Узел щитовидной железы — это распространенное поражение в области головы и шеи, которое определяется как поражение щитовидной железы, видимое при визуализации отдельно от окружающей паренхимы щитовидной железы. Одиночный узелок не является формальным диагнозом и обычно требует проведения серии анализов для его уточнения. Кроме того, узелки, которые можно пальпировать рукой, не обязательно настоящие, например, воспаление. И наоборот, некоторые узелки более коварны и не поддаются пальпации. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что пальпируемые узлы могут быть обнаружены при физикальном осмотре у 5% женщин и 1% мужчин, а ультразвуковое выборочное обследование выявляет наличие узлов щитовидной железы у 19-67% пациентов, и только 5-15% всех этих узлов в конечном итоге подтверждаются как злокачественные.
К основным категориям случаев, требующих хирургического вмешательства, относятся следующие.
1) дифференцированный рак щитовидной железы, который в принципе должен лечиться хирургическим путем, если нет противопоказаний к операции. 2) доброкачественные узлы щитовидной железы, которые можно лечить консервативно с регулярным наблюдением, чтобы избежать хирургического лечения, но для которых операция должна быть рассмотрена в случаях, когда
1) клиническое рассмотрение рака
2) симптомы сдавливания, например, сдавливание дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или нервов
3) ретростернальный зоб с тенденцией к опущению в средостение
4) комбинированный гипертиреоз (который постепенно заменяется терапией радиоактивным 131I)
5) Тяжелые косметические последствия, большие образования
6) Пациенты с непреодолимыми проблемами, влияющими на их нормальную жизнь
Клинический дифференциальный диагноз узелков часто сосредоточен на том, являются ли они доброкачественными или злокачественными. В настоящее время заболеваемость раком щитовидной железы растет из года в год как на национальном, так и на международном уровне. Причины этого неизвестны и могут быть связаны с увеличением частоты проведения физикального обследования и УЗИ. Однако, согласно результатам аутопсии, в 36% случаев нормальной смерти обнаруживается микрокарцинома щитовидной железы, что означает, что у некоторых людей заболевание не прогрессирует на протяжении всей жизни. Поэтому не стоит чрезмерно беспокоиться по поводу этого увеличения заболеваемости, так как оно еще не окончательное.
Как выявить потенциально злокачественные случаи среди обычных узлов щитовидной железы — более сложная задача для клинициста. Дифференциальный диагноз может быть поставлен следующими способами.
I. История болезни и физическое обследование
Состояние, течение, функция щитовидной железы; история облучения головы и шеи, семейная история опухолей щитовидной железы.
Физикальное обследование может выявить аномальный зоб, размер, количество, текстуру узлов, состояние шейных лимфатических узлов, узлы щитовидной железы с охриплостью, одышкой, дисфагией, аномальные увеличенные лимфатические узлы на шее — все это клинические признаки злокачественной опухоли. Традиционно факторы риска злокачественных узлов щитовидной железы включают твердые, неподвижные, быстро растущие узлы, увеличенные шейные лимфатические узлы, охриплость, дисфагию, облучение головы и шеи, а также семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза типа 2.
Лабораторные исследования
Значительно повышенный уровень кальцитонина и cea в сыворотке крови свидетельствует о медуллярной карциноме M TC. Для пациентов с семейным анамнезом M TC или M EN 2 следует измерить базальный или постстимуляционный уровень кальцитонина в сыворотке крови.
Тесты для визуализации
1. Ультрасонография (U S) Ультрасонография щитовидной железы высокого разрешения является наиболее широко используемым клиническим тестом для оценки узлов щитовидной железы и может точно определить размер и количество узлов щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы рекомендуется всем пациентам с пальпируемыми узлами щитовидной железы, в дополнение к скрининговому УЗИ у пациентов с многоузловым зобом высокого риска (семейный рак щитовидной железы, M EN 2 или радиационное облучение). УЗИ также полезно для определения природы узла. Ультразвуковые признаки, указывающие на злокачественный узел, включают: (i) микрокальцификаты; (ii) неровные края узла или микролобулярные края без ореола; (iii) нарушения внутриузлового кровотока (обильные и дезорганизованные кровеносные сосуды, изогнутые и разветвленные сосуды); (iv) гипоэхогенные узлы; (v) экстратиреоидную инвазию или увеличение шейных лимфатических узлов с потерей портальных структур лимфатических узлов, кистозные изменения или микрокальцификации в лимфатических узлах. (6) передне-задний и поперечный диаметры поражения больше поперечного диаметра
диам етра (A /T ≥ 1). Вышеперечисленные признаки сами по себе не позволяют отличить доброкачественные и злокачественные поражения и требуют комплексной оценки опытным ультрасонографом.
