Глиомы — это опухоли, возникающие в нервной эктодерме и поэтому называемые также нейроэктодермальными или нейроэпителиальными опухолями. Опухоли возникают из мезенхимальных клеток нервов, т.е. глии, мембраны желудочкового канала, эпителия хороидного сплетения и паренхимальных клеток нервов, т.е. нейронов. Частота встречаемости нейроглиальных опухолей примерно в 100 раз выше, чем опухолей из клеток нейронов. Среди различных типов глиальных опухолей наиболее часто встречаются астроцитомы (75%), затем следуют олигодендроглиальные опухоли (8,8%), опухоли клеток менингеального желудочка (7,3%), медуллобластомы (3%), а остальные составляют менее 1% соответственно. Начиная с Виршоу термин «глиома» применяется для обозначения первичных опухолей головного мозга и относится к опухолям цельной нейроэпителиальной ткани, включая все типы глиальных клеток и нейронов. В нейрохирургической клинике и нейровизуализации эти опухоли принято называть глиомами, т.е. глиомами в широком смысле слова. Feng Fuqiang, отделение нейрохирургии, госпиталь Tangdu, Четвертый военно-медицинский университет Индивидуализация хирургического лечения глиомы отражается в основном в двух моментах: во-первых, важно резать больше или меньше; операция — наиболее благоприятное средство и инструмент для лечения глиомы головного мозга; однако как достичь резекции опухоли более 95% и защитить функцию головного мозга — это вопрос, который требует серьезного рассмотрения и изучения в нашей клинике. На МРТ1-изображении резекция кольцевидной области за пределами 2 см позволяет достичь резекции более 98%, а одномоментная резекция кольцевидной области — только 92% опухоли, такой метод резекции вреден, он не только не улучшает период выживания пациентов, но и активизирует покоящиеся опухолевые клетки за пределами кольцевидной области для быстрого перехода в стадию G1, и опухоль быстро растет в течение периода госпитализации. расти. Поэтому расширенная резекция злокачественных глиом благоприятно сказывается на продлении выживаемости пациентов. Глиомы низкой степени злокачественности, особенно глиомы I степени по ВОЗ, теоретически могут быть излечены хирургической резекцией, а расширенная резекция должна проводиться с учетом гарантированной функции для повышения процента излечения. В сравнении с этим опухоли III и IV степени по классификации ВОЗ в связи с их плохим прогнозом и коротким циклом естественной выживаемости должны быть подвергнуты максимально безопасной резекции под условием обеспечения их функции, а к обеспечению послеоперационного качества жизни следует относиться более серьезно. Во-вторых, очень важно уметь резать. Глиомы, расположенные в таких функциональных зонах, как двигательная, сенсорная, базальные ганглии, ствол мозга и другие части мозга, инфильтрированы нормальными тканями и имеют нечеткие границы, поэтому произвольная резекция или расширение резецированной области неизбежно приведет к необратимому неврологическому дефициту, что вызовет гемипарез, афазию и другие симптомы после операции, серьезно снизит качество жизни пациентов и создаст большие трудности для общества и семьи. Качество жизни пациентов будет серьезно снижено, что станет бесконечным бременем для общества и семей. Поэтому на современном этапе глиоме в функциональной области посвящено большое количество новых методик и новых операций. Перед операцией пациенты могут определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли, выявить связь опухоли с волокнами белого вещества, определить языковые и сенсорно-моторные зоны, а также совместить нейронавигацию с привязкой к хирургическому вмешательству с помощью существующих методов функциональной визуализации мозга, таких как магнитоэнцефалография (МЭГ), МРТ с усилением, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), функциональная магнитно-резонансная томография с зависимым уровнем кислорода в крови (BOLD-фМРТ) и диффузионно-тензорная томография (ДТИ). Нейронавигация для привязки рабочей зоны хирургической мишени. Во время операции для точного наведения используются следующие методики. 1, интраоперационная новая ультразвуковая технология. Точное и безопасное интраоперационное выполнение полной резекции глиомы при хирургическом лечении глиомы зависит от точного определения границ глиомы. Биологические особенности глиомы, особенно глиомы высоких градаций с выраженным инфильтративным ростом, затрудняют при обычном ультразвуковом исследовании идентификацию границы опухоли с околоопухолевой полосой гомоэдематозной ткани. Даже при использовании интраоперационного УЗИ высокого разрешения трудности остаются. Решение этой проблемы требует внедрения новых ультразвуковых методик и инструментов, основанных на патологических и гистологических изменениях в опухоли, таких как опухолевый ангиогенез, который приводит к увеличению количества микрососудов и неоваскулярным структурным аномалиям в глиомах и должен послужить патоанатомической основой для применения диагностических методик функциональной ультразвуковой визуализации. Энергетическая допплерография (PDU), обладающая высокой чувствительностью к низкоскоростному потоку и не зависящая от направления потока, позволяет выявить обильные низкоскоростные сигналы потока в ангиогенных