Кистозное поражение поджелудочной железы — это более специфический тип опухоли поджелудочной железы, частота встречаемости которого составляет около l% опухолей поджелудочной железы [1]. Из-за глубокого анатомического расположения поражения и длительного цикла возникновения клинические симптомы не очевидны, а раннее выявление и диагностика затруднены. С развитием технологии визуализации частота выявления кистозных образований поджелудочной железы увеличивается. Кистозные образования поджелудочной железы включают первичные кистозные опухоли и солидные опухоли с кистозными изменениями. Клинически они обычно классифицируются как серозно-кистозное новообразование (СКН), муцинозно-кистозное новообразование (МКН) и интрадуктальное папиллярное муцинозное новообразование (ИПМН). В классификации ВОЗ 2000 года кистозные новообразования поджелудочной железы были определены как СКН, МКН и ИПМН соответственно, однако значительная часть китайской литературы по-прежнему классифицирует СПТ как первичное кистозное новообразование поджелудочной железы [2]. В течение длительного времени частота встречаемости кистозных опухолей поджелудочной железы была низкой, а клинические случаи были редкостью. Существует недостаточная осведомленность о ее потенциально злокачественном поведении, в связи с чем в клинической практике встречаются многочисленные случаи неправильного лечения. Некоторые пациенты пропускают лучшее время для операции из-за слепого ожидания и наблюдения, а другие страдают от рецидивов или даже метастазов из-за неполной резекции в результате поспешной операции. Поэтому правильное понимание клинических характеристик кистозных опухолей поджелудочной железы имеет большое значение для руководства клиническим лечением, выбора соответствующего плана и сроков лечения, полного уничтожения опухоли и уменьшения рецидивов и даже метастазирования опухоли. 1. Классификация распространенных первичных кистозных опухолей поджелудочной железы 1.1. Клиническая классификация: В клинической практике обычно встречаются следующие три основных патологических типа: серозно-кистозное новообразование (СКН), муцинозно-кистозное новообразование (МКН), интрадуктальное папиллярное кистозное новообразование поджелудочной железы ( intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN), IPMN). Существует три типа опухолей: доброкачественные, узловые и злокачественные. Морфологическая классификация: обычно выделяют четыре подтипа: микрокистозный, одноклеточный, многоклеточный и с солидными компонентами. Микрокистозный тип встречается только в плазмацитарных микрокистозных аденомах, а одноклеточный тип может наблюдаться в плазмацитарных олигокистозных аденомах, MCN, IPMN и т.д. MCN обычно располагается в хвосте тела поджелудочной железы и имеет круглую форму с ровными контурами. Многокомнатный тип может наблюдаться в плазматической олиго-кистозной аденоме, MCN, IPMN и т.д. Когда кистозная опухоль поджелудочной железы связана с расширением панкреатического протока, все три заболевания возможны, если расширение панкреатического протока происходит только на проксимальном конце опухоли, тогда как расширение панкреатического протока на всем протяжении или только на дистальном конце наблюдается только при IPMN, вероятно, потому что слизь, выделяемая опухолью IPMN, может обтурировать панкреатический проток в любом месте и вызвать расширение дистального, проксимального или всего панкреатического протока, тогда как SCN и MCN являются окклюзирующими эффектами, вызывающими сжатие и расширение панкреатического протока, и поэтому могут возникать только на проксимальном конце. проксимальнее опухоли. К опухолям с солидным компонентом относятся солидные псевдопапиллярные опухоли, кистозные опухоли островковых клеток и кистозные изменения рака поджелудочной железы. Наиболее распространенной является плазмацитарная микрокистозная аденома, которая характеризуется множественными компартментами (>6), небольшими кистами (≤2 см) и дольчатостью. Менее распространенные подтипы включают плазмацитарную олигокистозную аденому, солидную плазмацитарную аденому, ассоциированную кистозную опухоль фон Хиппеля-Линдау и плазмацитарную кистозную аденокарциному. Она также встречается у женщин среднего и пожилого возраста и имеет как одно-, так и многокамерный характер, причем чаще всего поражается хвост тела поджелудочной железы. Встречается у пожилых мужчин и включает тип главного панкреатического протока, тип разветвленного панкреатического протока и смешанный тип. При одноатриальной форме последние два типа часто имеют вид пестиков, а при многоатриальной форме часто встречаются множественные формы кист, все из которых сообщаются с расширенным главным панкреатическим протоком. Кистозная полость, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком, является надежным признаком для диагностики IPMN. Солидные псевдопапиллярные опухоли, как правило, встречаются у молодых женщин, имеют более плотную оболочку, видимое внутриопухолевое кровоизлияние и прогрессирующее увеличение солидной части. Кистозные панкреатические островково-клеточные опухоли склонны к кальцификации, и их богатые сосудами особенности видны при усилении; даже