Цель: представить применение аспирации отрицательным давлением в лечении лимфатического отека конечностей. Методы: Метод аспирации был применен для лечения 35 случаев лимфатического отека конечностей. В опухших областях конечностей делались множественные небольшие разрезы, вставлялись отсасывающие трубки, и застойная лимфатическая жидкость и гиперпластическая жировая ткань аспирировались под отрицательным давлением 0,8-0,9 атмосфер, после чего проводилась компрессионная терапия. РЕЗУЛЬТАТЫ: При наблюдении через 3-6 месяцев конечность значительно уменьшилась в размерах и смягчилась по текстуре, что позволило достичь значительных результатов в последнее время. Заключение: Метод отсасывания под отрицательным давлением при лимфоотеке конечностей является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с нетяжелым фиброзом с небольшими разрезами и легкой травмой, его немедленный эффект очевиден, а долгосрочный эффект требует дальнейшего наблюдения. Существуют первичные и вторичные лимфатические отеки конечностей. Первичный лимфатический отек подразделяется на ранний и поздний, а вторичный лимфатический отек часто встречается после мастэктомии, иссечения подмышечных лимфатических узлов с лучевой терапией, операций на органах малого таза и филяриозной инфекции. Он имеет медленный и стойкий патогенез и может быть разделен на три стадии: накопление лимфатической жидкости, гиперплазия жировой ткани и фиброз [1]. Нехирургическое лечение включает постельный режим, массаж конечности, придание пораженной конечности возвышенного положения, компрессионную терапию, а также припекание и микроволновое облучение, которые эффективны для предотвращения образования лимфоэдемы и лечения легкой лимфоэдемы, в то время как при развившейся тяжелой лимфоэдеме требуется хирургическое лечение. Хирургические методы включают имплантацию подкожного лимфатического дренажа, хирургию поверхностного и глубокого фасциального трафика, анастомоз лимфатической венозной системы и хирургическое иссечение [1-8]. Анастомозы лимфатической венозной системы включают анастомозы венозных и лимфатических протоков, анастомозы лимфатических узлов, анастомозы собирательного лимфатического протока и анастомозы собирательного лимфатического протока, в зависимости от хирургической процедуры, но долгосрочные результаты неопределенны, и существует множество критических замечаний. Хирургическое иссечение часто бывает неполным, требующим многократных операций, и существует множество хирургических осложнений, таких как лимфатические свищи, образование рубцов, инфекция и разрушение кожи. Недавно мы применили метод отсасывания под отрицательным давлением для лечения лимфатического отека конечностей с небольшими разрезами и легкой травмой, с последующим наблюдением в течение 3-6 месяцев, и достигли значительных результатов, о которых мы сообщаем ниже. Данные и методы 1: Клинические данные С февраля 1999 года 35 случаев лимфоэдемы конечностей были пролечены методом отсасывания под отрицательным давлением, включая 16 случаев лимфоэдемы верхних конечностей и 19 случаев лимфоэдемы нижних конечностей. Среди лимфатических отеков верхних конечностей был 1 случай врожденного лимфатического отека и 15 случаев послеоперационного рака молочной железы; среди лимфатических отеков нижних конечностей было 11 случаев врожденного лимфатического отека и 8 случаев вторичного лимфатического отека. 2: Хирургический метод Пациенты этой группы не подвергались строгому консервативному лечению, такому как постельный режим и возвышение пораженных конечностей за 1-2 недели до хирургического лечения. Операция проводилась под общей анестезией без введения местного анестетика, физраствора и эпинефрина перед аспирацией. Пораженная конечность была приподнята, наложен жгут, изгнание крови не производилось. Небольшие разрезы, каждый длиной около 0,5 см, делаются дистально и проксимально, начиная с дистального конца конечности, и при разрезе кожи видна прозрачная лимфатическая жидкость. Вставляется отсасывающая трубка и включается аспиратор отрицательного давления для удаления подкожного жира, а также скопившейся лимфы под давлением минус 0,8-0,9 атмосферы. Под жгутом аспират состоит из желтых жировых частиц и бесцветной лимфатической жидкости, которая становится кровянистой, когда жгут снимается. Обычно требуется 10-15 небольших разрезов на верхней конечности в одностороннем порядке и 15-20 небольших разрезов на нижней конечности в одностороннем порядке. Аспирационные трубки имеют диаметр 2 мм, 2,5 мм и 3 мм с 1 или 2 боковыми отверстиями на конце. Тонкие аспирационные трубки используются для дорсума пальцев рук и дорсума пальцев ног, а толстые аспирационные трубки — для верхней части предплечья и ноги. Разрез оставляют незашитым для облегчения дренажа, а жгут после операции освобождают с помощью ватного тампона и эластичного бинта с давлением со стороны конечности. После операции пораженная конечность приподнимается, а в периоперационном периоде назначаются антибиотики для предотвращения инфекции. Максимальный объем аспирации составил 3 000 мл, минимальный — 350 мл. В 2 случаях послеоперационного переливания крови объем аспирации превысил 2 500 мл. 3: Послеоперационное ведение После операции применялись антибиотики