Переломы большеберцового плато являются одним из наиболее распространенных внутрисуставных переломов при травме колена. Обычно используется классификация Sehatzker: (1) расщепление латерального плато без разрушения суставной поверхности; (2) расщепление и компрессионные переломы латерального плато; (3) компрессия только латерального плато; (4) переломы медиального плато; (5) переломы плато с различной степенью разрушения суставной поверхности и смещением мыщелка; и (6) переломы плато с эпифизарной сепарацией. Они часто связаны с повреждениями передней и задней крестообразных связок и коллатеральных связок медиального и латерального менисков, что может привести к деформации, нарушению линии действия силы или стабильности в коленном суставе и при отсутствии должного лечения привести к дисфункции сустава. При переломах S c h a t z k e r III — V I перелом значительно смещен, суставная поверхность сильно повреждена, и часто имеется сочетание тяжелой травмы мягких тканей, повреждения мениска, крестообразных связок и коллатеральных связок, что осложняет перелом большеберцового плато.
В настоящее время лечение переломов плато большеберцовой кости в основном основано на хорошей фиксации для поддержания анатомической репозиции, дополненной хорошей защитой фиксации и неповрежденными поверхностями суставного хряща и придатков сустава для удовлетворения потребностей функционального восстановления, из которых правильная и эффективная внутренняя фиксация является ключом к анатомической репозиции и функциональному восстановлению. При разрушенных переломах плато большеберцовой кости с помощью вытяжения, внешней фиксации и чисто артроскопической хирургии трудно добиться репозиции суставной поверхности и восстановления поврежденных связок, и они чреваты серьезными осложнениями, такими как травматический артрит и нестабильность сустава, что требует открытого хирургического лечения с применением различных методов фиксации в зависимости от типа перелома и максимально точной репозиции суставной поверхности через разрез. При хирургическом лечении разрушенных переломов плато большеберцовой кости (не менее 50% переломов Schatzker II и III) целью лечения является реконструкция суставной поверхности и обеспечение прочной фиксации. Для костного трансплантата требуются различные наполнители, которые, помимо устойчивости к сжатию, должны как можно быстрее прижиться к костной ткани в месте установки имплантата. Аутологичные костные трансплантаты подвздошной кости использовались для заполнения костных трансплантатов, но их применение значительно ограничено многими недостатками, такими как ограниченное количество костного трансплантата, болезненные симптомы [1], осложнения в донорском участке [2], недостаточная биомеханическая прочность и атрофия кости в месте трансплантации из-за резорбции аутологичного костного трансплантата. Искусственные материалы для костной пластики имеют то преимущество, что они менее деформируемы и обладают костным поддерживающим эффектом, чем аутогенные костные трансплантаты.
1. биомеханические характеристики переломов тибиального плато
Мыщелок большеберцовой кости — губчатая кость, склонная к перелому или разрушению в результате внешнего сжатия или удара. Медиальная кора большеберцовой кости тверже, чем латеральная, и травма чаще приводит к внешнему, чем к внутреннему перелому мыщелка. Когда нормальное большеберцовое плато нагружено, силы на медиальном и латеральном плато в основном одинаковы, в то время как медиальная сторона подвергается большим усилиям, чем латеральная сторона во время ходьбы. Когда поверхность плато разрушается, это приводит к увеличению давления на единицу площади, и это давление превышает регенеративную способность суставного хряща, что приводит к травматическому артриту [3]. Эксперименты показали, что внутрисуставное давление значительно изменяется при разрушении суставной поверхности более чем на 1,5 мм и значительно увеличивается, если оно превышает 3 мм. Прогноз хуже, если коллапс приводит к нестабильности коленного сустава [4]. Также было продемонстрировано, что точная репозиция и сильная фиксация переломов суставного хряща способствует заживлению хряща в виде гиалинового хряща. Поэтому, согласно вышеуказанным биомеханическим характеристикам, точное выравнивание суставных поверхностей, прочная фиксация перелома и раннее движение сведут к минимуму возникновение травматического остеоартроза и позволят суставу функционировать оптимально. Целостность суставной поверхности, особенно несущей суставной поверхности, имеет большое значение для исхода. Эффективная фиксация не только способствует закреплению анатомической репозиции, но и является основой для послеоперационной функционально-восстановительной подготовки и имеет большое значение в лечении пациентов с переломами плато большеберцовой кости.
