На травму поджелудочной железы приходится около 2% абдоминальной травмы, из которых 5% вызваны тупой травмой и 8% — острой травмой. Клиническая картина травмы поджелудочной железы коварна, ранняя диагностика затруднена, а показатели смертности и осложнений чрезвычайно высоки, до 30% и 45% соответственно [1]. Поэтому важно найти своевременные и эффективные методы ранней диагностики и принять правильное решение о лечении для улучшения прогноза пациентов. Предоперационная диагностика травмы поджелудочной железы Простую травму поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии из-за отсутствия очевидных признаков и симптомов. Чувствительность и специфичность амилазы крови и мочи и УЗИ низкие, в то время как КТ может диагностировать разрыв поджелудочной железы, задержку перипанкреатической жидкости и гипертрофию преренальной фасции, но существует определенная степень недодиагностики простой травмы протоков поджелудочной железы. Целостность главного панкреатического протока является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз пациентов с травмой поджелудочной железы [2]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), как минимально инвазивный интервенционный метод, стала золотым стандартом диагностики травмы поджелудочной железы и играет важную роль в ее лечении благодаря значительным преимуществам в визуализации панкреатического протока, установке стента панкреатического протока и дренировании. Для пациентов с травмой поджелудочной железы преимущества ЭРХПГ включают: (i) раннюю, точную визуализацию разрыва панкреатического протока, сводя к минимуму риск пропущенного диагноза из-за КТ и других визуализирующих исследований; (ii) возможность использования до, интра и после операции с хорошей динамикой; и (iii) результаты визуализации могут направлять выполнение лечебных решений. Takishima [3], японский ученый, установил критерии градации травмы на основании результатов визуализации протоков поджелудочной железы (ВПЖ) путем ретроспективного изучения случаев (табл. 1). Пациенты со степенью 1 и 2А могут лечиться консервативно, в то время как пациенты с повреждениями до степени 2В требуют срочной дренажной операции; пациенты со степенью 3 имеют повреждение главного панкреатического протока и выбираются для дистальной панкреатэктомии, панкреатикодуоденэктомии или панкреатической тощей кишки с анастомозом Roux-en-Y, в зависимости от того, находится ли повреждение в каудальном теле или головке поджелудочной железы, соответственно. Этот метод градации может помочь клиницистам определить местоположение и диагностировать повреждение поджелудочной железы в кратчайшие сроки и разработать дальнейшие лечебные мероприятия для предотвращения осложнений и снижения заболеваемости и смертности. Несмотря на эти преимущества, ЭРХПГ имеет определенные недостатки, в том числе: (1) частота осложнений ЭРХПГ в экстренных условиях высока, до 3-5%, в основном панкреатит; (2) интубация затруднена у пациентов с посттравматическим отеком слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, и примерно у 10% пациентов интубация не удается или визуализация неадекватна; (3) у очень небольшого числа пациентов результаты визуализации не соответствуют результатам исследования брюшной полости. ④ Для проведения процедуры требуется опытный эндоскопист. По сравнению с ЭРХПГ, МРХПГ может также показать повреждения главного панкреатического протока и его ветвей и имеет преимущество неинвазивности. Она подходит для пациентов с анатомическими изменениями, затрудняющими интубацию при ЭРХПГ, такими как пилорическое углубление и дивертикулез двенадцатиперстной кишки, а также может показать наличие сочетанных повреждений других органов брюшной полости, но не может выполнять терапевтические процедуры. В последние годы для диагностики травмы поджелудочной железы также используются новые методы, такие как ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS), однако их чувствительность и специфичность еще не изучены. Таблица 1 Критерии градации травмы поджелудочной железы Градация травмы Рентгенографические результаты Лечение Степень Нормальный панкреатический проток Безоперационная степень Повреждение ветви панкреатического протока Панкреатическая утечка в паренхиму поджелудочной железы Безоперационная степень Панкреатическая утечка, распространяющаяся