и противовоспалительные препараты. В первый послеоперационный день к первоначальной повязке добавляли новую повязку, если наблюдалось обильное выделение крови. На третий послеоперационный день повязку сменили и осмотрели рану. Экссудация значительно уменьшилась, и конечность продолжали перевязывать с давлением. К этому времени конечность стала значительно тоньше, и после того, как пациент увидел результаты, его доверие к лечению укрепилось, и он с легкостью согласился на дальнейшее лечение. Прием антибиотиков был прекращен на 5-й послеоперационный день, эластичный бинт был заменен на эластичную манжету, и рана была выписана примерно через 10 дней основного заживления, после чего были организованы амбулаторные визиты. В шести случаях во время наложения эластичного бинта движения верхней и нижней конечностей привели к скоплению бинта в суставе, что затруднило венозный возврат и вызвало отек дистальной конечности, который был снят ослаблением бинта. Заключение Метод аспирации был применен для лечения 16 случаев лимфоотека верхних конечностей и 19 случаев лимфоотека нижних конечностей, включая 1 случай первичного лимфоотека верхних конечностей, 15 случаев послеоперационного рака молочной железы, 11 случаев первичного лимфоотека нижних конечностей, 7 случаев постпахового лимфатического дренажа и 1 случай постфиляриозной инфекции. Раны обычно заживали примерно за 10 дней, а в одном случае вторичного лимфатического отека нижней конечности — за 18 дней. В этой группе пациентов не возникло ни одного лимфатического свища или послеоперационной инфекции. При наблюдении через 3-6 месяцев все достигли значительных результатов лечения. У одной пациентки был острый лимфатический отек верхней конечности из-за распространения опухоли и образования тромба после операции по поводу рака молочной железы, и отек верхней конечности вернулся через 1 месяц после аспирации. Обсуждение Лечение лимфатической отеки является сложной проблемой. В настоящее время в клинической практике используется один и тот же подход к лечению, хотя в зависимости от причины лимфатический отек можно разделить на обструктивный и первичный лимфатический отек [1]. Массаж и компрессионное бинтование пораженной конечности могут предотвратить и вылечить легкую лимфоэдему, а выпечка и микроволновая терапия также используются для лечения легкой лимфоэдемы, но нехирургическое лечение требует длительного упорства и не является лечебным, и большинство пациентов проходят повторные курсы лечения и в конечном итоге все равно имеют опухшие конечности с выраженным фиброзом и вынуждены прибегать к хирургическому вмешательству. Поиск простого и эффективного хирургического метода — это общее желание как врачей, так и пациентов. Рано было признано, что клинические проявления лимфатического отека заключаются только в накоплении лимфатической жидкости в подкожных мягких тканях и разрастании жировой и фиброзной ткани и не затрагивают глубокую фасцию или субфасциальную мышечную ткань. Была предпринята попытка создать функциональную лимфатическую коммуникацию путем имплантации подкожных дренажей и сообщения между поверхностной и глубокой фасциями в попытке отвести лимфу из поверхностной фасции в глубокую фасцию и вернуть ее через глубокую фасцию. Этот метод не используется в клинической практике из-за неопределенности его эффективности, но о нем все еще сообщается спорадически. Хотя механизм, посредством которого лимфатический отек ограничивается подкожной клетчаткой, неясен, тот факт, что лимфатический отек ограничивается подкожной клетчаткой, составляет объективную основу для лечения лимфатического отека путем аспирации. С развитием микрохирургической техники отечественные и зарубежные специалисты увлеклись анастомозом лимфатической венозной системы при лимфедеме, который считается методом лечения в соответствии с физиологическим состоянием [4, 6, 8], с венозными и лимфатическими сосудами, собирающими лимфатическими сосудами, собирающими лимфатическими сосудами, анастомозом лимфатических узлов и т.д. Его хирургическая операция технически сложна, с хорошими результатами в ближайшем будущем и неубедительными результатами в долгосрочной перспективе. O’Brien et al[4], основоположники анастомоза лимфатических вен, сообщили о 52 случаях анастомоза лимфатических вен с применением компрессионной терапии, при этом в 30 случаях при 3-летнем наблюдении улучшения не наступило, а в остальных 22 случаях объем отека (596 мл) уменьшился в среднем на 44%. Недавно О’Брайен усовершенствовал свой метод, выполнив частичное иссечение с последующим анастомозом лимфатических вен [5]. По-прежнему предпринимаются усилия по совершенствованию метода анастомозирования и улучшению качества анастомоза [8]. С другой стороны, хирургическое иссечение имеет долгую историю лечения лимфатических отеков, включая частичное иссечение, подкожную дебридментацию, извлечение аутологичной кожи конечности и свободную пересадку кожи и т.