Остеопороз — это системное, метаболическое заболевание скелетной системы, характеризующееся снижением костной массы, разрушением микроструктуры кости, повышенной хрупкостью кости, снижением прочности кости и подверженностью переломам, с высокой распространенностью у женщин в постменопаузе. Содержание руководства посвящено переломам, вызванным первичным остеопорозом.
Основные принципы лечения остеопоротических переломов.
Смещение, фиксация, функциональные упражнения и борьба с остеопорозом.
Ключевые моменты в диагностике остеопоротических переломов.
1. история остеопоротического перелома или история незначительной травмы.
2. могут присутствовать такие симптомы, как боль, отек и функциональные нарушения.
3. признаки, такие как деформация, ощущение трения кости (звук) и аномальная активность.
4. компрессионные переломы позвонков, которые могут привести к укорочению роста или горбатой деформации.
Методы обследования
1. визуализационное обследование
(1) Общее рентгеновское исследование: (1) Рентгенограмма должна включать смежные суставы выше и ниже места повреждения, а при переломе бедра — двусторонние тазобедренные суставы; (2) Помимо признаков перелома, имеются признаки остеопороза; (3) При компрессионном переломе позвонка наблюдается клиновидное изменение или «знак двойной вогнутости», а в некоторых случаях может наблюдаться «знак вакуума» и образование псевдосустава в теле позвонка.
(2) Компьютерная томография: КТ-исследование может быть рассмотрено при внутрисуставных или околосуставных переломах и компрессии внутрипозвоночного канала; при сложных переломах бедра, лодыжки и проксимального отдела плечевой кости со смещением требуется КТ и/или трехмерная визуализация.
(3) МРТ: ① может диагностировать скрытый перелом; ② может определить, зажил перелом или нет, незаживший перелом имеет низкий сигнал при ТИВИ, высокий или равный сигнал при Т2ВИ и высокий сигнал при последовательности подавления липидов.
(4) Сканирование костей (ОФЭКТ/ЭКТ): подходит для пациентов, которые не могут выполнить МРТ, и может помочь определить позвонок, ответственный за боль.
2. Исследование плотности костной ткани
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA): T-значение ≥ -1,0 SD — норма; -2,5 SD < T-значение < -1,0 SD - низкая костная масса или сниженная костная масса; T-значение ≤ -2,5 SD - остеопороз; степень снижения соответствует диагностическим критериям остеопороза и сопровождается одним или несколькими переломами как тяжелый остеопороз.
3. Лабораторные тесты
Рутинные предоперационные тесты, включая кальций и фосфор крови, 24-часовой кальций мочи, 25(OH)VitD, кальцитонин и паратиреоидный гормон, если необходимо.
Лечение распространенных мест остеопоротических переломов
1. Перелом позвоночника
Это самый распространенный остеопоротический перелом. Остеопоротические переломы позвоночника часто сопровождаются легкой травмой или не имеют явной истории травмы и легко пропускаются или ошибочно диагностируются как растяжение поясничного отдела спины.
Методы лечения.
(1) Нехирургическое лечение
Безоперационное лечение может быть назначено пациентам с легкими симптомами и признаками, легкими компрессионными переломами при визуализации, а также тем, кто не переносит операцию.
Постельный режим в течение 3-4 недель с мягкой подушкой для поясницы. При перемещении на землю рекомендуется использовать бандаж.
Симптоматическое лечение: При значительной боли можно давать анальгетики. Кальцитонин может уменьшить острую потерю костной массы после перелома, а также в некоторой степени облегчить острую боль после перелома.
(2) Минимально инвазивное хирургическое лечение
(1) Показания: неоперативное лечение неэффективно, боль очевидна; те, кому не подходит длительный постельный режим; нестабильный компрессионный перелом; блок перелома не заживает или внутренние кистозные изменения, некроз позвонков; могут перенести операцию.
