ЦЕЛЬ: Авторы описывают транскавернозный подход к синусу с краниотомией через птеригоидную точку для лечения низких терминальных аневризм базилярной артерии (БА) и сравнивают эту интрадуральную процедуру с эпидуральной процедурой, описанной Доленком и др.
Методы: Стандартный подход к интрадуральной транслатеральной фиссуре через птеригоидную точку в сочетании с обнажением транскавернозного синуса позволяет снизить воздействие на терминальную базилярную артерию позади седла. Технические этапы процедуры следующие: 1) абразия отростка переднего ложа; 2) доступ к медиальной части артериолярного нерва кавернозного синуса; 3) заполнение венозного протока кавернозного синуса между сонной артерией и гипофизом для открытия этой области; 4) абразия отростка заднего ложа для обнажения дорсальной части седла, включая кавернозный синус; и 5) иссечение обнаженной твердой мозговой оболочки для получения дополнительной экспозиции окружного бассейна. Мы проиллюстрировали полезность этого подхода при хирургическом лечении восьми случаев терминальных аневризм базилярной артерии.
Заключение: Используя стандартный птеригоидный подход, мы обнаружили, что аневризма терминальной базилярной артерии не только находится слишком низко относительно заднего выступа ложа, чтобы ее можно было адекватно обнажить, но и что нет достаточного пространства для временного клипирования проксимального конца аневризмы терминальной базилярной артерии. Дополнительное обнажение транскавернозного синуса решает эти технические трудности и позволяет завершить пережатие аневризмы в каждом случае.
Транслатеральный подход через птеригоидную точку является стандартной процедурой лечения терминальных аневризм базилярной артерии.15 Однако аневризмы, расположенные ниже уровня отростка заднего ложа, могут быть недоступны с помощью этого пути.13, 15 В этих случаях шлифовка отростка заднего ложа позволяет снизить визуализацию.15 Dolenc et al.4 описывают модификацию латерального расщепленного подхода, позволяющего очень близко визуализировать дистальную базилярную артерию. При использовании этого подхода задний ложевой отросток и часть дорсального седла обнажаются и подвергаются абразии через кавернозный синус. Предшествующим этапом процедуры транскавернозного синуса является абразия отростка переднего ложа, которую Доленк описывает как эпидуральную модификацию стандартной птеригоидной краниотомии. Однако такого же транскавернозного воздействия на синус можно добиться, используя полностью интрадуральную процедуру после стандартной птеригоидной краниотомии. Далее описывается эта интрадуральная техника, обсуждаются ее преимущества перед частичным эпидуральным подходом, описанным Доленком и др. Мы проиллюстрировали полезность этого подхода на примере восьми случаев низких терминальных аневризм базилярной артерии.
Клинические данные и методы
Популяция пациентов
Мы описали восемь случаев низких терминальных аневризм базилярной артерии. В каждом случае аневризма находилась настолько низко, что ее невозможно было зажать с помощью стандартного подхода с использованием точки крыла, что потребовало дополнительной визуализации. У пяти пациентов были аневризмы бифуркации базилярной артерии, а у трех пациентов — аневризмы базилярной/верхней мозговой артерии. 1 показывает ангиографическую картину аневризмы: в таблице 1 перечислены клинические особенности. У четырех пациентов было субарахноидальное кровоизлияние (случаи 1, 3, 5 и 6), а три аневризмы базилярной артерии были обнаружены случайно во время ангиографии другой подозреваемой аневризмы (случаи 2, 5 и 6). Три базилярные аневризмы были обнаружены случайно во время ангиографии другой подозреваемой аневризмы (случаи 2, 4 и 8). В последнем случае наблюдалось головокружение и рентгенологические признаки множественных аневризм, исходящих из места соединения базилярной и правой верхней мозговой артерии. Наиболее очевидный из них был массивным по размеру и частично тромбированным (случай 7). У двух пациентов были гигантские супратенториальные аневризмы (случаи 6 и 7). Верхушка аневризмы была направлена вверх и расширена к ипсилатеральной задней мозговой артерии.
Во всех случаях поражение было первоначально обнажено с помощью подхода через латеральную трещину с использованием крыловидного острия. Когда адекватная экспозиция для лечения была невозможна, дополнительное пространство получали путем транскавернозной абразии заднего ложевого отростка и ипсилатеральной дорсуммы седла. У двух пациентов (случаи 2 и 3) перед использованием транскавернозного синусного подхода был опробован более латеральный подход, однако это все равно не помогло выявить поражение. Латеральный подход в случае 2 потребовал рассечения понтинной вены в височной доле и субмаргинального рассечения крючковидной извилины, а также заднелатерального втягивания височной доли.
Необходимость более тщательного обследования этих аневризм обусловлена множеством причин. В случаях 1, 2 и 6 требуется больше пространства для временной окклюзии базилярной артерии в непосредственной близости. Случаи 1, 3, 5 и 8 были плохо обнажены, и анатомические взаимоотношения между аневризмой и соседними сосудами невозможно было различить. В случаях 4 и 7 для зажима аневризмы требовалось большее пространство.
Хирургическая техника
Многие авторы давно описали компоненты используемой хирургической техники. К ним относятся краниотомия в птеригопункте6,14, интрадуральная абразия ложа передней выемки9,10, доступ к кавернозному синусу через вершину медиального кавернозного синуса артериовенозного нерва4,8,11, абразия ложа задней выемки и обнажение дорсума седла.4 Ниже описаны подробности техник, использованных в этих случаях.
