Устойчивые запоры являются распространенным синдромом. В связи с изменением социальных привычек и структуры питания частота встречаемости запоров в последние годы увеличивается. Недостаточное внимание к ранней стадии заболевания, отсутствие стандартизированной диагностики и лечения являются основными причинами, влияющими на долгосрочную эффективность лечения этого заболевания. 1, стандартизированная диагностика трудноизлечимых запоров В последние годы в области анатомии и физиологии толстой и прямой кишки, тазового дна, диагностики и лечения запоров (таких как тест на транспортную функцию толстой кишки, визуализация кала, анальная манометрия, электромиография тазового дна, тест на выталкивание водяного пузыря и другие методы этиологической диагностики) достигнут значительный прогресс. Однако при диагностике запоров выбор метода является актуальным. 2, упрямые запоры нехирургическое стандартизированное лечение кипения Упрямые запоры, как правило, являются доброкачественными функциональными заболеваниями, такими как отсутствие осложнений, сами запоры не представляют угрозы для жизни, поэтому нехирургическое лечение (слабительные, поведенческая терапия, терапия биологической обратной связи и т.д.) является первым выбором при упрямых запорах, слабительные являются важной частью нехирургического лечения пациентов с запорами, но не должны превращаться в единственное средство. В настоящее время злоупотребление и нерегулярное применение слабительных средств стало «опухолью» в лечении больных с запорами, что приводит к неудаче нехирургического лечения больных по важным причинам. Клиническая практика должна строго основываться на стандарте «Рим III», а лечение пациентов должно осуществляться по иерархии препаратов: препараты фибрина — первая линия, объемные слабительные — вторая линия, осмотические слабительные — третья линия, а стимулирующие слабительные и энтеродинамические препараты — четвертая линия. В результате проведенного нами предварительного исследования было установлено, что у пациентов с запорами часто наблюдаются нарушения кишечной флоры, а хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки играет важную роль в развитии и прогрессировании запоров. Диетическая клетчатка в сочетании с пробиотиками и глютамином дополняют друг друга по эффективности и оказывают друг на друга фармакодинамически усиливающее действие. Поэтому в клинической практике мы используем пищевые волокна и пробиотики в качестве препаратов первой линии при лечении запоров. Терапия с биологической обратной связью подразумевает понимание поведения пациента при дефекации посредством поверхностной электромиографии активности мышц анального отверстия и тазового дна, рецепторов давления в анальном канале и анальной пальцеметрии, проводимой терапевтом, а затем обучение тому, как правильно использовать мышцы живота для повышения внутрибрюшного давления и расслаблять мышцы тазового дна для уменьшения обструкции выхода, чтобы завершить процесс дефекации под руководством терапевта. При запорах обструктивного типа, вызванных несогласованностью движений мышц тазового дна и синдромом расслабления тазового дна, терапия биологической обратной связью имеет такие преимущества, как простота, неинвазивность, отсутствие побочных эффектов, повторяемость лечения, легкость принятия, низкая стоимость лечения и амбулаторное лечение. Однако эффект от ее применения в одиночку не очень хорош, а эффективность, по данным зарубежных исследований, составляет всего около 30%. При совместном применении терапии биологической обратной связи и медикаментозной градации ожидается дальнейшее улучшение терапевтического эффекта. В связи с особенностями запоров, например, пациенты часто сопровождаются различными психологическими расстройствами, сезонными эпизодами, легко обостряются при усталости и т.д., обеспечение устойчивости нехирургического лечения пациентов с запорами и систематичность являются важным фактором повышения эффективности нехирургического лечения. Поэтому при составлении планов лечения врачи должны обращать внимание не только на факторы заболевания, но и на устойчивость лечения. Условные медицинские учреждения должны создать базу данных по трудноизлечимым запорам, наладить систему наблюдения за пациентами, настоятельно рекомендовать им придерживаться программы лечения, при этом фиксировать эффективность лечения, анализировать причины неудач в лечении, строго соблюдать принцип градации лечения и индивидуализации комплексного лечения. 3, стандартизированное хирургическое лечение трудноизлечимых запоров Хирургическое вмешательство является последним средством после неудачи нехирургического лечения трудноизлечимых запоров. Хирургическое вмешательство является последним средством после неудачи нехирургического лечения трудноизлечимых запоров. Перед проведением хирургического лечения хирурги должны полностью осознавать разнообразие клинических симптомов у разных пациентов с запорами, и лежащие в их основе патофизиологические изменения различны. Запор является функциональным заболеванием и без осложнений не представляет угрозы для жизни. Пациенты обращаются к хирургии для улучшения качества жизни и возлагают большие надежды на результаты хирургического вмешательства. Поэтому необходимо соблюдать осторожность перед проведением хирургического лечения, которое может быть необратимым. Необходимо тщательно оценить выраженность клинических симптомов и основные физиологические отклонения у каждого пациента и разработать целевой план хирургического лечения. Для того чтобы добиться хорошей послеоперационной дефекации и функции фекального контроля у пациента, необходимо в то же время избежать возникновения различных осложнений. Хирургическое лечение трудноизлечимых запоров представляет собой сложную проблему для клиницистов, и нередко возникают врачебные споры из-за неудовлетворительных результатов лечения или хирургических осложнений. Причиной этого часто является не техническая ошибка при проведении операции, а в основном неправильный выбор стиля хирургического вмешательства. Информация о применении колэктомии или тотальной колэктомии для лечения запоров появилась в литературе в 1908 году, а после 1984 года показания к колэктомии