Внутричерепная аневризма — это локальное аномальное расширение или дилатация стенки внутричерепной артерии, в 80% случаев возникающее в передней половине кольца артерии Уиллиса у основания мозга и являющееся наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния. По величине диаметра аневризмы классифицируются на: аневризму малого размера (менее 0,5 см), аневризму общего размера (равную или большую 0,5 см и менее 1,5 см), аневризму большого размера (равную или большую 1,5 см и менее 2,5 см), аневризму гигантского размера (равную или большую 2,5 см). Аневризма большого размера равна или больше 2,5 см, аневризма гигантского размера равна или больше 2,5 см, наиболее частый возраст — 40-60 лет. Диагностическая база: 1.При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала заболевания, наличие явных провоцирующих факторов, таких как дефекация, эмоциональное возбуждение и т.д., наличие цереброваскулярных мальформаций, поликистоза почек и других врожденных заболеваний, наличие носовых кровотечений, наличие в семейном анамнезе сахарного диабета, гипертонии и артериосклероза, наличие в анамнезе инфекций и травм. 2.Признаки и симптомы неразорвавшейся аневризмы: общими очаговыми признаками, вызванными сдавлением нервов аневризмой, являются: синдром кавернозного синуса (аневризма внутреннего сонного синуса), паралич двигательных нервов (аневризма задней коммуникационной артерии, передняя аневризма хориоидального канала и аневризма задней мозговой артерии P1 сегмента, наиболее часто первая), паралич возвратного нерва, особенно двусторонний паралич (аневризма базилярной артерии), более массивная передняя половина петли артерии Уиллиса, передняя часть петли артерии Уиллиса. Аневризмы передней половины кольца артерии Уиллиса могут также вызывать нарушения зрения (аневризма внутренней сонной артерии, аневризма передней мозговой артерии и аневризма передней коммуникационной артерии), дисфункцию гипофиза и гипоталамуса и даже внутричерепную гипертензию, гемиплегическую афазию и т.д. Аневризмы задней половины кольца артерии Уиллиса могут вызывать головокружение и шум в ушах, признаки поражения мозжечка и ствола мозга. 3.Ауральные симптомы и признаки перед разрывом аневризмы Часть разрывов внутричерепных аневризм и кровоизлияний может иметь ауральные проявления, такие как локальное расширение, вызванное дефектом поля зрения местного значения, параличом экстраокулярных мышц, локальной головной болью и лицевой болью и т.д., небольшая утечка крови, вызванная полной головной болью, тошнотой, болью в шее и спине, вялостью, светобоязнью и т.д., церебральная ишемия, вызванная двигательным и сенсорным дефицитом, нарушениями равновесия, вертиго, фантомным зрением и т.д. 4. Клинические проявления, вызванные разрывом и кровоизлиянием, часто являются первым симптомом внутричерепной аневризмы, который проявляется в виде внезапного начала заболевания, сильной головной боли, тошноты, рвоты, часто сочетается с различной степенью нарушения сознания, может осложниться острой гидроцефалией с повышением внутричерепного давления, а затем усугубиться вторичным церебральным вазоспазмом или усугубиться повторным кровоизлиянием или даже смертью через 4-7 дней. Особенности клинических проявлений и градацию см. в главе, посвященной субарахноидальному кровоизлиянию. 5.Диагностика повторного кровотеченияВ основном кровотечение возникает в недавнем прошлом после предыдущего САГ, особенно в течение первых 24 часов, частота возникновения составляет около 4%, а кумулятивный итог — около 20% к 2 неделям, при этом смертность составляет от 20% до 50%. Примерно через 2 недели после первого кровоизлияния состояние пациента улучшается, а затем внезапно ухудшается, появляется сильная головная боль, кома, признаки менингеального раздражения, при люмбальной пункции обнаруживается спинномозговая жидкость и свежая кровь или КТ, МРТ исследование мозгового бассейна, мозговых желудочков, субарахноидального пространства и свежее кровоизлияние и т.д. является основанием для диагностики повторного кровоизлияния. 6.КТ-исследование позволяет определить наличие субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы, диапазон кровоизлияния, размер гематомы, наличие вторичного инфаркта мозга, гидроцефалии и т.д. Расположение кровоизлияния может помочь определить местоположение аневризмы. Например, передние транспортные аневризмы имеют большее скопление крови в супраселлярном бассейне; задние транспортные аневризмы и аневризмы сегмента латеральной трещины средней мозговой артерии имеют большее скопление крови в бассейне латеральной трещины, а некоторые сопровождаются гематомами. КТ может выявить более крупные аневризмы и их окклюзирующий эффект, но ее специфичность и чувствительность не так высоки, как у МРТ, и не так хорошо, как у МРТ, отображает все аневризмы и прилегающие к ним структуры. 7. МРТ показывает черное пустое изображение интраанестетической крови на Т2-изображении, которое можно увидеть на Т2-изображении, а на Т2-изображении — черное пустое изображение внутримозговой гематомы. На Т2-изображении кровоток в полости аневризмы показывает черную полую тень, а тромб в полости аневризмы показывает белую высокосигнальную тень на Т1-изображении, которая очевидна в контрасте с окружающей спинномозговой жидкостью, и это помогает показать диагноз в подозрительных случаях с отрицательной ангиографией и отсутствием кровоизлияния или кровоизлияния в основном рассасывается. 8.DSA является стандартным классическим исследованием для диагностики внутричерепных аневризм, за исключением состояния V степени по Hunt и Hess, все они должны быть ангиографированы как можно раньше. В дополнение к съемке переднего и бокового вида при необходимости следует выполнить косые снимки или снимки основания черепа, чтобы более четко показать шейку аневризмы и несущую аневризму артерию. Тест Матаса во время ангиографии позволяет судить об открытии передней и задней коммуникационных артерий, что может служить ориентиром для определения возможности временной или постоянной блокады сонной или позвоночной артерии во время операции. 9. Специфичность и чувствительность КТА для диагностики внутричерепных аневризм близка или достигает уровня ДСА. Ее преимущество перед ДСА заключается в том, что она позволяет не только показать трехмерную структуру тела аневризмы, ее шейки и полости, но и продемонстрировать трехмерные анатомические взаимоотношения между несущей аневризму артерией и периферическими сосудистыми ветвями, особенно когда сосуды, вызванные огромной аневризмой, смещены или перекрыты выпячиванием переднего ложа, что может быть показано более четко. Дифференциальный диагноз Случаи разрыва аневризмы и кровотечения, особенно локального образования гематомы, расположенной преимущественно в лобной доле, желудочках, мозолистом теле, межжелудочковой перегородке, средней височной доле, латеральной щели, наружной капсуле и т.д., следует дифференцировать с гипертензивным кровоизлиянием в головной мозг (базальные ганглии и таламус), цереброваскулярными мальформациями и кровотечением из аномального сосудистого ретикулеза основания мозга, черепно-мозговыми травмами, кровоизлияниями из внутричерепных опухолей. Гигантские внутричерепные аневризмы иногда могут быть ошибочно диагностированы как менингиомы, абсцессы мозга, значительные краниофарингиомы или опухоли гипофиза и т.д., и их следует дифференцировать с помощью клинических проявлений или других методов обследования.