② Абсолютные противопоказания: пациенты, которые не переносят анестезию и операцию; безболезненные остеопоротические переломы позвоночника. Относительные противопоказания: пациенты со склонностью к кровотечениям; активная инфекция в других частях тела; тяжелый компрессионный перелом тела позвонка.
(3) Лечение: чрескожная кифопластика (PKP) или чрескожная вертебропластика (PVP) по желанию, рекомендуется интраоперационная биопсия.
(3) Открытое хирургическое лечение
Пациенты с признаками и симптомами невральной компрессии или пациенты, требующие ортопедической остеотомии, а также пациенты с нестабильными переломами, которые не подходят для минимально инвазивной хирургии, могут быть рассмотрены для открытого хирургического лечения. При необходимости для повышения стабильности внутренней фиксации может быть использована техника локального усиления введения цемента вокруг внутренней фиксации.
2. Перелом бедра
Остеопоротические переломы бедра, которые в основном включают межвертельные переломы и переломы шейки бедра, являются серьезными остеопоротическими переломами и обычно требуют хирургического лечения. Нехирургическое лечение включает в себя постельный режим, вытяжение, иммобилизацию скобой и поддержку питанием. Более 20% пациентов с переломами бедра умирают в течение 1 года из-за различных осложнений, а у 20% пациентов в течение 1 года происходит еще один перелом.
(1) Межлопаточный перелом бедренной кости
Рекомендуется ранняя частичная или полная нагрузка.
Интрамедуллярная фиксация: как при стабильных, так и при нестабильных межберцовых переломах.
Экстрамедуллярная фиксация: в основном для стабильных переломов.
Замена искусственного тазобедренного сустава: только в некоторых особых случаях, например, у пациентов с тяжелым остеопорозом, при межлопаточном переломе бедренной кости трудно достичь прочной фиксации с помощью внутренней фиксации; или при переломе с заболеванием тазобедренного сустава, или у пациентов со старым переломом.
(2) Перелом шейки бедренной кости
Хирургическое лечение, включая
Внутренняя фиксация полыми компрессионными винтами: для стабильных переломов без смещения или с низкой тенденцией к смещению.
Силовые бедренные винты: для пациентов с почти вертикальной линией перелома и высокой тенденцией к смещению.
Замена тазобедренного сустава: при переломах со смещением или нестабильных переломах. Эндопротезирование половины бедра рекомендуется пациентам с преклонным возрастом, низкой активностью, плохим физическим состоянием, большим количеством сопутствующих заболеваний и отсутствием значительной дегенерации вертлужной впадины. Остальные пациенты могут выбрать полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
3. Дистальный перелом лучевой кости
Часто бывает косым, затрагивает суставную поверхность, чреват остаточной деформацией и болью, что приводит к функциональным нарушениям предплечья, запястья и кисти.
Методы лечения.
(1) Нехирургическое лечение
При переломах дистального отдела лучевой кости, при которых можно восстановить плоскость суставной поверхности, нормальный угол пальмарного наклона и локтевого отклонения, а также высоту лучевого шиловидного отростка, можно использовать неоперативные методы лечения, такие как манипуляции и гипсовая фиксация.
(2) Хирургическое лечение
Операция рекомендуется пациентам с укорочением лучевой кости более 3 мм, дорсальным углом более 10 градусов на боковых рентгенограммах и шагом суставной поверхности более 2 мм после вправления.
В зависимости от конкретных условий перелома применяются такие методы, как чрескожная выколотка и репозиционная внутренняя фиксация кевларовым штифтом, разрез и репозиционная внутренняя фиксация замковой компрессионной пластиной (LCP), скоба внешней фиксации и интрамедуллярное гвоздевание переломов дистального отдела лучевой кости. 4.
4. Перелом проксимального отдела плечевой кости
Методы лечения
(1) Нехирургическое лечение
Переломы без смещения или со слабым смещением, а также слабых пациентов, которые не переносят анестезию или операцию, можно лечить с помощью подвески шейки и запястья.
(2) Хирургическое лечение
Для пациентов со смещенными переломами в настоящее время рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. К ним относятся натяжная лента, натяжной винт, чрескостный кифозный штифт, фиксация фиксирующей шиной и внутренняя фиксация интрамедуллярным гвоздем.