очагах глиомы, которые заметно отличаются от таковых в зонах перитуморального отека. Существенное различие в уровне ангиогенеза между глиомами высоких градаций и перитуморальной отечной тканью является надежным патологическим основанием для использования интраоперационной энергетической допплерографии (ИЭД). При резекции функциональных подкорковых глиом PDU может помочь выбрать безопасный хирургический подход, точно определить остаточную опухоль и ее взаимоотношения с функциональной корой, имеет большое значение для выбора и установления границ между резекцией опухоли и защитой функциональной зоны, а также для контроля степени резекции опухоли и защиты функциональных структур коры.PDU может быть использована для дальнейшей точной, надежной и достоверной дифференциации глиомы высокой степени тяжести от перитуморального отека, а также для выявления и характеристики взаимоотношений между глиомами высокой степени тяжести и перитуморальным отеком. Применение ПДУ позволяет еще более точно и надежно отличить глиомы высокой степени злокачественности от перитуморального отека, однако конкретные методики применения требуют дальнейшего совершенствования. Важное прикладное значение имеет применение новых ультразвуковых технологий для улучшения способности УЗИ при резекции глиомы определять границу опухоли и точного контроля диапазона резекции. 2, Интраоперационная нейронавигационная технология. Система нейронавигации объединяет данные визуализации пациента и его интраоперационное положение с помощью компьютера, точно отображает трехмерное пространственное положение внутричерепной опухоли и важных нервных и сосудистых структур вблизи нее, а с помощью устройства локализации может точно определить местоположение любой точки в пространстве, а также обеспечить слежение в реальном времени. Функция точного позиционирования не только помогает разработать хирургический маршрут, но и объективно руководит интраоперационной операцией в реальном времени, что позволяет достичь более точной и деликатной цели. Технология нейровизуализационной навигации при функциональной визуализации мозга заключается в интеграции трехмерной информации о поражении и черепе, полученной с помощью МРТ, с соотношением между опухолью и функциональной областью, полученным с помощью функциональной визуализации, что позволяет не только увеличить диапазон резекции и повысить точность операции, но и уменьшить или избежать повреждения функции. 3. Технология интраоперационной МРТ-визуализации. Результаты традиционной предоперационной визуализации (например, обычной МРТ, КТ и т.д.) могут показать только анатомические изображения, но не функциональные структуры мозга, такие как языковая область или аркуатный фасцикул. Магнитоэнцефалография (МЭГ) способна локализовать кору речевой зоны, но не тракты волокон белого вещества, а оборудование для ее проведения не является широко доступным. Предоперационное вживление электродов в кору головного мозга и их стимуляция требуют краниотомии, на которую пациентам трудно согласиться. Хотя интраоперационная стимуляция коры головного мозга является «золотым стандартом» функциональной локализации коры, ее недостатками являются сложность операции, интраоперационное пробуждение пациента, высокие требования к анестезии и хирургическому вмешательству, а также невозможность предоставления предоперационной информации о локализации функциональной зоны для предоперационного планирования. Исходя из этих трудностей, разработка хирургического подхода, локализация опухоли и оценка объема резекции, а также интраоперационная защита функциональных структур, связанных с речью, долгое время зависели от опыта и суждений хирурга, а научные и объективные показатели тестирования и оценки отсутствовали. Если поражение имеет инфильтративный рост (например, глиома), не имеет видимых анатомических границ с окружающими тканями мозга или нормальные анатомические структуры разрушены, то даже опытным хирургам трудно точно определить границы поражения с помощью операционного микроскопа, а тем более невозможно выделить связанные с языком слои коры или волокнистые тракты белого вещества, что затрудняет максимальную резекцию поражения и одновременную защиту важных функциональных структур, связанных с языком. Клиническое применение функциональной нейронавигации позволило решить эту проблему. С помощью фМРТ-BOLD и DTI можно реконструировать и проецировать под операционным микроскопом основные корковые зоны языковой области (зоны Брока и Вернике), а также аркуатный фасцикул между ними, чтобы «визуализировать» важные структуры, связанные с языком, что позволяет оператору интуитивно избежать повреждения этих важных структур, Это позволяет хирургу интуитивно и точно избежать повреждения этих важных структур, что значительно повышает эффективность хирургического вмешательства. В сочетании с системой МРТ с высокой интенсивностью поля она эффективно и точно решает проблему ошибки «смещения мозга», которая существует при традиционной нейрохирургической навигации. Интраоперационное сканирование позволяет показать важные функциональные структуры мозга после смещения, а если при интраоперационном сканировании обнаруживается остаточная опухоль, то после обновления навигационных изображений она может быть увеличена и резецирована под руководством навигатора. Это позволит увеличить объем резекции опухоли, снизить риск повреждения жизненно важных функциональных зон, уменьшить процент операционной инвалидности, улучшить качество послеоперационного выживания и в конечном итоге продлить послеоперационную выживаемость пациента. Однако использование интраоперационной МРТ требует больших затрат времени и средств, поэтому ее применение трудно популяризировать. 