С развитием сосудистой хирургии количество сосудистых процедур значительно увеличилось, но мы часто пренебрегаем непосредственной оценкой эффективности во время операции, так что послеоперационный стеноз анастомоза, обструкция или дистальные сосудистые поражения не обнаруживаются и не лечатся вовремя, что влияет на эффективность операции и даже приводит к неудаче операции, увеличивая боль и частоту ампутаций у пациентов и даже угрожая безопасности их жизни. С 2003 года в нашем отделении проводится рутинная ангиография во время сосудистых операций для оценки непосредственного результата.
В настоящее время наш опыт обобщен и представлен следующим образом.
I. Общая информация
В этой группе было 24 случая, 19 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 32 до 79 лет, в среднем 61,2 года. Среди них было 10 случаев артериосклеротической окклюзии нижних конечностей, 1 случай атеросклероза с острым тромбозом обеих нижних конечностей, 2 случая тромбо-окклюзивного васкулита нижних конечностей, 1 случай тромбоза бедренной артерии после травмы левой нижней конечности, 1 случай посттромботической окклюзии левой нижней конечности и окклюзии левой подвздошной вены, 7 случаев артериальной эмболии нижних конечностей и 2 случая острого тромбоза искусственных сосудов. Лечение: Двустороннее шунтирование брюшной аорты с искусственными сосудами, тромбэктомия брюшной аорты и правой бедренной артерии в одном случае. В тринадцати случаях было проведено шунтирование бедренно-подколенной или передней и задней большеберцовых артерий с использованием искусственных сосудов или собственной подкожной вены, в одном случае была выполнена эндартерэктомия бедренной артерии. В одном случае была выполнена надлобковая диверсия контралатеральной подкожной вены. Во всех 17 случаях перед процедурой были проведены ангиография и УЗИ, а в 7 случаях — только УЗИ.
II. Ангиографические методы
После завершения шунтирования или эмболизации в проксимальный нормальный сосуд или искусственный сосуд после пункции иглой троакара устанавливали трубку, разводили 76% пантопамин или Onepac с 20 мл до 40 мл и вводили под давлением с помощью 50 мл шприца. Если поражение отдаленное или необходимо понять удаленные сосуды, пленка может быть снята в разрезах. По окончании визуализации канюлю удаляют и применяют местную компрессию для остановки кровотечения. Если обнаружены проблемы, их можно повторно изучить после устранения проблемы.
III. Результаты визуализации
У 24 пациентов с интраоперационной ангиографией в данной работе один случай был частично неудачным из-за неопытности, и был показан только проксимальный анастомоз. 17 случаев показали открытый анастомоз и хороший дистальный путь оттока. У одного пациента с тромбо-окклюзивным васкулитом был низкий путь оттока, и ему было выполнено аутологичное подкожное шунтирование бедренной вены до и после тибиального шунтирования, а интраоперационная ангиография выявила плохо развитый дистальный путь оттока, который в дальнейшем не лечили. Симптомы пациента не улучшились. Симптомы пациента не улучшились.
У двух пациентов с рассечением бедренной артерии для эмболизации, тромб все еще присутствовал в национальной артерии в конце процедуры, и дистальный путь оттока не был визуализирован. У двух пациентов с острым тромбозом искусственных сосудов был обнаружен стеноз анастомоза на нижнем конце анастомоза, который был облегчен местной дилатацией с помощью катетера Форгати после эмболизации.
IV. Обсуждение
Успех сосудистой хирургии зависит от глубокого знания оператором сосудистого заболевания и его техники наложения сосудистого анастомоза, а также от сосудистого заболевания пациента. Однако иногда возникают непредвиденные обстоятельства и осложнения, такие как дислоцированные эмболы и послеоперационный стеноз анастомоза, которые могут повлиять на исход операции. Трудно достичь технического совершенства в каждой процедуре или предвидеть все интраоперационные сосудистые поражения и аварии. Хорошим вариантом может быть интраоперационная ангиография.
В сосудистой хирургии конечностей наложение швов иногда затруднено из-за тонкости и анатомии сосудов, и часто возникают такие проблемы, как стеноз анастомоза и окклюзия. Частота тромбоза трансплантата в течение 30 дней после операции составляет примерно 2-7% [1], при этом основными причинами являются плохая техника наложения сосудистого анастомоза и неправильный выбор путей оттока. Поскольку стенотический сосуд подвержен тромбозу или гиперплазии эндотелия вследствие гемодинамических изменений, симптомы ишемии после окклюзии могут не проявляться до нескольких дней после операции или даже после выписки из больницы.
