Консенсус экспертов по диагностике и лечению тиковых расстройств у детей
Расстройство Туретта — частое и распространенное заболевание. Он часто вызывает замешательство у клиницистов и пациентов, поскольку причина, а также патогенез неясны. Многие родители часто оказываются обманутыми в своем стремлении найти так называемое лекарство. Эта статья, опубликованная в «Китайском журнале педиатрии», цитируется по частям и поясняется соответствующим образом для справки.
Один из клинических признаков
Концепция
Тиковые расстройства (ТР) — это нервно-психические расстройства, которые начинаются в детстве и имеют тики в качестве основного клинического проявления. Он представляет собой сочетание генетических, биологических, психологических и экологических факторов, и его точная причина и патогенез неясны, а ключевыми аспектами патогенеза являются дисбаланс центральных нейротрансмиттеров, гиперактивность стриатума дофамина или гиперчувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов.
I. Клинические особенности
1. Общие признаки: возраст начала заболевания составляет от 2 до 21 года, наиболее часто — от 5 до 10 лет. Состояние обычно наиболее тяжело протекает в возрасте 10-12 лет; мужчины встречаются значительно чаще, чем женщины, соотношение мужчин и женщин составляет 3-5:1.
2. подергивание: непроизвольное, бесцельное, быстрое и стереотипное сокращение мышц. Проявления подергивания сложны и разнообразны и классифицированы в таблице 1∞o. Среди них моторное подергивание относится к непроизвольным, внезапным и быстрым сократительным движениям мышц головы, лица, шеи и плеч, туловища и конечностей; голосовое подергивание — это, собственно, сокращение мышц рта, носа, горла и дыхательных мышц, которые осуществляют вокализацию посредством потока воздуха из носа, рта и горла. Моторные или вокальные тики можно разделить на две категории — простые и сложные, и иногда их нелегко отличить друг от друга. В отличие от других двигательных расстройств, подергивания возникают при наличии нормальной двигательной функции и не являются постоянными. Симптомы подергивания обычно начинаются с лица и распространяются на мышцы головы, шеи и плеч, а затем переходят на туловище, верхние и нижние конечности. Подергивание может переходить из одной формы в другую, при этом постоянно возникают новые формы подергивания. Частота и интенсивность подергиваний заметно колеблется в течение болезни, при этом новые симптомы подергиваний сменяют или накладываются на старые. Клиническая картина осложняется еще и тем, что дети с более длительным течением заболевания иногда предпринимают быстрые попытки замаскировать подергивание или вокализацию, выполняя другое движение. Симптомы подергивания часто появляются и исчезают, могут спонтанно разрешаться временно или со временем, могут усиливаться или ослабевать под воздействием определенных триггеров. К распространенным факторам, усиливающим тики, относятся стресс, тревога, гнев, шок, волнение, усталость, инфекции и напоминания о них. К общим факторам, уменьшающим подергивания, относятся концентрация, расслабление, эмоциональная стабильность и т.д. У 40-55% детей перед моторными или голосовыми подергиваниями наблюдается локализованный дискомфорт, называемый сенсорными подергиваниями, который считается симптомом-предвестником (продромом), особенно у детей старшего возраста, включая давление, зуд, боль, тепло, холод или другие необычные ощущения. Моторные или голосовые подергивания, вероятно, связаны с облегчением местного дискомфорта.
3. сопутствующие заболевания: Приблизительно у половины детей наблюдается сопутствующее заболевание с одним или несколькими психологическими поведенческими расстройствами¨1 , включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), трудности в обучении, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства сна, расстройства настроения, самоповреждающее поведение, расстройства поведения и приступы ярости. Существуют гендерные различия в распространенности сопутствующих заболеваний ТД: СДВГ, трудности с обучением, расстройство поведения и приступы ярости обычно чаще встречаются у мужчин, в то время как обсессивно-компульсивное расстройство и самоповреждающее поведение чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. сопутствующие заболевания усугубляют сложность и тяжесть расстройства, и
Это влияет на обучение ребенка, его социальную адаптацию, личность и психологическое развитие, а также усугубляет лечение и ведение расстройства.
