Состояние, при котором кровоток из позвоночной артерии на здоровой стороне или сонной артерии проходит через пораженную подключичную артерию в пораженную артерию верхней конечности, которая является гипотензивной, из-за высокой степени сужения или окклюзии подключичной артерии или неназванной артерии от начала позвоночной артерии до проксимального конца, называется синдромом обкрадывания подключичной артерии. Это редкое клиническое состояние.
За последние два года в нашу больницу поступили четыре случая, о которых сообщается следующее:
I. Клинические данные
Случай 1: Мужчина, 70 лет, со слабостью правой верхней конечности более 5 лет. В последние 2 года у него периодически возникало головокружение, иногда черная дымка после активности и падения. При КТ черепа не было обнаружено никаких отклонений. Физикальное обследование показало отсутствие пульсации в правой подмышечной, плечевой и лучевой артериях и слабую пульсацию в правой сонной артерии. ДСА выявила окклюзию начала правой подключичной артерии и поступление контраста из правой позвоночной артерии в правую подключичную артерию. Диагноз: склеротическая окклюзия правой подключичной артерии с синдромом кровопускания.
После неудачи интервенционной терапии было выполнено шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии с использованием искусственного сосуда из ПТФЭ диаметром 8 мм с опорным кольцом. После операции пульсация правой лучевой артерии была восстановлена, симптомы головокружения исчезли. После выписки он принимал варфарин 2,5 мг/день. В течение шести месяцев наблюдения никаких симптомов не появилось.
Случай 2: Женщина, 36 лет, 10 лет назад у нее диагностировали аортит головы и рук из-за головокружения и затуманенного зрения, назначили гормональное лечение. В течение последнего года симптомы постепенно ухудшались, иногда с черной дымкой и падениями. Физикальное обследование показало, что левая подмышечная артерия, плечевая артерия и лучевая артерия не пульсировали, правая сторона была в норме, а левая сонная артерия была слабее, чем на противоположной стороне.
Шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии было выполнено с использованием искусственного сосуда PTFE диаметром 8 мм с опорным кольцом. Через три месяца из-за самостоятельного увеличения дозы варфарина у него началось кровотечение во время менструации, которое прекратилось после прекращения приема препарата. Позже он поступил в нашу больницу с вирусным энцефалитом, вызванным высокой дозой гормонов.
Случай 3: Мужчина, 55 лет, обратился с головокружением и затуманенным зрением три года назад. В анамнезе у него была гипертония и инфаркт головного мозга. При физикальном обследовании при поступлении был слышен сосудистый шум в левой половине шеи, пульсация левой лучевой артерии была ослаблена. Ультрасонография показала, что левая подключичная артерия была стенозирована в начале, левая позвоночная артерия была обращена назад, а скорость потока левой лучевой артерии была значительно снижена. ДСА показала, что правая подключичная артерия и правая общая сонная артерия не были аномальными, левая подключичная артерия была стенозирована в начале, а левая позвоночная артерия была обращена назад.
Диагноз: склеротический стеноз левой подключичной артерии и синдром обкрадывания правой подключичной артерии. С помощью техники Сельдингера через стеноз левой подключичной артерии был установлен стент, а после баллонной дилатации был установлен стент. После процедуры пульсация левой лучевой артерии пришла в норму. Исчезли головокружение и помутнение зрения. При наблюдении в течение одного года симптомы не повторялись, лучевая артерия сильно пульсировала.
Случай 4: Женщина, 49 лет. 6 месяцев назад у нее появились головная боль и помутнение зрения, которые улучшались в положении лежа. Физикальное обследование выявило слабую пульсацию левой лучевой артерии и слабую пульсацию правой дорсально-педальной и задней большеберцовой артерий. УЗИ показало обратный поток в левой позвоночной артерии и значительное снижение скорости потока в левой лучевой артерии, ДСА показало окклюзию левой подключичной артерии, обратную визуализацию левой позвоночной артерии, окклюзию правой почечной артерии и частичную окклюзию правой поверхностной бедренной артерии.
Мы диагностировали смешанный аортит. Учитывая, что у пациента не было гипертонии и перемежающаяся хромота не была очевидной, правая почечная артерия и правая поверхностная бедренная артерия пока не требовали лечения. Шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии было выполнено с использованием искусственного сосуда PTFE диаметром 8 мм с опорным кольцом. После операции пульсация левой лучевой артерии была восстановлена, головная боль и помутнение зрения исчезли. Он был выписан, принимая варфарин 2,5 мг/день.
