Тиковые расстройства (ТР) — это сложные, хронические нервно-психические расстройства, которые начинаются в детском и подростковом возрасте и характеризуются быстрыми, непроизвольными, внезапными, повторяющимися, неритмичными, стереотипными, одно- или многоместными мышечно-двигательными или (и) голосовыми подергиваниями. Он классифицируется на три клинических типа: преходящее тиковое расстройство, хроническое моторное или голосовое тиковое расстройство и синдром Туретта, в зависимости от возраста начала, продолжительности заболевания, клинической картины и наличия голосовых тиков.
I. Клинические особенности
1. Общие признаки: возраст начала заболевания от 2 до 21 года, чаще всего от 5 до 10 лет. Заболевание обычно наиболее тяжело протекает в возрасте 10-12 лет; мужчины встречаются значительно чаще, чем женщины, соотношение мужчин и женщин составляет 3-5:1.
2. подергивание: непроизвольное, бесцельное, быстрое и стереотипное сокращение мышц. Подергивания сложны и разнообразны. Двигательное подергивание — это непроизвольное, внезапное, быстрое сокращение мышц головы, лица, шеи и плеч, туловища и конечностей; голосовое подергивание — это сокращение мышц рта, носа, горла и дыхательных мышц, которые осуществляют вокализацию посредством потока воздуха из носа, рта и горла. Моторные или вокальные тики можно разделить на две категории — простые и сложные, и иногда их нелегко отличить друг от друга. В отличие от других двигательных расстройств, подергивания возникают при наличии нормальной двигательной функции и не являются постоянными. Симптомы подергивания обычно начинаются с лица и распространяются на мышцы головы, шеи и плеч, а затем переходят на туловище, верхние и нижние конечности. Подергивание может переходить из одной формы в другую, при этом постоянно возникают новые формы подергивания. Частота и интенсивность подергиваний заметно колеблется в течение болезни, при этом новые симптомы подергиваний сменяют или накладываются на старые. Клиническая картина осложняется еще и тем, что дети с более длительным течением заболевания иногда предпринимают быстрые попытки замаскировать подергивание или вокализацию, выполняя другое движение. Симптомы подергивания часто появляются и исчезают, и могут разрешаться спонтанно, временно или со временем, или могут усиливаться или ослабевать под воздействием определенных триггеров. К распространенным факторам, усиливающим тики, относятся стресс, тревога, гнев, шок, волнение, усталость, инфекции и напоминания о них. От 40 до 55% детей имеют сенсорный тик, которому предшествует моторный или голосовой тик, и он считается симптомом-предвестником. Моторные или голосовые подергивания, вероятно, связаны с облегчением местного дискомфорта.
3. сопутствующие заболевания: Примерно половина детей имеют одно или несколько сопутствующих психологических поведенческих расстройств, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), трудности в обучении, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства сна, расстройства настроения, самоповреждающее поведение, расстройства поведения и приступы ярости. Существуют гендерные различия в распространенности сопутствующих заболеваний ТД: СДВГ, трудности в обучении, расстройство поведения и приступы ярости обычно чаще встречаются у мужчин, а обсессивно-компульсивное расстройство и самоповреждающее поведение — чаще у женщин, чем у мужчин. Сопутствующие заболевания усугубляют сложность и тяжесть расстройства, влияя на обучение ребенка, его социальную адаптацию, личность и психологическое развитие, а также затрудняя лечение и ведение».
Диагноз
1. Методы диагностики: До сих пор не существует конкретных диагностических показателей. В настоящее время основным методом диагностики является клиническое описание, основанное на симптомах тика у ребенка и сопутствующих психических поведенческих проявлениях. Поэтому подробный анамнез является необходимым условием для постановки правильного диагноза, а физическое обследование, включая психиатрическое обследование и необходимые вспомогательные тесты, также необходимо для исключения других заболеваний. ЭЭГ, нейровизуализация и лабораторные тесты обычно не имеют характерных отклонений. У нескольких детей могут быть неспецифические изменения, например, ЭЭГ может выявить фоновое замедление или асимметрию у нескольких детей; КТ или МРТ головы могут показать неспецифические структурные изменения, такие как небольшой размер хвостатого ядра, слегка истонченные лобная и затылочная коры, легкое расширение желудочков и углубление боковой щели. Цель обследования — исключить органические поражения базальных ганглиев, такие как гепатомегалия (болезнь Вильсона) и другие органические экстрапирамидные заболевания.