Это увеличивает стоимость и боль для пациента. При использовании подкожной вены в качестве материала для шунтирования или отведения, может произойти неадекватное расширение и деформация подкожной вены, что может повлиять на ее проходимость. В данной работе представлен случай как постшунтирования анастомотического стеноза с тромбозом, так и неадекватной дилатации подкожной вены во время отведения, что было выявлено с помощью интраоперационной визуализации и устранено.
У экстренных пациентов, таких как эмболия артерий конечностей, острый тромбоз или травма сосудов, у большинства нет времени на проведение ангиографии, и при проведении процедуры они полагаются исключительно на ультразвуковое исследование, историю болезни и признаки, что позволяет не заметить другие поражения, такие как стеноз артерии, или пропустить множественные повреждения сосуда, не позволяя при этом интраоперационно судить о том, был ли пропущен тромб. Перед интраоперационной ангиографией мы обнаружили, что иногда оказываемся в затруднительном положении, когда чувствуем, что эмбол удален, но дистальный возврат крови все еще плохой, или когда катетер может быть введен только в национальную артерию.
У таких пациентов высок процент ампутации после операции. После интраоперационной визуализации у двух пациентов с артериальной эмболией в конце операции был обнаружен тромб в национальной артерии, и их дистальные пути оттока не визуализировались, но после удаления катетера Форгати и повторной визуализации дистальные концы были патентными, и пути оттока хорошо визуализировались. У пациентов с травмами сосудов, особенно с сокрушительными травмами, иногда наблюдаются множественные повреждения сосудов, и при ультразвуковом исследовании трудно обнаружить повреждения сосудов ниже первого повреждения из-за отсутствия кровотока. Возможно, что интраоперационно хирурги могут лечить только первое повреждение и не смогут определить, есть ли дистальное повреждение сосудов и где оно находится.
Интраоперационная ангиография может дать хирургу четкий и немедленный ответ. Из вышесказанного видно, что использование интраоперационной визуализации в сосудистой хирургии может значительно уменьшить послеоперационные осложнения. Интраоперационная ангиография — это введение контраста под прямым зрением, когда контраст разводится и вводится под давлением с помощью шприца и снимается обычной передвижной кинокамерой. Его преимущества заключаются в том, что он менее инвазивен, более прост, менее дорог и может быть повторен.
При проведении интраоперационной визуализации следует обратить внимание на следующие моменты.
1, выбор точки контрастной интерпозиции: мы считаем, что лучше всего пунктировать собственный сосуд проксимальнее первого анастомоза, что, с одной стороны, может показать ситуацию первого анастомоза, а с другой стороны, облегчает компрессию для остановки кровотечения, в то время как после пункции искусственного сосуда трудно сжать точку пункции для остановки кровотечения, и часто требуется наложение швов.
2, выбор времени контрастной пленки: если в операционной есть аппарат DSA, то выбора времени пленки не существует, но многие больницы не имеют такого условия, и в основном используют обычные мобильные кинокамеры для съемки, что имеет проблему, когда снимать в процессе проталкивания контрастного вещества, слишком рано, тогда дистальный сегмент не развивается, слишком поздно, тогда ближний сегмент контрастного вещества вытекает.
На первой ангиограмме у нас было и преждевременное поглощение, и невозможность визуализации дистального сегмента. С тех пор мы используем 40 мл разведенного контраста, который вводится постоянно, а когда 30 мл введено, одновременно вводится оставшиеся 10 мл контраста, чтобы гарантировать, что контраст всегда вводится в момент съемки. Хорошие результаты.
3. Выбор интерпозиционной иглы: В процессе визуализации мы обнаружили, что прямая интерпозиция с помощью инъекционной иглы часто проникает в сосуд при проталкивании контрастного вещества под давлением, в то время как при использовании иглы с канюлей такой проблемы не возникает.4 Поскольку некоторые сосудистые процедуры могут привести к дислоцированным эмболам или оккультным поражениям в отдаленных сегментах, а на интраоперационную визуализацию влияет размер пленки, каждое изображение может показывать только одну локальную область, чтобы предотвратить интраоперационное упущение отдаленных поражений. Мы считаем, что полномасштабная ангиограмма является обязательной.