Консенсус экспертов по диагностике и лечению тиковых расстройств у детей в Китае, часть II Диагностика
Диагностика тиковых расстройств (ТР)
1. Методы диагностики: До сих пор не существует конкретных диагностических показателей. В настоящее время диагноз ставится в основном клиническим описательным методом, на основании симптомов тика у ребенка и сопутствующих психических поведенческих проявлений. Поэтому подробный анамнез является необходимым условием для постановки правильного диагноза, а физическое обследование, включая психиатрическое обследование, и необходимые вспомогательные тесты также необходимы, главным образом для исключения других заболеваний. ЭЭГ, нейровизуализация и лабораторные тесты обычно не имеют характерных отклонений. У небольшого числа детей может быть
У небольшого числа детей могут наблюдаться неспецифические изменения, такие как фоновое замедление или асимметрия на ЭЭГ, и неспецифические структурные изменения, такие как небольшой размер хвостатого ядра, слегка истонченные лобная и затылочная коры, легкое увеличение желудочков и углубление боковой щели на КТ или МРТ черепа. Цель обследования — исключить органические поражения базальных ганглиев, такие как гепатомегалия (болезнь Вильсона) и другие органические экстрапирамидные заболевания.
2. Клиническая типизация: В соответствии с клиническими особенностями и продолжительностью заболевания, его можно разделить на три типа: транзиторное ТД, хроническое ТД и синдром Туретта (ТС). Преходящий ТД — наиболее распространенный тип и самый легкий, проявляющийся одним или несколькими моторными и/или голосовыми подергиваниями и длящийся менее года. Хронический ТД — самый легкий тип, проявляющийся одним или несколькими моторными и/или голосовыми тиками и длящийся более года. r11S, также известный как полидактилия, — более тяжелый тип, проявляющийся как моторными, так и голосовыми тиками, но не обязательно обоими, и длящийся более года. В прошлом часто использовался термин «синдром Туретта», поскольку частота непристойностей была менее одной трети, они не требовались для диагностики Ц, а также носили явно уничижительный характер, и от них отказались. Преходящая ТД может привести к хронической ТД, а хроническая ТД может привести к Тс. Некоторые пациенты не могут быть отнесены ни к одной из этих категорий и относятся к другим типам ТД, которые еще не определены, например, пациенты с началом заболевания у взрослых (поздний ТД). Рефрактерная ТД — это новое понятие, которое постепенно появилось в последние годы в детской неврологии и психиатрии, и относится к детям с ТД, которые не лечились более одного года обычными препаратами против ТД, такими как галоперидол и тиоприд, и у которых болезнь сохраняется. ТД также может быть вызвана различными органическими заболеваниями, т.е. вторичной ТД, которую следует исключить клинически. Существует множество причин вторичного ТД, включая генетические факторы (например, синдром Дауна, синдром хрупкого X), а также наличие ряда других факторов.
Существует множество причин вторичного ТД, включая генетические факторы (например, синдром Дауна, синдром хрупкого Х, туберозный склероз, нейроборрелиоз и т.д.), инфекционные факторы (например, стрептококковая инфекция, энцефалит, нейросифилис, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и т.д.), токсические факторы (например, угарный газ, ртуть, отравление пчелами и т.д.), лекарственные факторы (например, метилфенидат, пемолин, амфетамин, кокаин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, ламотриджин и т.д.) и другие факторы (например, инсульт, травма головы, нарушения развития, нейродегенерация и т.д.). травмы, нарушения развития, нейродегенеративные заболевания и т.д.).
3. Оценка состояния: В зависимости от тяжести состояния, его можно классифицировать как легкое, умеренное или тяжелое. Умеренный (легкий) означает, что симптомы подергивания выражены слабо и не влияют на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка; умеренный (средний) означает, что симптомы подергивания выражены сильно, но оказывают меньшее влияние на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка; тяжелый (серьезный) означает, что симптомы подергивания выражены сильно и существенно влияют на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка.
Тяжелый (серьезный) означает, что симптомы тика выражены сильно и существенно влияют на жизнь, обучение или социальную деятельность ребенка. Его также можно оценить объективно и количественно на основе шкалы тяжести тика, такой как Йельская комплексная шкала тяжести тика¨. Кроме того, чем больше сопутствующих заболеваний сопровождает ТД, тем тяжелее это состояние.
4. диагностические критерии тиковых расстройств (TD).
Она может быть основана на Международной классификации болезней, 10-е издание (МКБ I10) 014], Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 4-е издание пересмотренное (DSM-IV-TR) H. и Китайском стандарте психических расстройств и диагностики, 3-е издание (CCMD.III). В настоящее время большинство ученых в стране и за рубежом склонны принимать DSM I 1V-TR в диагностических критериях, которые кратко описаны следующим образом.