если опухоль на 95% кистозная по площади, она все равно может иметь выраженный артериальный край поражения. Более крупные раки поджелудочной железы иногда могут подвергаться кистозному некрозу с замедленным усилением солидной части, но инфильтративный рост опухоли приводит к плохо очерченным границам и часто инвазирует соседние ткани и кровеносные сосуды, часто с дилатацией панкреатических и желчных протоков [3]. Псевдокисты являются наиболее распространенным вторичным кистозным поражением поджелудочной железы. Пациенты обычно имеют в анамнезе панкреатит или травму брюшной полости и часто ассоциируются с повышением уровня амилазы крови и мочи. При визуализации выявляется четко очерченное тонкостенное или равномерно толстостенное кистозное образование с вторичными проявлениями панкреатита, такими как повышенная плотность жира вокруг поджелудочной железы и утолщение левой передней фасции. Наличие обломков внутри кисты может быть использовано для дифференциации псевдокисты от кистозной опухоли. В целом, отсутствие увеличивающегося мягкотканного компонента внутри псевдокисты также является отличительным признаком от кистозной опухоли. Псевдокисты размером менее 6 см обычно самостоятельно рассасываются, и краткосрочное наблюдение за их развитием также может помочь отличить их от кистозных опухолей. История первичной опухоли или метастазов, обнаруженных в другом месте, может помочь в дифференциальной диагностике. Кистозные тератомы часто встречаются у детей и молодых взрослых и могут иметь жировые и кальцифицированные компоненты в дополнение к кистозным компонентам. Принципы лечения кистозных образований поджелудочной железы Хирургическая резекция является основным методом лечения для устранения кистозных образований поджелудочной железы. Предоперационная визуализация в сочетании с эндоскопией может помочь определить план и объем операции. Визуализация помогает определить расположение, размер и связь с окружающими органами и спайками кистозных опухолей поджелудочной железы. УЗИ и КТ обычно позволяют уточнить состояние поражения. Если расположение опухоли более глубокое и КТ и т.д. недостаточно для получения четкой информации, четкую локализацию изображения можно также получить с помощью МРТ. Для определения доброкачественной и злокачественной природы опухоли могут быть использованы эндоскопия, ультразвуковая эндоскопия и ретроградная холангиопанкреатография, которые позволяют получить эффективную гистопатологическую информацию и помочь в дальнейшем уточнении природы опухоли. Однако в большинстве клинических случаев до операции на основании только лабораторных и визуализационных исследований все еще трудно определить точный патологический тип кистозной опухоли поджелудочной железы, а иногда и при гистопатологической биопсии трудно исключить возможность злокачественной опухоли. Для пациентов, характер которых трудно определить, агрессивная операция является важным средством предотвращения дальнейшей злокачественной трансформации опухоли. Если диаметр опухоли не превышает 3 см, и если у пациента нет явных симптомов, а патология биопсии тканей исключает злокачественную опухоль, пациент может пока отказаться от операции и внимательно наблюдать за состоянием здоровья. Если в период наблюдения опухоль быстро увеличивается и у пациента появляются такие симптомы, как дискомфорт в животе, то следует активно приступить к операции. Для пациентов, которые не могут определить патологический тип опухоли, для тех, кому трудно определить плазмацитому или муцинозную цистаденому, для тех, у кого опухоль более 3 см в диаметре, или для тех, у кого есть явные клинические симптомы, рекомендуется активное хирургическое вмешательство. Резекция опухоли все же должна быть выполнена у пациентов, у которых невозможно четко диагностировать плазмацитарную цистаденому или у которых она вызывает клинические симптомы. Исходя из этого, предлагается разработать индивидуальный план хирургического вмешательства для конкретного пациента и выбрать конкретные сроки и хирургический подход для него самого. Некоторые ученые также считают, что все кистозные опухоли поджелудочной железы следует лечить хирургическим путем сразу после их обнаружения. Поскольку все кистозные опухоли поджелудочной железы, за исключением плазмацитомы, имеют потенциал стать злокачественными, раннее выявление и раннее хирургическое лечение является правилом. С развитием медицинских технологий и совершенствованием хирургических инструментов и методов, безопасность операций на поджелудочной железе значительно повысилась. В некоторых крупных центрах хирургии поджелудочной железы хирургическая смертность и осложнения у опытных панкреатических хирургов снижены до очень низкого уровня, а частота резекции и послеоперационная выживаемость при доброкачественных кистозных опухолях поджелудочной железы намного лучше, чем при злокачественных кистозных опухолях поджелудочной железы. Поэтому мы считаем, что при кистозных опухолях поджелудочной железы предварительный стадиальный диагноз должен быть поставлен на основании клинических особенностей поражения и характеристик визуализации, а хирургическое вмешательство должно