Для пожилых пациентов с преклонным возрастом, тяжелыми компрессионными переломами или с переломами головки плечевой кости возможно искусственное замещение головки плечевой кости. После операции следует проводить ранние функциональные упражнения для плечевого сустава.
Другие методы лечения остеопоротических переломов
1. Систематическое ведение
Всесторонняя оценка общего состояния пациента, функции органов, риска и прогноза и проведение комплексного хирургического или нехирургического лечения.
2. Антиостеопоротическое лечение
Основное внимание уделяется периоперационному лечению антиостеопороза.
Ингибиторы костной резорбции: могут привести к образованию более крупных костных рубцов во время восстановления перелома; такие крупные рубцы могут также обеспечивать более высокую биомеханическую жесткость и прочность.
Бисфосфонаты: регулируемая обычная дозировка не оказывает негативного влияния на заживление переломов и может рассматриваться как последовательная терапия в течение 3-5 лет.
Паратиреоидный гормон и витамин К2: способствуют остеогенезу.
Кальцитонин лосося: уменьшает острую потерю костной ткани и облегчает боль при остео-серозном поражении костей; при необходимости можно использовать прерывистое повторное дозирование.
3. Медикаментозная терапия
(1) Препараты для базового лечения: витамин D, препараты кальция. Рекомендуется принимать дополнительно 500-600 мг элементарного кальция ежедневно и 800-1000 МЕ обычного витамина D ежедневно.
(2) Активный витамин D: у пожилых людей с почечной недостаточностью и дефицитом 1а-гидроксилазы следует принимать активный витамин D и контролировать уровень кальция в крови и моче.
(3) Препараты против резорбции костей: дифенгидрамин, кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, заместительная терапия эстроген-прогестинами и т.д.
(4) Остеопатические препараты: таблетки PTH 1-34.
(5) Препараты с двунаправленным механизмом действия: активный витамин D, витамин K2 и т.д.
(6) Китайские патентованные препараты или китайские растительные препараты: например, препараты, укрепляющие костную ткань, китайские растительные препараты, содержащие флавоноиды и другие биологически активные ингредиенты.
Принципы медикаментозного лечения.
Те, кто использовал препараты против остеопороза до перелома, могут продолжать их применять; вопрос о том, нужно ли усиливать препараты против резорбции костей тем, кто после перелома должен быть прикован к постели в течение длительного времени, решается в зависимости от индекса преобразования костей после перелома.
Те, кто не использовал препараты против остеопороза до перелома: ① Для тех, кто перенес экстренную или раннюю операцию внутренней фиксации после перелома, лечение против остеопороза рекомендуется проводить своевременно, когда общее состояние пациента после операции будет стабильным. ② Пациентам с временным неоперативным или консервативным лечением после перелома рекомендуется проводить антиостеопорозное лечение в соответствующее время, когда системная реакция на травму стабилизируется.
4. Физиотерапия
Физиотерапия проста, неинвазивна, эффективна и безопасна и может способствовать заживлению перелома. В качестве методов физиотерапии можно использовать низкоинтенсивный импульсный ультразвук (LIPUS), импульсное электромагнитное поле (PEMF), экстракорпоральную ударную волну (ESWT), функциональную электростимуляцию (FES) и вибрационные волны.
5. Реабилитационная тренировка
Рекомендуется использовать комбинацию активных и пассивных упражнений, при этом активные упражнения являются основным способом тренировки. Постепенно, шаг за шагом, избегая грубого обращения.
6. Лечебная физкультура
Рекомендуются упражнения с отягощением и упражнения с сопротивлением, такие как бодрая ходьба, упражнения с гантелями, поднятие тяжестей, гребля, кручение педалей и т.д. Уделяйте внимание разработке индивидуального дискреционного рецепта упражнений, выбирайте режим, частоту, время и интенсивность упражнений в зависимости от индивидуальных особенностей.