(1) Преходящие тиковые расстройства (тиковые расстройства, ТД).
(1) Одно или несколько двигательных и/или голосовых подергиваний;
(ii) Множественные эпизоды подергиваний в течение 1 дня, с почти ежедневными эпизодами, продолжающимися не менее 4 недель, но не более 1 года;
(iii) Отсутствие в анамнезе хронической ТД или Ц;
(iv) Начало заболевания в возрасте до 18 лет;
⑤ Симптомы ТД не вызваны непосредственно определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими препаратами
(5) Симптомы ТД не вызваны непосредственно определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или поствирусным энцефалитом).
(2) Хронические тиковые расстройства (ТД).
(1) Одно или несколько моторных или голосовых подергиваний, которые не происходят одновременно в течение расстройства;
② Подергивания происходят несколько раз в день, ежедневно или периодически, но интервал длится не более 3 месяцев, а продолжительность расстройства составляет более 1 года;
(iii) начало заболевания приходится на возраст до 18 лет;
(iv) Симптомы ТД не вызваны некоторыми лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, болезнью Хантингтона).
(4) Симптомы ТД не вызваны определенными лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или поствирусным энцефалитом).
(3) Синдром Туретта (СТ).
(1) Множественные двигательные подергивания и одно или несколько голосовых подергиваний в течение болезни, которые не обязательно происходят одновременно;
(ii) подергивания могут происходить несколько раз в день (обычно группами) или периодически, но не более 3 месяцев.
Продолжительность подергивания составляет более 1 года;
(3) Расположение, количество, частота, интенсивность и сложность подергиваний меняются со временем;
(iv) Начало тиков приходится на возраст до 18 лет;
(5) Симптомы тика не связаны напрямую с некоторыми лекарствами (например, стимуляторами) или медицинскими состояниями (например, хореей Гентингтона или вирусными инфекциями).
Клинический диагноз основывается на подробном анамнезе, физическом обследовании и соответствующих вспомогательных тестах. Ребенка следует опросить непосредственно для наблюдения за тиками и общими поведенческими проявлениями и выяснения приоритета, степени, развития и последовательности симптомов. Важно отметить, что симптомы ребенка могут быть кратковременно самоконтролируемыми и их легко не заметить и пропустить. ТД также может быть неправильно диагностирован, поскольку он часто сопутствует СДВГ и обсессивно-компульсивному расстройству. Необходимо исключить ревматическую хорею, гепатомегалию, эпилепсию, вызванные лекарствами тики, психогенные тики и другие экстрапирамидные расстройства. Процесс диагностики показан на рис.
Диагностика тиковых расстройств у детей основывается на диагнозе постинфекционного энцефалита.
Экспертный консенсус по диагностике и лечению тиковых расстройств у детей в Китае III Лечение
Лечение тиковых расстройств (TD)
Принципы лечения
Перед началом лечения необходимо определить целевой симптом, то есть симптом, который оказывает наибольшее влияние на повседневную жизнь ребенка, его учебу или социальную деятельность. Тики обычно являются целевым симптомом, но в некоторых случаях целевым симптомом является сопутствующий симптом, например, гиперактивная импульсивность или обсессивно-компульсивные мысли. Принципы лечения — как фармакологические, так и психо-поведенческие, с акцентом на индивидуализацию лечения.
1. Медикаменты: Для детей с умеренным или тяжелым ТД, который влияет на повседневную жизнь, обучение или социальную деятельность, если только психологическое поведенческое лечение неэффективно, требуется медикаментозное лечение, включая блокаторы дофаминовых рецепторов, агонисты рецепторов и другие препараты. Лекарства должны назначаться на определенный срок и в соответствующей дозе, их не следует менять или прекращать преждевременно.
(1) Часто используемые препараты: Часто используемые препараты для лечения ТД. В таблице «Лекарства off-label» указаны лекарства, применяемые вне рамок показаний по заболеванию, и лекарства, применяемые вне рамок возрастных показаний. Перед применением лекарства необходимо провести эффективную коммуникацию с родителями ребенка и уделить внимание мониторингу побочных реакций лекарства. Обычно используются следующие четыре категории препаратов.
(1) Блокаторы дофаминовых рецепторов: это классические препараты для лечения ТД. Обычно используются следующие препараты.