рассматриваться, если поражение считается СКН и >3 см; полная хирургическая резекция необходима при МКН и ИПМН, с акцентом на интраоперационное криопатологическое исследование для обеспечения отрицательных краев. Конкретный хирургический подход должен рассматриваться на основании размера опухоли, ее расположения, типа патологии, отношения к главному панкреатическому протоку и общего соматического состояния пациента. Общими принципами являются полная резекция опухоли, сохранение как можно большего количества нормальной ткани поджелудочной железы и защита функции внутренней и внешней секреции поджелудочной железы. Важно отметить, что необходимо тщательное интраоперационное исследование поджелудочной железы. Сообщается, что более 40% интрадуктальных папиллярных муцинозных аденом поджелудочной железы могут быть мультицентрическим поражением или вовлекать весь панкреатический проток на ранней стадии. Поэтому мы выступаем за то, чтобы интраоперационное УЗИ проводилось во всех отделениях, где это возможно, чтобы не пропустить микроскопические поражения и множественные поражения, а также за то, чтобы интраоперационное УЗИ помогло определить взаимосвязь между опухолью и главным панкреатическим протоком. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы является признанным предраковым поражением, и раннее хирургическое иссечение является ключом к достижению радикального излечения и улучшению прогноза. Даже при инфильтративных опухолях радикальная резекция значительно лучше, чем при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы чаще встречается в хвосте поджелудочной железы. С увеличением возраста пациента возрастает и вероятность эволюции от аденомы к инвазивному раку. Муцинозные папиллярные аденомы в протоках поджелудочной железы также могут быть связаны со злокачественной опухолью. Поэтому при большом подозрении на интрадуктальную папиллярную муцинозную аденому или солидную псевдопапиллярную аденому поджелудочной железы следует провести раннее хирургическое вмешательство и определить объем резекции интраоперационно в сочетании с криопатологией, чтобы значительно улучшить прогноз пациента. Замороженная патология обычно выполняется дистальнее краев, и если края положительные, резекция должна быть расширена до отрицательных краев, иногда даже требуя тотальной панкреатэктомии и, в случае инвазивного IPMN, расширенной диссекции лимфатических узлов. Сообщается, что выживаемость при инвазивной интрадуктальной папиллярной муцинозной аденоме поджелудочной железы после тотальной панкреатэктомии значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы за тот же период. В отличие от этого, солидная псевдопапиллярная опухоль является оккультной панкреатической экзокринной опухолью с высокой частотой резекции, длительным выживанием и удовлетворительным хирургическим исходом. Кистозные опухоли головки и шейки поджелудочной железы можно лечить путем панкреатикодуоденэктомии. При муцинозно-кистозной аденоме и солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы, расположенной в головке и шейке поджелудочной железы без явных инвазивных проявлений, возможна панкреатикодуоденэктомия с сохранением пилоруса. При плазматической кистозной опухоли в хвосте тела поджелудочной железы возможна сегментарная панкреатэктомия или каудальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. Опухоли, расположенные в теле поджелудочной железы, можно лечить путем сегментарной панкреатэктомии с дистальным тощекишечным дренированием культи поджелудочной железы по Roux-en-Y для предотвращения панкреатической утечки. При плазмацитарной цистаденоме, если опухоль расположена поверхностно в головке поджелудочной железы и на крючке, а максимальный диаметр составляет менее 2,5 см, при отсутствии явных противопоказаний к операции можно выполнить простое удаление опухоли, но делать это следует с осторожностью и обращать внимание на возможность панкреатической утечки после удаления опухоли. Однако ее следует выполнять с осторожностью и обращать внимание на возможность утечки из поджелудочной железы после удаления опухоли. Применяется у пациентов, у которых опухоль расположена на поверхности поджелудочной железы, на определенном расстоянии от главного панкреатического протока и когда расстояние до края разреза не требуется. Однако частота возникновения послеоперационного панкреатического свища несколько выше, поэтому необходимо установить надлежащий дренаж [4]. Дистальная резекция поджелудочной железы возможна при опухолях в хвосте поджелудочной железы, при этом селезенка обычно может быть удалена одновременно. При муцинозных опухолях, расположенных в хвосте поджелудочной железы, если нет явных инвазивных проявлений, может быть выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, чтобы избежать серьезной послеоперационной инфекции и выполнить требования к радикальному лечению опухоли путем разрыва селезеночной артерии и сохранения селезенки. В последние годы мы применяем лапароскопическую дистальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезенки при опухолях хвостовой части поджелудочной железы, что является безопасной операцией с хорошими результатами и быстрым восстановлением.