2. Клиническая типизация: В соответствии с клиническими особенностями и продолжительностью заболевания, его можно разделить на три типа: транзиторное ТД, хроническое ТД и синдром Туретта (ТС). Преходящий ТД — наиболее распространенный тип и самый легкий, проявляющийся одним или несколькими моторными и/или голосовыми подергиваниями и длящийся менее года. Хронический ТД — самый легкий тип, проявляющийся одним или несколькими моторными и/или голосовыми тиками и длящийся более года, а хронический ТД — самый мягкий тип, проявляющийся как моторными, так и голосовыми тиками, но не обязательно обоими, и длящийся более года. В прошлом часто использовался термин «синдром Туретта», поскольку частота непристойностей была менее одной трети, они не требовались для диагностики Ц, а также носили явно уничижительный характер, и от них отказались. Преходящая ТД может привести к хронической ТД, а хроническая ТД может привести к Тс.
Некоторые пациенты не могут быть отнесены ни к одной из этих категорий и относятся к другим типам ТД, которые еще не определены, например, пациенты с началом заболевания у взрослых (поздний ТД). Рефрактерная ТД — это новое понятие, которое постепенно появилось в последние годы в детской неврологии и психиатрии, и относится к детям с ТД, которые не лечились более одного года обычными препаратами против ТД, такими как галоперидол и тиоприд, и у которых болезнь сохраняется. ТД также может быть вызвана различными органическими заболеваниями, т.е. вторичной ТД, которую следует исключить клинически. фенитоин, ламотриджин и т.д.) и другие факторы (например, инсульт, травма головы, нарушения развития, нейродегенеративные заболевания и т.д.).
3. Оценка состояния: В зависимости от тяжести состояния, его можно классифицировать как легкое, умеренное или тяжелое. Умеренный (легкий) означает, что симптомы подергивания выражены слабо и не влияют на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка; умеренный означает, что симптомы подергивания выражены сильно, но оказывают меньшее влияние на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка; тяжелый означает, что симптомы подергивания выражены сильно и существенно влияют на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка. Тяжесть тика также может быть оценена объективно и количественно на основе шкал тяжести тика, таких как Йельская комплексная шкала тяжести тика. Кроме того, чем больше сопутствующих заболеваний сопровождает ТД, тем тяжелее это состояние.
4. Критерии диагностики: Они могут быть основаны на Международной классификации болезней, 10-е издание, Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 4-й пересмотр (DSM-IV-TR) H. и Китайском стандарте психических расстройств и диагностики, 3-е издание (CCMD.III). В настоящее время большинство ученых в Китае и за рубежом придерживаются диагностических критериев DSM I 1V-TR, которые вкратце описаны ниже.
1) Переходный ТД.
① Одно или несколько двигательных и/или голосовых подергиваний
(ii) несколько эпизодов подергиваний в течение 1 дня, причем почти ежедневные эпизоды продолжаются не менее 4 недель, но не более 1 года
(iii) отсутствие в анамнезе хронического ТД или Тс; (iv) начало заболевания в возрасте до 18 лет
⑤ Симптомы ТД не вызываются напрямую определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или поствирусным энцефалитом).
2) Хроническая ТД.
(i) одно или несколько моторных или голосовых подергиваний, которые не происходят одновременно в течение болезни
② Подергивания происходят несколько раз в день, ежедневно или периодически, но интервал длится не более 3 месяцев, а продолжительность заболевания составляет более 1 года
(iii) начало заболевания в возрасте до 18 лет; (iv) симптомы ТД не вызваны определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или поствирусным энцефалитом).
3) TS.
(i) Множественные двигательные подергивания и одно или несколько голосовых подергиваний в течение болезни, не обязательно происходящие в одно и то же время
(ii) подергивания могут происходить несколько раз в день (обычно группами) или периодически, но интервал не превышает 3 месяцев, а продолжительность подергиваний составляет более 1 года
(iii) расположение, частота, интенсивность и сложность судорог меняются со временем.
(iv) начало тиков в возрасте до 18 лет; (v) симптомы тиков не вызваны непосредственно определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или энцефалитом после вирусной инфекции).
