приводит к накоплению мокроты; ② повреждение мышц грудной стенки и рассечение ребер нарушает целостность грудной клетки, нарушает нормальные дыхательные движения и кашлевой рефлекс, ухудшает вентиляцию легких и затрудняет удаление мокроты. В группе торакоскопических операций разрез небольшой, повреждения легкие, мышцы грудной стенки сохранены в целостности, послеоперационная боль незначительная, что способствует улучшению послеоперационной функции легких. В принципе, она не влияет на дыхание, кашель и отхождение мокроты, поэтому легочных осложнений меньше. VII. Взаимосвязь между функциональным состоянием плечевого сустава и двумя видами операций Из-за повреждения мышц плечевого пояса в группе традиционной торакоскопии и необходимости использования спредера для разведения лопаток во время операции у большинства пациентов в течение длительного времени после операции была ограничена активность плечевого сустава, что даже привело к развитию периартрита. В торакоскопической группе, поскольку лопатку вскрывать не требовалось, у большинства пациентов после операции плечевой сустав работал нормально. В данной работе в группе А был отмечен один случай нарушения активности плечевого сустава после операции, а в группе В — три, причем оба случая были статистически значимыми (P0,05). Восьмое, сравнение времени закрытого дренирования грудной клетки и степени заживления травмы хирургического разреза Послеоперационное время закрытого дренирования грудной клетки в данной статистике также статистически значимо, торакоскопическая операция короче, чем обычная операция на открытом сердце с использованием трубки, что также является показателем небольшой хирургической травмы. Качество и скорость заживления раны напрямую влияют на качество жизни пациента и течение заболевания. Стандартный разрез при торакотомии, в связи с необходимостью отсечения нескольких слоев мышц, а также разрез сзади, давит на пациента в положении лежа, что приводит к локальному препятствию кровотока в ране, влияя на заживление разреза, в данной работе в группе традиционной открытой грудной клетки два случая из-за инфицирования и растрескивания разреза. Группа A, в связи с тем, что повреждения небольшие, разрез небольшой, пациент находится в положении лежа, разрез не сдавливается, поэтому у большинства пациентов заживление разреза происходит быстро и хорошо. В настоящее время с развитием общества и повышением качества жизни все больше пациентов, особенно женского пола, предъявляют требования к размеру послеоперационного рубца, и меньший, менее заметный и неярко расположенный операционный рубец приветствуется большинством пациентов [11]. Разница в размерах и эстетике двух вышеуказанных типов операционных рубцов очевидна для всех, поэтому торакоскопия имеет большое преимущество и в этом отношении. IX. Сравнение стоимости госпитализации В связи с применением одноразовых инструментов в торакоскопической хирургии и другими условиями стоимость госпитализации при торакоскопической операции в настоящее время несколько выше, чем при обычной операции на открытом сердце, и сравнение стоимости госпитализации этих 20 пациентов хорошо видно на пиктограмме 3 как статистически значимое, и эта диспропорция будет полностью устранена с развитием науки и техники и процветанием экономического строительства общества. Заключение На основании опыта 10 случаев операций мы считаем, что внимание к следующим моментам способствует проведению хирургической операции: ① положение больного лежа на левом боку, подкладка под грудную клетку; ② интраоперационное использование гастроскопа для поднятия пищевода из пищеводного ложа, чтобы выявить поражение и сыграть вспомогательную роль [12]; ③ свободный пищевод или опухоль, встречающаяся при шнуровидной структуре, зажимается титановыми зажимами или электрической коагуляцией для остановки кровотечения. Согласно обзору соответствующей литературы [13] и нашему опыту, торакоскопическая резекция гладкомышечной опухоли пищевода является безопасной, надежной и малоинвазивной процедурой, которая обладает преимуществами традиционной операции на открытом сердце, а ее недостатки будут постепенно усовершенствованы или устранены по мере развития торакоскопической техники и общества.