Артроскопически ассистированная ограниченная внутренняя фиксация с небольшим разрезом
Переломы плато большеберцовой кости составляют 1% от всех переломов и на ранних стадиях часто лечатся консервативно. В последние годы, в связи с постоянным совершенствованием хирургических методов, инструментов и концепций, все большее предпочтение отдается хирургическому лечению. Использование артроскопической репозиции и установки ограниченного материала для внутренней фиксации не только позволяет точно репозиционировать и зафиксировать перелом, но и избежать многих недостатков обычной разрезной хирургии. С 2009.08 по 2011.04 в нашем отделении 15 пациентов с переломами Шатцкера I-IV большеберцового плато были пролечены с помощью артроскопически-ассистированной ограниченной внутренней фиксации с удовлетворительными результатами. Результаты представлены следующим образом.
1. клинические данные
1.1 Общие данные
В этой группе было 15 случаев переломов большеберцового плато. Среди них было 9 мужчин и 6 женщин, в возрасте 20-47 лет. 6 случаев I типа и 4 случая II типа, 3 случая III типа и 2 случая IV типа лечились по классификации Шацкера.
1.2 Методы лечения
1.2.1 Основные моменты операции: сначала изучают морфологию перелома и сочетается ли он с повреждением мениска и крестообразной связки с помощью артроскопии, затем чрескожно выкалывают перелом костной спицей, контролируют эффект репозиции под артроскопией, а после временной фиксации штифтом Киршнера наблюдают за выравниванием перелома с помощью рентгенографии, выбирают подходящее сверло для сверления и подходящую длину полого натяжного винта для фиксации. При комбинированном повреждении мениска перелом может быть восстановлен в один этап, при повреждении крестообразной связки необходимо дождаться заживления перелома и затем при необходимости повторно оценить II этап хирургического лечения.
1.2.2 Послеоперационное ведение После операции был принят принцип «ранние упражнения, поздняя переноска веса». В первый послеоперационный день практикуйте статическое сокращение четырехглавой мышцы и тест на поднятие прямой ноги, определите продолжительность и величину упражнений на сгибание и разгибание сустава в соответствии с интраоперационной ситуацией и постепенно начинайте упражнения с отягощением через 2-3 месяца после операции.
2. Результаты
Все 15 случаев наблюдались в течение 2-16 месяцев, суставная поверхность большеберцового плато была ровной на рентгенограмме, костное заживление было достигнуто через 3-4 месяца. 13 случаев имели отличную оценку по шкале Расмуссена и 2 случая — удовлетворительную.
3. Обсуждение
3.1 Преимущества артроскопической ограниченной внутренней фиксации при переломах тибиального плато I-IV типа
Целью лечения переломов плато большеберцовой кости является получение хорошей линии силы в пораженной нижней конечности. Стабильность сустава, а также безболезненное движение сустава и избежание травматического остеоартроза коленного сустава, поэтому любое лечение должно быть направлено на восстановление ровности суставной поверхности и профиля сустава, а также на уменьшение ступеней и зазоров в суставной поверхности. Использование артроскопической помощи при лечении переломов плато большеберцовой кости I-IV типа позволяет вправить перелом под прямым зрением с точной репозицией и избежать обширной зачистки мягких тканей, окружающих коленный сустав. Снижается вероятность некроза тканей и инфекции, а наличие повреждений других структур сустава, таких как мениск и крестообразная связка, можно оценить под прямым зрением. В большинстве случаев переломов плато большеберцовой кости I-IV по Шацкеру для поддержания стабильности достаточно фиксации только двумя полыми винтами с натяжением и распорками. Однако при переломах Шацкера типов V и VI для обеспечения адекватной поддержки требуется пластина или другая фиксация.
3.2 Технические аспекты фиксации полыми винтами
Все 15 случаев в этой группе были зафиксированы с помощью 2 пустотелых винтов. До операции направление смещения кости было понятно по данным рентгена, КТ и 3D-реконструкции. После репозиционирования выбиралась правильная точка входа и угол входа для ввинчивания иглы для пропила. Натяжные винты с короткой резьбой закручиваются параллельно, при этом резьба должна выходить за линию перелома, чтобы обеспечить компрессию. Для костных дефектов, образовавшихся в результате рассасывания разрушенных костных блоков, используется аутогенная костная пластика. При сложных переломах тибиального плато V и VI по Шацкеру полые винты с натяжением не обеспечивают адекватной поддержки, а при переломах тибиального плато V и VI по Шацкеру вследствие высокоэнергетических травм артроскопическая операция может вызвать или усугубить риск остеофасциального компартмент-синдрома, поэтому автор по-прежнему использует традиционную чрезкожную внутреннюю фиксацию для пациентов V и VI категорий. Однако существуют и противоположные мнения по этому вопросу. Чан и др. сообщили, что ни одно из артроскопических вмешательств при переломах плато большеберцовой кости V и VI типов не привело к развитию синдрома остеофасциального отсека.
3.3 Послеоперационная реабилитация
В данной группе случаев, за исключением пациентов с комбинированными повреждениями связок, внешняя фиксация после операции не применялась, а упражнения CPM использовались через 3 дня, требуя сгибания колена на 90 градусов в течение 2 недель и активной и пассивной деятельности сустава без отягощения в течение 6 недель после операции. Реабилитационные упражнения проводились постепенно по принципу «ранние упражнения и поздняя нагрузка» в соответствии с заживлением перелома на рентгенограмме.
3.4 Недостатки процедуры
(1) Процедура проводится в операционной с артроскопическим оборудованием и аппаратом для рентгеновского излучения, что увеличивает стоимость лечения и расходы пациента. Однако сокращение времени пребывания в больнице и времени заживления перелома может компенсировать увеличение медицинских расходов пациента.
(2) Артроскопическая хирургия имеет длительный период обучения и требует длительного периода подготовки, прежде чем можно будет освоить основные операции. На ранних стадиях существует теоретический риск увеличения количества инфекций из-за неумелого обращения, кровотечения в операционном поле и длительного операционного времени, но по мере приобретения навыков операционное время значительно сокращается, превращая этот недостаток в преимущество.
（ Главное — определить направление костного блока и линии перелома до операции, правильно выбрать точку вхождения гвоздя и угол вхождения гвоздя, придерживаться принципа «ранние упражнения и поздняя нагрузка» и регулярно пересматривать состояние после операции, а также начать частичную нагрузку после начального образования костных струпьев согласно рентгеновским снимкам.
В целом, я считаю, что для пациентов с переломами плато большеберцовой кости I-IV по Шацкеру использование артроскопического малоинвазивного лечения с небольшим разрезом является лучшим вариантом, если оборудование и технические условия больницы соответствуют требованиям.