5. диагностический процесс: клинический диагноз основывается на подробном анамнезе, физическом обследовании и соответствующих вспомогательных тестах. Ребенка следует опросить непосредственно для наблюдения за подергиваниями и общими поведенческими проявлениями, а также для уточнения приоритета, степени, эволюционной картины и последовательности симптомов. Важно отметить, что симптомы ребенка могут быть кратковременно самоконтролируемыми и их легко не заметить и пропустить. ТД также может быть неправильно диагностирован, поскольку он часто сопутствует СДВГ и обсессивно-компульсивному расстройству. Важно исключить ревматическую хорею, гепатомегалию, эпилепсию, вызванные лекарствами тики, психогенные тики и другие экстрапирамидные расстройства.
III. Лечение
Перед началом лечения необходимо определить целевой симптом, то есть симптом, который оказывает наибольшее влияние на повседневную жизнь ребенка, его учебу или социальную деятельность. Подергивания обычно являются целевым симптомом, в то время как в некоторых случаях целевым симптомом является сопутствующее заболевание, например, гиперактивная импульсивность и обсессивно-компульсивные мысли. Принципы лечения — как фармакологические, так и психо-поведенческие, с акцентом на индивидуализацию лечения.
1. Фармакологическое лечение: Для детей с умеренным или тяжелым ТД, который влияет на повседневную жизнь, обучение или социальную активность, если только психо-поведенческое лечение неэффективно, требуется дополнительное фармакологическое лечение, включая блокаторы дофаминовых рецепторов, агонисты ā рецепторов и другие препараты. Лекарства должны назначаться на определенный срок и в соответствующих дозах, их не следует менять или прекращать преждевременно.
1) Часто используемые лекарства: перед приемом лекарства необходимо провести эффективную коммуникацию с родителями ребенка и уделить внимание мониторингу побочных эффектов лекарства. Обычно используемые препараты в основном включают следующие 4 категории.
1) Блокаторы дофаминовых рецепторов: Это классические препараты, используемые в лечении ТД. Обычно используются следующие препараты: галоперидол обычно применяется в дозах 1-4 мг/сут, 2-3 раза/сут, обычно с равной дозой бензгексола (Антан) для предотвращения возможных фармакогенных экстрапирамидных реакций, вызванных галоперидолом; тиоприд, также известный как Тебри, обычно применяется в дозах 150-500 мг/сут, 2-3 раза/сут, с немногочисленными и слабыми побочными эффектами, включая головокружение, слабость, сонливость, желудочно-кишечные реакции и др; Рисперидон обычно используется в дозах от 1 до 3 мг/день, 2-3 раза/день, с распространенными побочными эффектами, такими как бессонница, тревожность, раздражительность, головная боль и увеличение веса; Арипипразол был опробован в лечении детей с ТД и дал хорошие результаты. Рекомендуемая доза составляет 5-20 мг/день, 1-2 раза в день. Распространенные побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, бессонница, сонливость, раздражительность и беспокойство. Существует множество других препаратов этой категории, таких как перфеназин, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, празиквантел, бутилквиназид, флуфеназин и трифлуоперазин, все они обладают некоторым противосудорожным действием и мало используются в педиатрических клиниках.
② Агонисты центральных ā рецепторов: обычно используется колистин — агонист d рецепторов, особенно для детей с ТД, имеющих сопутствующий СДВГ; обычно используемая терапевтическая доза составляет 0,1-0,3 мг/день, 2-3 раза/день; те, кто плохо переносит пероральные препараты, могут лечиться с помощью колистинового пластыря; препарат имеет меньше побочных эффектов, у некоторых детей наблюдается седативный эффект, у нескольких детей — головокружение, головная боль, Слабость, сухость во рту, раздражительность, иногда постуральная гипотензия и удлинение интервала P-R. Гуанфацин также является препаратом первой линии, используемым для лечения ТД+СДВГ. Опыт применения в педиатрии в Китае невелик, и обычно используемая терапевтическая доза составляет 1-3 мг/сут, 2-3 раза/сут. Распространенные побочные эффекты включают легкую седацию, усталость и головную боль.
③Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина: новые антидепрессанты, такие как флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и т.д., обладают противотревожным действием; в сочетании с рисперидоном могут давать синергический эффект; также используются в лечении обсессивно-компульсивного расстройства TD+.