для лечения запоров были ограничены пациентами с диагнозом «медленно проходящий запор». Пик использования этой процедуры пришелся на начало 1990-х годов. В настоящее время общепризнано, что колэктомия должна выполняться только у пациентов с диагнозом «медленно проходящий запор», который серьезно ухудшает качество жизни и не может быть улучшен нехирургическими методами лечения. В мета-анализе 1999 г. систематически рассматривались эффективность и осложнения колэктомии, и в общей сложности 32 исследования «случай-контроль» (12-106 случаев) предоставили информацию об эффективности этой процедуры. Общий уровень удовлетворенности пациентов составил 86%. Наиболее частым послеоперационным осложнением была непроходимость тонкой кишки, средняя частота которой составила 18%, а частота повторных операций — 14%. До 41% пациентов после операции продолжали жаловаться на боли в животе. Постоянная илеостомия требуется 5% пациентов, в основном из-за плохой работы кишечника после операции, особенно диареи, недержания мочи или рецидива запора. Существует несколько типов обструктивных запоров, среди которых наиболее распространены переднее прямокишечное выпячивание и эндоректальная инвагинация. Различные традиционные хирургические подходы, включая трансвагинальные, промежностные, анальные или комбинированные трансабдоминальные операции, связаны с неточными долгосрочными результатами и высокой частотой осложнений и послеоперационных рецидивов. В результате ни одно из хирургических вмешательств не обладает существенными преимуществами и не может широко применяться в клинике в течение длительного времени. После изобретения в 1980-х годах петлевого анастомоза его использование для лечения запоров, связанных с обструкцией кишечника, стало актуальным в клинической практике. Трансанальная анастомотическая резекция прямой кишки (STARR) выполняется для улучшения функции прямой кишки путем удаления избыточных тканей прямой кишки, механизм которой не ясен, но она может способствовать дефекации за счет улучшения ректального соответствия и сенсорной способности. Преимущества этой процедуры заключаются в том, что она менее инвазивна, проста в выполнении и менее болезненна в послеоперационном периоде, легко воспринимается пациентами и даже выполнялась у некоторых пациентов с обструкцией выходного отдела прямой кишки при отсутствии явных анатомических аномалий прямой кишки, поэтому следует избегать тенденции к ее неправильному использованию. Непосредственные результаты этой процедуры хороши у пациентов с легким или простым эндоректальным пролапсом с обструкцией выхода. Однако при тяжелых обструктивных запорах с патологической основой в виде дряблости тазового дна, когда пролапс слизистой оболочки прямой кишки может быть лишь одним из многочисленных патоанатомических изменений, особенно в сочетании с медленно проходящими запорами, эффективность данной процедуры ограничена, а частота рецидивов высока. У значительной части пациентов могут возникнуть серьезные послеоперационные осложнения (например, анастомотический свищ, стеноз прямой кишки и др.), поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения критериев отбора больных и долгосрочной эффективности этой процедуры. Следует подчеркнуть, что пациенты с запорами должны с осторожностью относиться к аноректальным операциям; после изменения анатомии и физиологии аноректальной области и отсутствия облегчения симптомов трудно выполнить восстановительную операцию. Исходя из вышеизложенного, мы разработали инновационный метод хирургического лечения упорных смешанных запоров, заключающийся в субтотальной резекции толстой кишки для устранения причины медленного опорожнения и одновременном выполнении латерального анастомоза восходящей ободочной и прямой кишки (задняя стенка) для коррекции анатомических и функциональных нарушений тазового дна, что позволяет устранить причину непроходимости выхода. Мы назвали эту методику «методикой Цзиньлина». К настоящему времени выполнено более 800 операций, и последующие исследования показали удовлетворительную краткосрочную и долгосрочную эффективность этой процедуры. Нельзя игнорировать роль энтеростомии в хирургическом лечении запоров. Роль энтеростомии в хирургическом лечении запоров заключается в следующем: (1) как окончательное хирургическое вмешательство. (2) Для направления дальнейшего лечения. (3) В качестве меры спасения в случае безуспешности других хирургических методов лечения или осложнений. В качестве окончательной лечебной меры энтеростомия применяется у широкого круга взрослых и педиатрических пациентов с затрудненной дефекацией, в том числе при травмах спинного мозга, мегаколоне и обструкции выходного тракта. Выбор между колостомией и илеостомией не имеет доказательной базы, при этом после илеостомии возникают многочисленные послеоперационные осложнения, а после колостомии иногда наблюдаются менее благоприятные исходы. Минимально инвазивные методы, такие как лапароскопия и робототехника, широко используются в других областях колоректальной хирургии, однако в области хирургического лечения запоров соответствующих сообщений меньше. Основной проблемой, которая в настоящее время ограничивает применение лапароскопии в хирургии запоров, является высокая частота послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Основной технической сложностью лапароскопической субтотальной колэктомии является освобождение печеночного и селезеночного сгибов, а пациенты с запорами, как правило, имеют длинную извитую толстую кишку и приподнятый селезеночный сгиб, что повышает сложность лапароскопической операции. В 2007 г. мы создали специализированную группу по хирургическому лечению запоров, и после выполнения 100 лапароскопических операций по методу Цзиньлинга не было выявлено существенных отличий во времени операции от открытой операции. Напротив, массивное орошение брюшной полости солевым раствором является наиболее эффективной мерой профилактики послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Можно полагать, что с дальнейшей рационализацией хирургического подхода к лечению запоров и развитием лапароскопических технологий малоинвазивная хирургия будет играть все более важную роль в лечении запоров.