2. хирургическое лечение с использованием инъекционного костного трансплантата, наполненного фосфатом кальция, плюс опорная пластина
Последние клинические исследования показали, что хирургическое лечение разрушенных переломов плато большеберцовой кости с использованием инъекционных имплантатов с наполнителем из фосфата кальция плюс опорная пластина является эффективным методом лечения, а инъекционный фосфат кальция имеет хорошие перспективы клинического применения в качестве материала для замены костного трансплантата [6]. Он служит в качестве заполнителя области дефекта, а также выполняет функцию восстановления. Некоторые исследования показали, что разрушение перелома более 5 мм и отсутствие дегенеративной дегенерации сустава до травмы являются показаниями к применению этого метода. Однако его долгосрочная эффективность, полностью ли синхронизирована его резорбция с формированием кости и образуется ли костный дефект после резорбции, требуют дальнейшего изучения.
3. высокоинтенсивные инъекционные имплантаты из сульфата кальция при переломах большеберцового плато
Исследовалась клиническая эффективность высокоинтенсивного инъекционного сульфата кальция (MIIGX3) при лечении переломов большеберцового плато. Всем пациентам до начала лечения проводилась визуализация на предмет целостности суставной поверхности, регенерации кости и прогрессирования резорбции MIIGX3. Двадцать восемь из 31 пациента, участвовавших в исследовании, были успешно прослежены в среднем в течение 14,6 месяцев. Заживление костей было достигнуто у всех пациентов. Возникшие осложнения включали сочащиеся раны и разрушение суставов. Согласно оценке Rasmussen’s Core System, после лечения у пациентов была хорошая функция коленного сустава. Через шесть месяцев после операции визуализация показала, что плотность костной ткани в месте установки MIIGX3 эквивалентна плотности окружающей кости, а использование MIIGX3 при лечении переломов плато большеберцовой кости продемонстрировало лучшую интраоперационную стабильность и повышенную безопасность в раннем периоде движения колена. Результаты показывают, что использование инъекционного костнопластического материала MIIGTMX3 или MIIGTMX3HVsc при переломах плато большеберцовой кости эффективно во избежание повторного смещения перелома и потери высоты суставной поверхности, не имеет побочных биосовместимых эффектов с организмом пациента и имеет преимущество в повышении безопасности ранней функции сустава и физических упражнений. [7].
4. хирургическое лечение вдавленных переломов латерального тибиального плато с использованием пористых пептидных частиц в качестве вспомогательного средства
В этом экспериментальном исследовании BRYNJO и др. поддерживали приподнятую хрящевую поверхность пористыми пептидными частицами [8,9], которые использовались в качестве протеза тазобедренного сустава, поверх внутренней фиксации с помощью винтов или пластин, и все четыре случая вдавленных переломов плато большеберцовой кости в клиническом исследовании достигли хороших клинических исходов и результатов визуализации.
Авторы исследования отметили следующие преимущества пористых пептидных частиц перед аутогенными костными трансплантатами и другими заменителями кости для соединения вдавленных переломов плато большеберцовой кости: во-первых, пептидные частицы не рассасываются, что означает, что интраоперационное прилегание плоскости сустава сохраняется на протяжении всего этапа репарации. Еще одним преимуществом является то, что пептидные частицы легче получить, чем костные банки, риск инфекции значительно снижается, пептидные частицы не разрушаются (например, не вызывают термического повреждения кости) и, следовательно, отсутствует дефицит времени во время интраоперационного ведения. Было показано, что использование пептидных гранул способствует росту кости в качестве заменителя кости [10], а стабильность места перелома особенно хороша при использовании пептидных гранул.
Обсуждение]
1. обратите внимание на комбинированные повреждения связок.
Коленный сустав является одноосным суставом, и его стабильность зависит от остеоартикулярной поверхности, мениска и комплекса суставных связок, особенно крестообразной связки, которая тесно связана с мениском и образует «8» структуру в коленном суставе, которая является основной структурой системы стабильности коленного сустава [11]. При повреждении связок теряется общий стабилизирующий эффект связочного аппарата. Поэтому лечение переломов плато большеберцовой кости с повреждением связок должно включать не только анатомическую репозицию перелома и надежную внутреннюю фиксацию, но и раннее и комплексное восстановление связок для достижения удовлетворительного результата. Сочетанное повреждение мениска должно быть восстановлено и сохранено, насколько это возможно.