Клоназепам, вальпроат натрия, топирамат и другие препараты обладают анти-ТД эффектами, из которых терапевтическая доза клоназепама составляет 1-2 мг/сут, 2-3 раза/сут, распространенными побочными эффектами являются сонливость, головокружение, слабость, вертиго и т.д.; терапевтическая доза вальпроата натрия составляет 15-30 мг/(кг-д), следует обратить внимание на побочные эффекты, такие как нарушение функции печени; терапевтическая доза топирамата составляет 1-4 мг∥(кг-д). ), и следует обратить внимание на такие побочные эффекты, как потеря аппетита, потеря веса, нарушение потоотделения и когнитивные нарушения. Дети с рефрактерным ТД должны быть направлены в психиатрию или функциональную нейрохирургию для дальнейшего фармакологического или нейромодулирующего лечения. Использование мультирецепторных модулирующих препаратов в комбинации или поиск новых лекарств стало тенденцией в лечении рефрактерного ТД.
2) Варианты фармакологического лечения.
① Предпочтительные препараты: тиоприд, перметрин, сульпирид, арипипразол, колистин, гуанфацин и др. Начните с самой низкой дозы и постепенно увеличивайте дозу (раз в 1-2 недели) до целевой терапевтической дозы.
(ii) Интенсивное лечение: После того, как болезнь в основном контролируется, необходимо продолжать лечебную дозу в течение как минимум 1-3 месяцев и проводить интенсивное лечение.
Целью интенсивного и поддерживающего лечения является закрепление терапевтического эффекта и снижение частоты рецидивов.
④ Прекращение приема препарата: После поддерживающей фазы, если заболевание полностью контролируется, можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы препарата, при этом период снижения должен составлять не менее 1-3 месяцев. Если симптомы повторяются или ухудшаются, возобновите прием препарата или увеличьте дозу. ⑤ Комбинация препаратов: когда применение одного препарата может лишь частично улучшить симптомы, или при наличии сопутствующих заболеваний, может быть проведена консультация невролога и рассмотрена комбинация препаратов; рефрактерная ТД также требует комбинации препаратов.
2.Нефармакологическое лечение
1) Психоповеденческая терапия: Это важный инструмент для улучшения симптомов тика, вмешательства в сопутствующие заболевания и улучшения социального функционирования. Для детей с хорошей социальной адаптацией эффективным может быть только психоповеденческое лечение. Первым шагом является психологическое консультирование ребенка и родителей, чтобы скорректировать психологическое состояние ребенка и устранить чувство стигмы. Одновременно может проводиться поведенческая терапия, включающая обучение отмене привычек, предотвращение воздействия и реагирования, обучение релаксации, положительное подкрепление, самоконтроль, упражнения на угасание и когнитивно-поведенческую терапию. Обучение отмене привычек и профилактика воздействия и реагирования являются первой линией поведенческой терапии.
2) Нейромодуляционная терапия: Нейромодуляционная терапия, такая как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, электроэнцефалографическая биологическая обратная связь и транскраниальная микротоковая стимуляция, может быть опробована для детей с лекарственно-рефрактерным ТД. Глубокая стимуляция мозга более эффективна, но является инвазивной и инвазивной, и в основном подходит для лечения детей старшего возраста (старше 12 лет) или взрослых с лекарственно-рефрактерной ТД.
3. лечение сопутствующих заболеваний
I) сопутствующий СДВГ (TD+ADHD): наиболее распространенное клиническое сопутствующее заболевание. Предпочтение можно отдать ā-агонисту, например, колистину, который оказывает как противосудорожное, так и улучшающее внимание действие. Томоксетин не вызывает и не усугубляет тики и также показан детям с ТД, имеющим сопутствующий СДВГ. Существует потенциальный риск усугубления или провоцирования подергиваний при использовании центральных стимуляторов, однако клинические данные не являются однозначными, и есть успешный опыт применения метилфенидата в клинической практике для лечения ТД+СДВГ. Использование обычных доз блокаторов дофаминовых рецепторов (например, тиопирида) в сочетании с небольшими дозами центральных стимуляторов (например, метилфенидата, от 1/4 до 1/2 обычной дозы) в настоящее время обычно рекомендуется для лечения детей с ТД+СДВГ, что позволяет эффективно контролировать симптомы СДВГ без значительного влияния на симптомы тика у большинства детей.
2) сопутствующие заболевания, связанные с другими расстройствами поведения: например, трудности в обучении, обсессивно-компульсивные расстройства, расстройства сна, расстройства настроения, самоповреждающее поведение, расстройства поведения и т.д., должны лечиться с помощью образовательного обучения, психологических вмешательств, комбинированного медикаментозного лечения и своевременного направления в детскую психиатрию для комплексного лечения наряду с ТД.