Адаптировано из профессиональной статьи автора: «Микрохирургическое лечение аневризмы передней коммуникативной артерии с помощью трансбровно-замкнутого подхода через форамен»: Chinese Journal of Surgery, Vol. 50, No. 5, 2012 p477-p478, первоначально опубликовано Wang Hui, Li Wensheng, Cai Meiqin, et al.
Передние сообщающиеся аневризмы очень распространены, и открытое микрозажатие является окончательным и надежным методом лечения. С дальнейшим развитием микрохирургии в клинической практике была доказана передовая, выполнимая и минимально инвазивная природа микрохирургии с использованием подхода «запирающего отверстия» для лечения внутричерепных аневризм. Лечение аневризмы передней коммуникационной артерии с помощью трансбровного запирательного отверстия в нашем отделении показало хорошие результаты, которые кратко описаны ниже.
Материалы и методы
1. общая информация
С октября 2009 года по август 2011 года было собрано 16 случаев лечения передней сообщающейся аневризмы с помощью трансбровной блокировки межбровного промежутка, включая 6 мужчин и 10 женщин, в возрасте 30-76 лет, средний возраст 43,1 года. У всех в анамнезе было субарахноидальное кровоизлияние, в том числе в 2 случаях — 2 кровоизлияния. Было обнаружено 16 передних сообщающихся аневризм, диаметр аневризмы варьировал от 2,4 до 11 мм. Доминирующий кровоток был правосторонним в 9 случаях и левосторонним в 7 случаях, включая 6 случаев агенезии передней мозговой артерии на противоположной стороне.
2. Хирургический подход
Разрез был сделан от латерального края надглазничной борозды и имел длину около 5 см (рис. 1). Костный лоскут был размером примерно 2,5×2 см (рис. 2). Твердая мозговая оболочка вскрывается для обнажения несущей аневризму артерии и аневризмы. Выбирается подходящий зажим для аневризмы, и шейка аневризмы точно зажимается. Перед закрытием черепа твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут втягивается без дренажа, мышцы ушиваются послойно, а кожа ушивается внутрикожно косметическими швами 4-0 (рис. 3).
Рисунок 1 Хирургический разрез Рисунок 2 Размер костного окна Рисунок 3 Хирургический рубец (7 дней после операции)
Результаты
Все 16 аневризм были успешно пережаты в ходе одной хирургической процедуры. В одном случае аневризма разорвалась интраоперационно, и аневризма была временно блокирована на 9 минут, после чего аневризма была разделена, а шейка точно зажата. Аневризма была разделена и шейка аневризмы была аккуратно зажата. После операции не было постоянного паралича конечностей. В этой группе не было инфаркта головного мозга, и все 15 пациентов вернулись к нормальной работе и жизни через 3-24 месяца наблюдения, а один пациент, находившийся в предоперационной коме, выжил в вегетативном состоянии.
Рисунок 4 Предоперационная КТА показывает переднюю сообщающуюся аневризму (стрелка) Рисунок 5 Послеоперационная КТА показывает, что аневризма пережата, а стеноз оставшейся артерии отсутствует
Обсуждение
1. обнажение комплекса передней коммуникативной артерии через надбровно-височный промежуток
Reisch и др. провели детальное исследование степени воздействия через трансбровно-замковое отверстие, через которое можно визуализировать артериальное кольцо у основания черепа. Наши интраоперационные наблюдения подтверждают эти сообщения. В случае передних сообщающихся аневризм этот подход полностью адекватен.
Замковое отверстие более защищает ткани мозга, чем обычное костное оконное отверстие. Во всех случаях в этой группе после выпуска спинномозговой жидкости было получено достаточное пространство. Поэтому при аневризмах передней коммуникантной артерии можно использовать трансбровно-замковый подход, за исключением случаев, когда после кровотечения образуется большая гематома, требующая декомпрессии костным лоскутом.
2. Интраоперационный контроль кровотечения при разрыве аневризмы с помощью трансбровной блокировки отверстия
Интраоперационный разрыв аневризмы — самая опасная ситуация в хирургии аневризмы, поэтому детальное предоперационное планирование особенно важно.
Внимательное чтение указаний на аневризму может определить легкость управления и вероятность разрыва. Передние сообщающиеся аневризмы, у которых аневризма направлена вниз и кпереди, более склонны к интраоперационному разрыву. Однако удовлетворительного закрытия можно добиться путем блокирования несущей аневризму артерии, осторожной микродиссекции и выбора подходящего зажима для аневризмы.
Выбор того, с какой стороны от надбровной дуги входить в отверстие, также имеет решающее значение для возможного кровотечения при разрыве, и обычно предпочтительнее выбирать сторону с более сильным потоком, чтобы облегчить быстрый доступ к шейке аневризмы и получить инициативу.
Если аневризма разрывается интраоперационно, не нужно паниковать, так как самообладание оператора в этот момент имеет решающее значение для прогноза пациента. Рекомендуется немедленно очистить операционное поле с помощью двойного отсасывающего устройства, временно блокировать А1 билатерально, быстро отделить шейку аневризмы и закрыть ее зажимом. В одном случае в нашей группе произошел интраоперационный разрыв, для устранения которого потребовалось 9 минут. Пациент хорошо восстановился после операции и был удовлетворительно зажат при обзоре КТА. Наш опыт показывает, что подход с использованием трансбровно-замкового отверстия является адекватным в экстренных ситуациях при передних сообщающихся аневризмах.
3. Трансбровно-локтевой подход имеет свои показания
Трансбровно-замковое отверстие имеет очевидные преимущества перед другими хирургическими подходами: (i) оно позволяет уменьшить или даже избежать тракции головного мозга через естественную щель и снизить количество осложнений. (ii) Короткое оперативное время, быстрое послеоперационное восстановление, короткое пребывание в больнице и более низкие затраты. ③ Отсутствие повреждения лобной ветви лицевого нерва, что исключает паралич лица. ④ Не требуется подготовка кожи (сбривание волос и соскабливание бровей) и не нужно снимать рассасывающиеся швы, что соответствует эстетическим представлениям людей.
Существует также ряд трудностей, с которыми можно столкнуться при проведении процедуры трансбровного замочного отверстия. Поэтому мы считаем, что трансбровлапароскопический подход в хирургии аневризм подходит для аневризм в комплексе передней коммуникантной артерии и вокруг него, и что не рекомендуется обобщать его применение от точки к точке, так как это было бы контрпродуктивно и противоречило бы первоначальной цели минимальной инвазии.