Клиническая оценка пациента с нарушением сознания представляет собой повторную поведенческую шкалу, выполняемую опытным клиницистом для изучения и оценки спонтанных движений пациента и его реакций на мультисенсорные стимулы. В частности: 1) признаки восприятия себя или внешней среды; 2) устойчивые, повторяющиеся или добровольные реакции на тактильные, слуховые или раздражающие стимулы; 3) признаки понимания или выражения языка и т.д. Пациенты, у которых при тщательном и многократном обследовании не удается обнаружить ни одной из этих поведенческих особенностей, определяются как находящиеся в бессознательном состоянии, а те, кто демонстрирует нерефлексивное поведение, но имеет слабую коммуникацию, считаются находящимися в минимально сознательном состоянии. Таким образом, согласно клиническому определению сознания, можно продемонстрировать сознание пациента, «осознанное». Двигательная функция также может быть нарушена у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, когда ни движения, ни речи не может быть. О наличии сознания можно судить по клиническим признакам волевого поведения пациента, но неспособность обнаружить эти признаки не означает бессознательное состояние. Недавно были разработаны новые методы функциональной нейровизуализации, позволяющие обнаружить признаки полной потери сознания. Например, пациенту с клиническим диагнозом «вегетативное состояние», находящемуся в бессознательном состоянии, было предложено представить, что во время сканирования он играет в теннис или ходит по дому. Этот пациент показал образ активации, похожий на образ активации нормального человека, выполняющего это задание, что говорит о том, что пациент мог выполнять команду с помощью мышления, несмотря на отсутствие моторного ответа. Напротив, многие пациенты не могут положительно ответить на эту парадигму, но находятся в сознании. Например, пациенты с афазией, моторным мутизмом, кататонической депрессией или диффузными дофаминергическими нарушениями, скорее всего, будут крайне слабо реагировать на команды, несмотря на наличие когнитивных функций. Кроме того, учитывая частые моторные артефакты и возможные изменения нейрососудистой связи у пациентов с нарушениями сознания, данные функциональной МРТ крайне сложно получить и интерпретировать. Поведенческая оценка и функциональная визуализация отражают два разных уровня сознания у пациентов с расстройствами сознания. Ни один из них не может с уверенностью сказать, представляет ли пациент, не отвечающий на вопросы, бессознательное состояние. Недавно мы предложили применять транскраниальную магнитную стимуляцию и ЭЭГ для оценки способности мозга вырабатывать сознание, даже если пациент не может общаться посредством поведенческой или неврологической активности, но при этом позволяет изучить другой уровень сознания. Оценивается непосредственно способность мозга испытуемого производить сознательное восприятие. Требования таковы: (1) теоретически знать, какие особенности являются важными и существенными в организационных системах, которые производят сознательный опыт; и (2) найти и внедрить меры для обнаружения этих особенностей. Здесь мы берем теорию интегрированной информации. В ней говорится, что сознание эквивалентно интегрированной информации, и что человеческий организм должен обладать способностью производить сознательное восприятие и достигать точки, где большое количество различных состояний входа (информации) представлено в интегрированном синтезе, а не как изолированные, фрагментированные подсистемы, представленные отдельно (интеграция). Затем устанавливается конкретный метод оценки способности мозга интегрировать информацию. Для проведения теста TMS-EEG используется комбинированное применение транскраниальной магнитной стимуляции и электроэнцефалографии. Этот метод позволяет напрямую стимулировать различные кластеры нейронов коры головного мозга и регистрировать немедленные ответы в оставшихся нестимулированных областях мозга. В настоящее время этот метод считается эффективным для получения специфических ответов (информации) и взаимодействий (интеграции) в различных областях таламокортикальной системы. Некоторые теоретические предположения о прогностической ценности тестирования этого метода в состоянии сна и анестезии. Было показано, что в состоянии сниженного сознания реакции мозга теряют характеристики состояния бодрствования. Первое исследование было проведено во время медленноволнового сна, который, как известно, характеризуется значительным снижением содержания сознания в состоянии медленноволнового сна. Как и в состоянии бодрствования, наблюдалась очень ограниченная область ответа медленноволнового мозга сна на ТМС, а также отсутствие интеграции. Даже когда наблюдались более обширные реакции, они были пространственно диффузными и равномерно передавались в мозг, в отличие от сложности, наблюдаемой в состоянии бодрствования. Второе исследование проводилось под глубокой седацией с использованием мидазолама. Ответы, отслеживаемые с помощью ТМС, когда испытуемые находились без сознания, сильно отличались от ответов в состоянии бодрствования. ТМС под глубокой седацией вызвала типично ограниченный и фиксированный ответ, похожий на ограниченную медленную волну, и не распространилась на остальную часть коры. Связность мозга резко снижена, особенно в дальних связях, а реакции кратковременны, длятся не более нескольких десятков миллисекунд, в отличие от сложных и продолжительных реакций в бодрствующем состоянии. Полученные результаты позволяют предположить, что состояние потери сознания под анестезией связано с потерей способности мозга к интеграции. Более того, этот обычно фиксированный ответ также указывает на потерю специфичности области мозга, т.е. на потерю информации. Во сне, а также в состоянии наркоза, ТМС вызывает выработку последовательной реакции фиксации не только из-за потери способности мозга к интеграции, но и из-за потери специфичности в различных областях мозга (потеря информации).