Галоперидол обычно используется в терапевтических дозах 1-4 м/сут, 2-3 раза/сут, обычно с эквивалентной дозой бензгексола (Антан) для предотвращения возможных фармакогенных экстрапирамидных реакций, вызванных галоперидолом;
Тиоприд, также известный как Тебри, обычно используется в дозах 150-500 мг/сут, 2-3 раза/сут, с редкими и слабыми побочными эффектами, включая головокружение, недомогание, сонливость и желудочно-кишечные реакции; сульпирид обычно используется в дозах 200-400 мг/сут, 2-3 раза/сут, с более частыми седативными и слабыми экстрапирамидными реакциями;
Рисперидон обычно используется в дозах от 1 до 3 мг/день, 2-3 раза/день, с распространенными побочными эффектами, такими как бессонница, беспокойство, раздражительность, головная боль и увеличение веса; Арипипразол использовался для лечения детей с ТД с хорошими результатами. Тошнота, рвота, головная боль, бессонница, сонливость, раздражительность и беспокойство.
Существует множество других препаратов этой категории, таких как перфеназин, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, празиквантел, бутилквиназид, флуфеназин и трифлуоперазин, все они обладают определенным противосудорожным действием и мало используются в педиатрических клиниках.
② Агонисты центральных a-рецепторов.
Обычно используемый колистин является a2-агонистом, особенно для детей с ТД, имеющих СДВГ; обычно используемая терапевтическая доза составляет 0,1-0,3 мг/день, 2-3 раза/день; для тех, кто плохо переносит пероральные препараты, можно использовать колистиновый пластырь; препарат имеет меньше побочных эффектов, у некоторых детей появляется седативный эффект, у нескольких детей появляется головокружение, головная боль, слабость, сухость во рту, раздражительность. Иногда наблюдаются постуральная гипотензия и удлинение интервала P-R.
Гуанфацин также используется в качестве препарата первой линии для лечения TD+ADHD. Опыт применения в педиатрии в Китае невелик, и обычно используемая лечебная доза составляет 1-3 мг/день, 2-3 раза/день. Общие побочные эффекты включают легкую седацию, усталость и головную боль.
③Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина: новые антидепрессанты, такие как флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и т.д., обладают противотревожным действием; в сочетании с рисперидоном могут давать синергический эффект; также используются в лечении обсессивно-компульсивного расстройства TD+.
Клоназепам, вальпроат натрия, топирамат и другие препараты обладают анти-ТД эффектами, включая клоназепам в терапевтической дозе 1-2 мг/сут, 2-3 раза/сут, с общими побочными эффектами, такими как сонливость, головокружение, слабость и вертиго; вальпроат натрия в терапевтической дозе 15-30 мг/(кг・д), с вниманием к побочным эффектам, таким как нарушение функции печени; топирамат в терапевтической дозе 1-4 мЕ/(кг・д). Доза топирамата составляет 1-4 я/(кг・день), при этом следует учитывать такие побочные эффекты, как потеря аппетита, потеря веса, нарушение потоотделения и когнитивные нарушения. Дети с рефрактерным ТД должны быть направлены в психиатрию или функциональную нейрохирургию для дальнейшего фармакологического или нейромодулирующего лечения. Использование мультирецепторных модулирующих препаратов в комбинации или поиск новых лекарств стало тенденцией в лечении рефрактерного ТД.
(тиковые расстройства, варианты медикаментозного лечения ТД.
① Предпочтительные препараты: тиоприд, перметрин, сульпирид, арипипразол, колистин, гуанфацин и др. Начните с самой низкой дозы и постепенно увеличивайте дозу (один раз в I — 2 недели) до целевой лечебной дозы.
(ii) Интенсивное лечение: После того, как болезнь в основном контролируется, необходимо продолжать дозу лечения в течение, по крайней мере, I — 3 месяцев и проводить интенсивное лечение.
Целью интенсивного и поддерживающего лечения является закрепление терапевтического эффекта и снижение частоты рецидивов.
Прекращение приема препарата: После поддерживающей фазы, если заболевание полностью контролируется, можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы препарата, при этом период снижения должен составлять не менее 1-3 месяцев. Если симптомы повторяются или ухудшаются, возобновите прием препарата или увеличьте дозу.
⑤ Комбинация препаратов: Когда применение одного препарата может лишь частично улучшить симптомы, или при наличии сопутствующих заболеваний, может быть проведена консультация невролога для рассмотрения вопроса о комбинации препаратов; рефрактерный ТД также требует комбинации препаратов.