1.2 Система отчетности и данных по визуализации щитовидной железы (TI-RADS)
По мере развития работ по заболеваниям щитовидной железы, для улучшения связи между ультразвуком и клиникой и облегчения интерпретации заключений УЗИ щитовидной железы, предлагается стандартизировать заключения УЗИ щитовидной железы, и в настоящее время мы используем единую систему заключений TI-RADS, которая делит заключения УЗИ щитовидной железы на следующие пять категорий.
TI-RADS
Показания к применению ультразвукового изображения
Риск развития злокачественной опухоли (м)
Клинические рекомендации
1
Нормальная щитовидная железа без поражений
m=0
2
Диагностируемое доброкачественное поражение
m=0
Долгосрочное (12 месяцев) интервальное наблюдение
3
Доброкачественные потенциально крупные поражения
m≤3
Средне- и долгосрочное (6 месяцев) интервальное наблюдение
4A
Поражения с некоторым злокачественным потенциалом
3
Неотложное хирургическое лечение
1.3 В последние годы ультразвуковая эластография позволила еще больше улучшить выявление рака щитовидной железы путем оценки твердости ткани, также известной как «электронная пальпация», однако следует обратить внимание на факторы, которые могут вызвать ложноположительные или ложноотрицательные результаты: например, крупные кальцификаты внутри узла могут вызвать ложноположительный результат, а большой размер образования может сделать эластографию неточной. Размер образования может неточно отражать мягкость образования и окружающих тканей. Поскольку некоторые поражения атипичны и характер узла не может быть полностью определен с помощью УЗИ, может быть проведена ФН А под контролем УЗИ.
2. другие виды сцинтиграфии щитовидной железы могут оценить функцию узла. «Горячие» узелки на 99% доброкачественные, а «холодные» на 5%-8% злокачественные, но поскольку «холодные» узелки составляют около 80% всех узелков, сцинтиграфия не очень помогает в определении доброкачественных и злокачественных узелков. Однако, поскольку «холодные узелки» составляют около 80% всех узелков, сцинтиграфия не очень помогает в определении доброкачественных и злокачественных из них.
КТ и МРТ не столь экономически эффективны, как УЗИ, при определении характера узла, но ценны при оценке соотношения между узлом и окружающими тканями, а также при оценке ретростернального зоба. Кроме того, КТ является более объективным тестом и имеет более высокую ценность в отношении наличия метастазов в лимфатических узлах.
4. FN Валидный и надежный метод идентификации доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. При усилиях опытных операторов и цитопатологов диагностическая точность ФН А может достигать 95%. Результаты ФН А классифицируются как: (i) доброкачественные (70%); (ii) злокачественные (5%-10%); (iii) подозрение на злокачественные (10%); и (iv) неудовлетворительная выборка для диагностики (5%-15%). Неудовлетворительный отбор проб связан с неопытными операторами, слишком большими или слишком маленькими поражениями, комбинированными кистозными поражениями и т.д. С ростом популярности ФНК с ультразвуковым наведением диагностический показатель еще более улучшился. Однако вопрос о том, является ли он полноценной заменой интраоперационной патологии, остается спорным.
На приведенной ниже схеме показан общий процесс выявления доброкачественных и злокачественных узлов в нашей больнице
В заключение следует отметить, что узлы щитовидной железы являются обычными клиническими поражениями, а не диагнозами, и обычно требуют всесторонней оценки опытным хирургом на основании осмотра для отбора случаев, требующих лечения. Окончательный диагноз может быть поставлен только при послеоперационном патологоанатомическом исследовании.
Многие друзья задавали вопросы о минимально инвазивной хирургии, и для вашего ознакомления была написана статья
Индивидуальный выбор минимально инвазивной хирургии щитовидной железы