1.Методы мониторинга
(1) Обычный мониторинг
a. Артериальное давление
Низкий сердечный выброс иногда может быть компенсирован поддержанием нормального артериального давления, которое следует оценивать по отношению к базальному артериальному давлению пациента. У пациентов с гемодинамической нестабильностью должен быть установлен артериальный катетер для постоянного контроля артериального давления и облегчения мониторинга анализа газов крови.
b. Центральное венозное давление
За исключением случаев тяжелой гиповолемии, перегрузки или сердечной недостаточности, абсолютное центральное венозное давление обычно не помогает в определении объема циркулирующей крови и функции сердца. Правильный подход заключается в сочетании изменений давления после жидкостного шока с изменениями других параметров (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, мочеиспускания) и клинических признаков (например, цвета кожи, температуры и перфузии) для вынесения комплексного суждения.
c. Плавающий катетер
Флотационные катетеры могут повысить точность диагностики и направлять соответствующее использование сосудистых или положительных инотропных препаратов. Однако прогностическое влияние является спорным, а неопытность и неправильные суждения могут оказать большее влияние на прогноз, чем осложнения самого катетера, и должны применяться под руководством опытного наблюдающего врача. Установка плавающего катетера должна рассматриваться при следующих обстоятельствах.
шок — когда диагноз неизвестен и реакция на лечение слабая — для направления лекарственной и жидкостной терапии.
Гемодинамическая нестабильность, когда диагноз неизвестен.
Тяжелые множественные травмы — для проведения жидкостной реанимации и гемодинамической поддержки.
Инфаркт миокарда — гемодинамически нестабильный, не реагирующий на лечение, дифференциация кардиогенного шока от гиповолемического шока.
отек легких — дифференциация кардиогенного и некардиогенного отека легких, гемодинамическая поддержка при сердечной недостаточности и ОРДС
Сочетанная с ХОБЛ сердечная недостаточность и поиск некоторых обратимых факторов, приводящих к отказу от лечения.
Хирургические пациенты высокого риска.
Диагностика легочной эмболии, определение степени тяжести заболевания, руководство гемодинамической поддержкой.
(2) Мониторинг тканевой перфузии
a. Клинический мониторинг
Цвет кожи, температура, время наполнения капилляров, пульс, потоотделение.
b. Градиент температуры от ядра к периферии
Увеличение разницы температур часто указывает на гиповолемию
c. Выведение мочи
Значительное снижение почечной перфузии обычно приводит к анурии.
d. Метаболический ацидоз с повышенной концентрацией лактата
Обычно это связано с гипоперфузией тканей, приводящей к клеточной гипоксии и анаэробным ферментам, метаболические нарушения при инфекционном шоке, печеночной и почечной дисфункции также могут привести к тяжелому молочнокислому ацидозу.
e. Тонометрия желудка
PH слизистой желудка или разница PCO2 между желудком и артерией может быть использована в качестве руководства для реанимации, клиническое значение должно быть изучено
(3) Гемодинамические показатели
2. Шок
(1) Основные понятия
Рутинный мониторинг шока, включая мониторинг ЭКГ и мониторинг состояния артериального зуда.
Артериальная канюляция должна проводиться для получения точного артериального давления и своевременной корректировки терапии
следует провести центральную венозную линию для мониторинга центрального венозного давления и, при необходимости, установить плавающий катетер
реанимационные мероприятия постоянно корректируются для достижения терапевтических целей, таких как артериальное давление, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, выделение мочи, перфузия кожи и состояние сознания, а также показатели перфузии тканей, такие как уровень лактата и SVO2.
Распределение биологических жидкостей в организме человека
Жидкости организма Мужчина Женщина
Общая жидкость в организме 600 мл/кг 500 мл/кг
Цельная кровь 66 мл/кг 60 мл/кг
Плазма 40 мл/кг 36 мл/кг
Красные кровяные тельца 26 мл/кг 24 мл/кг
Вес тела — обезжиренный вес
(2) Оценка объема крови при гиповолемическом шоке
класс1 класс2 класс3 класс4
Кровопотеря % 〈15% 15-30% 30-40% 〉40%
Пульс 〈100 〉100 >120 >140
Артериальное давление в горизонтальном положении Норма Норма Норма Снижение Снижение Снижение
Выход мочи (мл/ч) >30 20-30 5-15 4,5 л/мин/м2) Стратегии лечения не улучшают прогноз.
Сосудосуживающие препараты (например, норэпинефрин) и положительные инотропные препараты (например, добутамин) должны быть скорректированы для поддержания MAP и CO соответственно.
(3) Подготовка вазоактивных препаратов
Метод приготовления вазоактивных препаратов.
Объем жидкости (мл) 50 мл 100 мл
Доза препарата (мг) кг*3 кг*0,3 кг*0,03 кг*6 кг*0,6 кг*0,006
1,0 мл/час (мкг/кг/мин) 1 0,1 0,01 1 0,1 0,01
(4) Адреналовые кортикостероиды
Глюкокортикоиды только при инфекционном шоке.
Гормоны могут рассматриваться у пациентов с инфекционным шоком только в том случае, если они остаются зависимыми от антигипертензивных средств после агрессивной жидкостной реанимации.
Метод применения гормонов: Внутривенное применение гидрокортизона 200-300 мг/день в 2-3 разделенных дозах или непрерывное внутривенное введение в течение 7 дней.
Тест на АКТГ (внутривенное введение 250 мг, забор крови на кортизол через 30-60 минут) следует проводить как можно раньше до применения гидрокортизона, и применение гидрокортизона следует прекратить, если повышение кортизола превышает 9 мг/дл через 30-60 минут.
Гормоны не должны использоваться в исключительных случаях (например, требуется лечение ранее существовавшего основного заболевания) без шока.
3. Цели раннего лечения (EGDT)
Задачи в течение первых 6 часов после проведения жидкостной реанимации.
Центральное венозное давление от 8 до 12 мм рт. ст.
Среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.
выделение мочи ≥ 0,5 мл/кг/ч.
-насыщение центральной вены (верхней полой вены)/ смешанного венозного зуда ≥ 70%.
Центральное венозное давление от 8 до 12 мм рт. ст. и насыщение центральной вены (верхней полой вены) зудом, если оно достигнуто с помощью жидкостной реанимации.