на забрюшинную полость Требуется диссекция и дренирование Степень Повреждение главного панкреатического протока Повреждение главного панкреатического протока, расположенного каудально в теле поджелудочной железы Каудальная резекция тела поджелудочной железы Повреждение главного панкреатического протока, расположенного в головке поджелудочной железы Панкреатическая дуоденэктомия/панкреатическая тощая кишка Рукс-ен-Y анастомоз Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы Хирургическое лечение следует рассматривать как консервативное, за исключением пациентов без явных признаков перитонита, без повреждений других органов, гемодинамически стабильных и без разрыва главного панкреатического протока, выявленного при предоперационной диагностике. Хирургический подход основан на результатах вскрытия в сочетании с пятиклассной классификацией травмы поджелудочной железы Американской ассоциации хирургии травмы (AAST). Пациенты I и II классов, у которых имеются только ушибы или разрывы, но проток поджелудочной железы не вовлечен и нет потери тканей, могут лечиться только дренированием. При дистальных повреждениях поджелудочной железы III степени, затрагивающих панкреатический проток слева от верхних брыжеечных сосудов, следует выполнить дистальную панкреатэктомию, при этом проксимальный отдел главного панкреатического протока лигируется нерассасывающимися швами, а панкреатический отдел закрывается двойным швом и покрывается большим сальником, в то время как при повреждениях поджелудочной железы III степени справа от верхних брыжеечных сосудов следует закрыть проксимальный конец, а дистальный конец закрыть анастомозом Ру-эн-Ю с тощей кишкой. Если вовлечена головка поджелудочной железы, операция должна проводиться в зависимости от того, есть ли сочетание повреждений двенадцатиперстной кишки и яремной ямки. У пациентов без сочетанных повреждений возможна резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. В случаях сочетанной травмы панкреатодуоденальной зоны возможно выполнение дивертикулизации двенадцатиперстной кишки или исключение пилорического отдела. Дивертикулизация двенадцатиперстной кишки оставляет двенадцатиперстную кишку открытой, через нее проходит только панкреатическая жидкость и небольшое количество желчи, создавая дивертикул низкого давления, который способствует заживлению поврежденной двенадцатиперстной кишки. Операция исключения пилорического отверстия восстанавливает рану двенадцатиперстной кишки путем разреза желудочного синуса, блокирования пилоруса и анастомозирования разреза синуса с тощей кишкой. В последние годы эта операция постепенно вытеснила предыдущую из-за относительной простоты и короткой продолжительности. Основным осложнением ПД является панкреатикодуоденэктомия (ПД), частота которой составляет 50%, а послеоперационная смертность — 30%-60%. Некоторые ученые пытались снизить частоту возникновения анастомотических свищей, используя технику однослойного анастомоза и технику панкреато-энтерального анастомоза, и добились определенных результатов. Значение эндоскопии в лечении травмы поджелудочной железы Значение эндоскопии в лечении ранней травмы поджелудочной железы С развитием эндоскопической техники и медицинских интервенционных материалов часто появляются сообщения об успешных случаях травмы поджелудочной железы, леченных с помощью ЭРХПГ. Основная концепция заключается в восстановлении целостности панкреатического протока, уменьшении или блокировании панкреатической утечки, создании возможностей для дальнейшего лечения и снижении риска лечения. Транспапиллярное стентирование (ТПС) или установка назопанкреатического дренажа (НПД) является основным методом ЭРХПГ при травме поджелудочной железы. Стент или дренаж поддерживает и соединяет разорванный панкреатический проток, чтобы остановить панкреатическую утечку, тем самым ускоряя заживление и снижая внутреннее давление в системе панкреатического протока.Kim et al[4] сообщили о трех случаях разрыва главного панкреатического протока, которые лечились с помощью TPS с панкреатической утечкой, ограниченной паренхимой. Стенты были успешно удалены через 11 дней после операции. У пациентов с ранней одиночной травмой поджелудочной железы, которые гемодинамически стабильны и имеют частично разорванный панкреатический проток, который еще