II Обсуждение
Существует множество причин стеноза подключичной артерии или окклюзии подключичной или безымянной артерии, приводящих к синдрому обкрадывания подключичной артерии, в основном атеросклероз, а также аортит, врожденный порок развития сосудов, травма, опухоль средостения или воспаление. У двух пациентов, которых мы лечили, был атеросклероз, а у двух — аортит. Диагноз поставить несложно, поскольку синдром имеет типичные клинические признаки церебральной ишемии и отсутствие артериальной пульсации на одной верхней конечности.
При наличии выраженного стеноза или окклюзии проксимальной подключичной или безымянной артерии длительное фотографирование позвоночной или внутренней сонной артерии может подтвердить диагноз и дать основание для выбора операции.
Лечение синдрома обкрадывания направлено на восстановление коллатерального кровотока в позвоночных или сонных артериях для устранения гипоперфузии тканей мозга и возникающих симптомов. Только хирургическое или интервенционное лечение может достичь терапевтической цели. В случае синдрома обкрадывания из-за цефалоторакального аортита, операцию лучше выбрать в стабильной фазе, чтобы снизить частоту рецидивов после операции. В последние годы интервенционное лечение быстро развивается, и в настоящее время чрескожная трансфеморальная ангиопластика подключичной и подключично-патентной артерии (ПТА) является наиболее распространенным вариантом лечения пациентов со стенозом подключичной или подключично-патентной артерии.
Преимущество этого метода в том, что он менее инвазивен, прост в исполнении и не мешает проведению повторной операции после рецидива. Один случай стеноза подключичной артерии в нашей группе был успешно пролечен с помощью ПТА, и результат был удовлетворительным. Однако в одном случае не удалось добиться успеха, поскольку направляющая проволока не смогла пройти через окклюзию.
Существует множество вариантов хирургического лечения синдрома кражи крови, в основном это шунтирование сонной и подключичной артерий, трансторакальная эндартерэктомия безымянной артерии или подключичной артерии, шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии и так далее. Трансторакальная эндартерэктомия безымянной или подключичной артерии в настоящее время используется редко из-за высокой хирургической травмы и смертности. Шунтирование сонной и подключичной артерий выполняется с использованием искусственного сосуда между проходимой сонной артерией и окклюзированной дистальной подключичной артерией, и предполагается, что уровень проходимости этого искусственного сосуда значительно выше, чем у подкожной вены.
Эта процедура требует, чтобы сонная артерия не была стенозирована, иначе может произойти обкрадывание сонной артерии, поэтому важно знать об этом во время предоперационной визуализации. Процедура также требует умелых манипуляций, чтобы минимизировать время блокады сонной артерии и избежать ишемического повреждения головного мозга. Шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии относительно простое и не требует блокады сонной артерии, что делает его более безопасной процедурой и чаще используется в клинической практике.
Недостатком является то, что искусственный сосуд длинный и пересекает грудину, поэтому необходимо использовать искусственный сосуд с опорным кольцом, чтобы избежать деформации и стеноза после пережатия. Во всех трех случаях, прооперированных в этой группе, было проведено шунтирование аксиллярно-аксиллярной артерии, с хорошими последними результатами через 3 месяца и 1 год наблюдения.
Послеоперационной антикоагуляцией не следует пренебрегать ни при вмешательстве, ни при операции. Это напрямую влияет на долгосрочный исход пациента. Поскольку низкомолекулярный гепарин не только антикоагулирует, но и ингибирует гиперплазию интимы, для предотвращения послеоперационного тромбоза или чрезмерной гиперплазии интимы в искусственном сосуде, а также в исходном артериальном стенозе, мы вводим низкомолекулярный гепарин по 0,4 мл подкожно каждые 12 часов в течение 1-2 недель после операции.
Пациент был выписан из больницы и переведен на пероральный прием варфарина или полиовируса в течение 6 месяцев, причем варфарин принимался в дозе 5 мг в первый прием и 2,5 мг ежедневно в последующем. важно регулярно проверять картину коагуляции во время приема варфарина, чтобы избежать кровотечения из других участков. В нашей группе был один случай сильного кровотечения во время менструации из-за самостоятельного увеличения дозы варфарина и неспособности регулярно проверять картину коагуляции (PT, PT-INR). Боливар относительно безопасен в использовании, но стоит дороже. Клиническое решение должно приниматься индивидуально для каждого пациента.