4, Технология интраоперационной пробуждающей анестезии. Под интраоперационной пробуждающей анестезией понимается технология анестезии, которая требует от пациентов выполнения определенных нейронных тестов и командных действий в состоянии бодрствования на определенном этапе хирургического процесса, в основном включающая местную анестезию в сочетании с седацией или технологию настоящей интраоперационной пробуждающей общей анестезии. Операции на функциональной зоне головного мозга проводятся в бодрствующем состоянии, что удобно для оператора, который в любой момент может понять изменения в речи, движениях и других функциях пациента, что может позволить оператору вовремя заметить, нет ли у пациента неврологического повреждения при резекции опухоли, и избежать серьезного повреждения тканей функциональной зоны головного мозга. Поэтому интраоперационная анестезия с возбуждением может обеспечить полную резекцию опухоли и гарантировать, что функциональная область мозга не будет повреждена. 5, Технология интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Целью интраоперационного нейроэлектрофизиологического мониторинга является своевременная обратная связь с хирургом и анестезиологом об изменениях интраоперационной неврологической целостности с помощью электрофизиологических методов, что позволяет оператору определить целевые нервы, неврологические функциональные зоны и неврологические проводящие пути операционного поля, а затем своевременно принять профилактические меры, чтобы избежать необратимых повреждений, уменьшить возникновение неврологических дисфункций или недостатков в послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов после операции. Среди них применение технологии фазовой инверсии соматосенсорных вызванных потенциалов, миогенных моторных вызванных потенциалов и интраоперационной прямой электростимуляции позволяет точно определить интраоперационную локализацию функций мозга. Вследствие окклюзирующего эффекта опухолевая ткань часто инфильтрирует и сдавливает соседние функциональные зоны мозга или вызывает их функциональное ремоделирование, поэтому интраоперационно невозможно точно определить позиционное соотношение между опухолью и функциональными зонами, что ограничивает объем резекции опухоли и сохранность неврологических функций. Интраоперационная прямая электростимуляция позволяет локализовать и контролировать функциональные ткани, инвазированные опухолью или прилегающие к ней, что позволяет избежать афазии, гемипареза и сенсорного дефицита в послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе. Использование технологии интраоперационной прямой электростимуляции позволяет не только локализовать функцию коры головного мозга во время операции, но и контролировать и отслеживать функцию подкорковых нервных проводящих пучков, что в настоящее время является золотым стандартом локализации функциональных зон головного мозга. 6. интраоперационная опухолевая хроматография. Это недавняя актуальная область исследований, которая отличается точностью позиционирования, быстротой, простотой применения, высокой чувствительностью и специфичностью и т.д. Dufner et al. культивировали опухолевые и нервные клетки с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) и использовали различную интенсивность флуоресценции для дифференциации опухолевых и нервных клеток. В настоящее время существуют две более зрелые методики создания цвета, одна из которых — метод флуоресцеина натрия, при котором в опухоли разрушается гематоэнцефалический барьер, флуоресцеин вытекает из нездоровой стенки кровеносного сосуда, применяется лазерная активация флуоресцеина, через специальную решетку можно определить границу опухоли; другая — путь без флуоресцеина натрия — метод 5-АЛА, для активации флуоресцентного протопорфирина in vivo, процесс, требующий участия фермента ферроксигеназы на пути биосинтеза. Техника создания цвета флуоресценции 5-АЛА в настоящее время является более зрелой. Технология флуоресцентного окрашивания на основе 5-АЛА в настоящее время является наиболее зрелой, а специфичность 5-АЛА выше, чем у флуоресцеина натрия. Однако 5-АЛА более фототоксичен, и пациентам необходимо избегать света в течение 24 ч. Напротив, метод с флуоресцеином натрия прост в применении, экономичен, имеет низкую частоту осложнений и может быть широко внедрен в клинику, если удастся преодолеть его недостатки — низкую специфичность. Таким образом, в клинической работе при выполнении хирургической резекции глиомы необходимо внимательно прочитать фильм, тщательно изучить организм, полностью понять принцип резекции, применить современные технические средства, освоить пропорцию резекции, чтобы каждый пациент мог воспользоваться индивидуальными средствами лечения.