можно соединить с помощью стентирования, своевременная TPS или NPD иногда может предотвратить рискованную экстренную панкреатэктомию. Мы провели лечение пяти пациентов с ранней травмой поджелудочной железы с помощью этой техники, и все они хорошо восстановились. У этих пациентов мы профилактически устанавливаем билиарный стент параллельно со стентом панкреатического протока из-за возможности развития папилледемы и вторичной обструкции желчных путей и печеночной недостаточности в результате травмы поджелудочной железы. и основные осложнения НПД включают: ① вторичный стеноз панкреатического протока после удаления стента, причина которого может быть обусловлена самой травмой или стентом и еще не выяснена. В последние годы некоторые ученые используют стенты малого диаметра (3-Fr или 4-Fr) без нефланкированного внутреннего конца для замены обычных стентов при ТПС. (ii) закупорка стента: некоторые исследования показали, что частота закупорки пропорциональна длительности установки стента; (iii) миграция стента; и (iv) эрозия и инфекция двенадцатиперстной кишки. У пациентов с ранней травмой TPS и NPD имеют лучший клинический результат, когда два конца разрыва панкреатического протока успешно перекрыты. Безопасность и эффективность этого метода еще предстоит оценить в связи с недостаточным количеством соответствующих отчетов о случаях и отсутствием выводов по результатам больших выборок рандомизированных контролируемых клинических исследований. Роль эндоскопии в лечении отсроченных осложнений травмы поджелудочной железы Основные отсроченные осложнения травмы поджелудочной железы включают хроническую панкреатическую утечку и панкреатические псевдокисты. Последняя представляет собой ограниченное скопление жидкости, богатой панкреатическими ферментами, окруженное неэпителиальной кистозной стенкой. Персистирующие псевдокисты поджелудочной железы могут привести к серьезным осложнениям, таким как инфекция, образование абсцесса, кровотечение из-за эрозии окружающих кровеносных сосудов, прорыв в соседние органы и сдавление соседних органов, что требует оперативного дренирования. Традиционные процедуры дренирования включают наружное дренирование, внутреннее дренирование и частичную панкреатэктомию. В настоящее время наиболее часто используемой традиционной процедурой является анастомоз Roux-en-Y кистозной тощей кишки, который является процедурой внутреннего дренирования и подходит для кист во всех областях, особенно для кист в хвосте поджелудочной железы. Наиболее распространенным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде является желудочно-кишечное кровотечение, которое является основной причиной смерти пациентов после операции. В случаях, когда желудок или двенадцатиперстная кишка имеют общую стенку с псевдокистой, псевдокисты поджелудочной железы могут быть дренированы с помощью УЗИ или КТ-направленной трансгастральной пункции, в основном включая кистозное дренирование желудка и кистозное дренирование двенадцатиперстной кишки, с более высокой частотой успеха и значительно более низкой общей частотой осложнений по сравнению с традиционной открытой операцией, в основном в отношении желудочно-кишечного проникновения и кровотечения. В последние годы были достигнуты успехи в лечении хронической посттравматической панкреатической утечки и панкреатических псевдокист, а Лин [5] и другие сообщили об успешном лечении образования псевдокист после обычной травмы поджелудочной железы IV класса по AAST с помощью эндоскопического транспапиллярного дренирования (ЭТД). Также сообщалось об удовлетворительных результатах при использовании трансназального панкреатического дренажа (NPD). Однако, как и при использовании этой методики при ранней травме, отмечается высокая частота вторичного стеноза главного панкреатического протока. В целом, традиционная хирургия по-прежнему является основным методом лечения травмы поджелудочной железы, но новые методы, включая эндоскопию, показали свои преимущества в диагностической чувствительности, точности и минимально инвазивном лечении, и имеют большие перспективы для применения. Для пациентов с травмой поджелудочной железы своевременная и точная диагностика и оценка риска, а также выбор соответствующих методов лечения необходимы для минимизации частоты осложнений и достижения наилучшего результата.