д. Эффективность лечения зависит от тщательности операции и степени иссечения [3]. Однако хирургическое иссечение является весьма инвазивным, могут возникнуть такие осложнения, как утечка лимфы, образование рубцов и разрушение кожи, а больную ткань трудно удалить полностью, что требует проведения нескольких операций. Метод аспирации при лимфоэдеме является одним из методов хирургической резекции, который, как показала наша клиническая практика, имеет небольшой разрез, малотравматичен, безопасен и эффективен, и может быть повторен несколько раз для пациентов с тяжелыми рецидивами. Применение аспирации удаляет лимфатическую жидкость и гиперпластическую жировую ткань из подкожной клетчатки, эффективно уменьшая отек конечности и улучшая внешний вид [1-2]. По мере удаления лимфатической жидкости, скопившейся в подкожной клетчатке, удаляется питательная среда для роста бактерий, и после процедуры можно контролировать возникновение дерматофитии. Учитывая, что лимфатический отек ограничивается поверхностной подкожной фасцией, Miller et al [3] недавно предположили, что основной компонент выработки лимфатической жидкости находится в пределах поверхностной фасции и что глубокие субфасциальные ткани, такие как мышцы, не вырабатывают лимфу. Поэтому мы считаем, что отсасывание под отрицательным давлением удаляет большую часть ткани, продуцирующей лимфатическую жидкость, вместе с лимфатической жидкостью и гиперпластической жировой тканью, и что эффективность лечения зависит от тщательности удаления подкожной ткани не меньше, чем от эксцизионных методов. Развитие лимфатического отека[2] начинается с неадекватной или обструктивной функции лимфатических сосудов, нарушения возврата лимфатической жидкости, застоя в подкожной ткани, фагоцитоза липидного компонента лимфатической жидкости макрофагами и адипоцитами, гиперплазии подкожной жировой ткани и хронического отека. На этой стадии отек тканей состоит в основном из застойной лимфатической жидкости и гиперпластической жировой ткани. В дальнейшем высокое содержание белка в лимфатической жидкости стимулирует фибробласты, что приводит к активной пролиферации фиброзной ткани, фиброзу тканей и грубой, огрубевшей коже, которая становится «резиновыми ногами». Из-за разницы в лечении Миллер [3] называет первую стадию липедемой, чтобы отличить ее от лимфедемы в общем смысле. Методы аспирации отрицательным давлением подходят для липедематозной стадии лимфоэдемы и не идеальны для недавнего уменьшения лимфоэдематозных конечностей со значительным фиброзом. Вопрос о том, может ли удаление застойной лимфатической жидкости путем аспирации улучшить начало лимфоэдемы и контролировать или даже облегчить фиброз конечностей, требует дальнейшего изучения. Компрессионная терапия играет ключевую роль в процессе лечения [1-2, 5], и после операции необходимо длительное время носить эластичный рукав и носок, по возможности подобранные по размеру конечности, для поддержания определенного уровня компрессии. Обширное отслоение кожи от глубокой фасции, относительный избыток кожи и появление морщин можно наблюдать после аспирации во время операции, а подкожное пространство быстро заполняется тканевой жидкостью без использования давящих повязок. После операции конечность равномерно перевязывают давящей повязкой с дистальной части конечности, и в течение 2 недель конечность еще больше уменьшается и может достичь такого же размера окружности, как и на здоровой стороне. Поскольку мы наблюдали за пациентами в течение максимум 6 месяцев, долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения. В этой группе не было серьезных осложнений. одна 14-летняя девочка с лимфоотеком нижних конечностей сообщила об онемении голени после операции, которое исчезло через неделю после операции. две пациентки с лимфоотеком верхних конечностей жаловались на локальную боль после операции, которая исчезла в течение 2 недель. brorson et al [1] сообщили об отсутствии осложнений в 28 случаях лимфоотека верхних конечностей после лечения рака молочной железы методом аспирации, при максимальном объеме аспирации 3850 мл. причины этого были следующие Причина в том, что лимфатическая жидкость и жировая ткань, скопившиеся под кожей, были удалены после аспирации, а при наложении давящей повязки рана заживала еще до того, как скапливалось определенное количество лимфатической жидкости, поэтому развитие лимфатического свища было нелегким. Кроме того, поскольку давление лимфатической жидкости в организме изначально высокое, процедура представляет собой поток изнутри наружу, и вероятность возникновения инфекции снижается при условии соблюдения асептики. Отсасывание следует проводить продольно, чтобы не повредить хорошо известные поверхностные вены и кожные нервы, в зависимости от анатомического расположения. Frick [9] провел исследования на трупах для изучения взаимосвязи между методами аспирации отрицательным давлением и повреждением лимфатической ткани нижней конечности, отметив, что направление всасывания параллельно продольной оси нижней конечности сохраняет большую часть ткани лимфатических сосудов и уменьшает повреждение лимфатической ткани; направление всасывания перпендикулярно продольной оси нижней конечности вызывает наибольшее повреждение лимфатической ткани. В своем обзоре работы Фрика Младик [10] четко заявил, что при лечении лимфоотека нижних конечностей методом аспирации он всегда держит направление аспирации в соответствии с продольной осью конечности. Долгосрочное влияние аспирации на возврат лимфы неясно и требует дальнейшего изучения.