2. Сроки проведения операции и показания к операции
Общепринято, что сложные переломы плато большеберцовой кости, при которых показана операция, должны выполняться в экстренном порядке после завершения соответствующих исследований, таких как фронтальная, боковая и косая рентгенография колена, в противном случае их следует отложить до 7-10 дней после травмы, когда утихнет реакция тканей. Пациентам следует проводить временную внешнюю фиксацию или дистальное вытяжение голени, но сложные переломы плато большеберцовой кости часто связаны с сильными ссадинами мягких тканей, и в случаях значительного отека и плохого состояния кожи операцию следует отложить и дополнить ее рассасыванием гематом. В целом, сложные переломы плато большеберцовой кости являются высокоэнергетическими повреждениями с различной степенью смещения бикондилярного или медиального мыщелка или переломами коллапса, поэтому обычно рекомендуется активное хирургическое лечение, но было высказано мнение, что операция должна быть противопоказана пожилым пациентам со значительной дегенерацией коленного сустава, а также пациентам с тяжелой двусторонней комминуцией плато, не подлежащей восстановлению [12].
3. Интраоперационные соображения
Интраоперационное обследование должно быть тщательным, а для пациентов с комбинированными повреждениями крестообразной связки и коллатеральной связки наряду с соответствующим лечением должна быть проведена эффективная внутренняя фиксация, поскольку поверхность суставного хряща является основой для хорошей репозиции. Хирургический разрез должен быть сделан так, чтобы обеспечить адекватное обнажение коллапса перелома. Однако следует позаботиться о защите мягких тканей и избегать чрезмерной зачистки, чтобы снизить частоту некроза лоскута. Фиксация должна быть выполнена таким образом, чтобы после выколачивания сжатого или развалившегося перелома не потребовалась эффективная костная пластика, но не должна быть переполнена во избежание разделения и смещения сустава. Мениск должен быть восстановлен, насколько это возможно, если только он не сильно поврежден.
4. послеоперационное восстановление и функциональные упражнения
Не рекомендуется нагружать сустав слишком рано после операции, иначе суставная поверхность будет склонна к наклону или разрушению. Солтер считает, что CPM (пассивная мобилизация суставов нижних конечностей) может увеличить питательную и метаболическую способность сустава, стимулировать дифференциацию плюрипотентных мезенхимальных клеток в суставной хрящ и ускорить заживление суставного хряща и окружающих его тканей [13]. В настоящее время консенсус заключается в том, что использование C P M позволяет пассивно двигать коленный сустав после операции и обеспечивает хорошую основу для предотвращения спаек коленного сустава. Рекомендуется выполнять сочетание упражнений на изометрическое сокращение квадрицепса и функциональные упражнения CPM в раннем послеоперационном периоде для уменьшения отека и улучшения питания суставного хряща. Honkonen et al. пришли к выводу, что жесткость колена значительно увеличивается при переломах большеберцового плато после более чем 4 недель торможения, поэтому рекомендуется, что при переломах Schatzker типа I, типа II и типа III частичное ношение веса должно быть разрешено после 3-6 недель явного заживления травмы. Упражнения с полной нагрузкой должны быть строго ограничены более чем на 3 месяца после операции для значительного восстановления коленного сустава.
Заключение
Хирургическое лечение разрушенных переломов плато большеберцовой кости является сложным и требует подробного сбора анамнеза и тщательного физикального и визуализационного обследования для правильной оценки повреждения сустава, а также выбора подходящего времени операции, соответствующих материалов для костной пластики, хорошей техники и научного послеоперационного функционального восстановления. Однако долгосрочная эффективность каждого варианта лечения с использованием костного наполнителя для имплантатов, влияние наполнителя на регенерацию кости, а также то, полностью ли его резорбция синхронизирована с формированием кости, и образует ли он костный дефект после резорбции, требуют дальнейшего изучения. А пока мы с нетерпением ждем разработки новых материалов, которые обеспечат многообещающие результаты в лечении разрушенных переломов плато большеберцовой кости с помощью костной пластики.