Стандартная краниотомия в птеригоидной точке6,14 используется в соответствии с первоначальным описанием. Твердая мозговая оболочка приподнимается у вершины орбиты, при этом большое крыло птеригоидной кости располагается далеко медиально к латеральной стороне надглазничной щели, и в этом положении производится остеотомия орбитальной кости. Твердая мозговая оболочка рассекается для создания дурального лоскута, основанием которого является орбитальная кость, и отводится от орбитальной кости. Латеральная щель вскрывается латерально-медиально, вскрываются сонный и пересеченный бассейны. Это позволяет аккуратно оттянуть лобную долю и получить вид на сонную область и мембрану Лилиеквиста через латеральную щель. Вскрывается мембрана Лилиеквиста и определяется расположение аневризмы. Если требуется более близкое воздействие, используется транскавернозный подход к синусу. Предполагаемый путь воздействия через кавернозный синус проходит параллельно медиальному аспекту трех желудочков. Не всегда необходимо прилагать усилия для втягивания височной доли латерально для достижения вышеуказанного угла доступа. По возможности также удается сохранить дренажные вены в височной верхушке (6-8 случаев).
Первым шагом является интрадуральная абразия переднего ложа. Это позволяет идентифицировать внутреннюю сонную артерию3 в кавернозном синусе, пересекающую проксимальное дуральное кольцо, и обнажить всю верхнюю часть кавернозного синуса. Твердая мозговая оболочка, покрывающая зрительный канал и отросток переднего ложа, отслаивается, а внутренняя твердая мозговая оболочка, поднятая во время краниотомии, остается на месте, чтобы предотвратить сообщение субарахноидального пространства с эпидуральным пространством. Сначала зрительный канал открывается почти на 5 мм, затем вскрывается боковая стенка зрительного канала и с помощью маленького шпателя зрительный нерв освобождается от своего крепления к верхушке переднего ложечного отростка. Сбоку твердая мозговая оболочка у вершины зрительного канала вскрывается изогнутым арахноидальным ножом сзади наперед до основания зрительного канала. Действуя сзади вдоль области от основания зрительного канала до твердой мозговой оболочки, прилегающей к внутренней сонной артерии, отсекается твердая мозговая оболочка латеральнее внутренней сонной артерии, оставляя только небольшую часть дурального кольца, окружающего внутреннюю сонную артерию.3 Получается вид на медиальный аспект дурального кольца внутренней сонной артерии и прилегающего актинического нерва. Во время операции можно получить доступ к соседним пневматофорам перегородки или птеригоида. Если в конце операции не перекрыть движение через эти пазухи, это может привести к послеоперационной назальной утечке спинномозговой жидкости10.
Верхушка губчатого синуса открывается чуть медиальнее актинического нерва, и дуральный канал актинического нерва можно увидеть непосредственно при резком рассечении твердой мозговой оболочки на участке, проникающем к внутренней сонной артерии. В двух случаях, однако, нерв можно было увидеть через стенку канала без его вскрытия. Переднее отверстие губчатого синуса находится медиальнее актинического нерва и позади внутренней сонной артерии. После доступа к кавернозному синусу кровотечение останавливается путем поочередного заполнения желатиновой губкой, пропитанной тромбином и окисленным фибрином. Постоянное венозное кровотечение можно облегчить, приподняв голову пациента.8 Разрез расширяют в заднем направлении и продолжают тампонаду до заднего выступа ложа, затем твердую мозговую оболочку освобождают как можно дальше медиально от дорсального переднего седла. Этот шаг позволяет подвесить свободный дуральный лоскут медиально, открывая треугольник на вершине кавернозного синуса. После вскрытия верхней части кавернозного синуса наполнитель медленно удаляется и заменяется непосредственно гемостазом меньшего размера и более точного размера. После этого оставляют пространство в месте соединения латерального края тройного желудочка с латеральным краем интрадуральной внутренней сонной артерии, которая лежит позади седла, медиально от гипофиза, ниже седловидного узла и прилегает к птеригоидной кости. Также можно получить дополнительное раскрытие каждой стороны кавернозного синуса. Стенка кавернозного синуса втягивается сбоку с помощью шва, проходящего через твердую мозговую оболочку (случаи 5 и 8) рядом с мотоневротическим нервом, или путем помещения автоматического ретрактора в открытый кавернозный синус. Латеральная экспозиция может быть увеличена за счет втягивания внутренней сонной артерии в твердую мозговую оболочку.
Абразия обнаженной части дорсального седла и освобождение вышележащей твердой мозговой оболочки завершают общее обнажение. Кость дорсального седла удаляется, в том числе из выкопанного кавернозного синуса. Во время шлифовки внутренняя сонная артерия внутри твердой мозговой оболочки втягивается для расширения оперативного поля и защиты сосуда от повреждения вращающейся рукояткой дрели. Это было сделано в случаях 1, 4, 6 и 8. Основание кровоточит при шлифовании, и его необходимо закупорить. Поскольку слишком сильное давление может привести к сдавливанию абдукционного нерва в канале Дорелло, ниже необходимо проводить осторожные манипуляции. Ссадина на дорсуме седла может также вызвать открытие птеригоидного синуса, который должен быть закупорен для предотвращения носовой утечки спинномозговой жидкости.
Результаты
Экспозиция медиального аспекта базилярной артерии расширяется путем измельчения части заднего ложевого отростка и дорсальной части седла через кавернозный синус, расширяя оперативное поле и обеспечивая достаточное пространство для клипирования аневризмы и временного размещения клипсы для аневризмы проксимальнее базилярной артерии в случаях 1, 2 и 6. Также можно увидеть основание птеригоидного седла около средней линии. Пример показан в примере 8 до и после визуализации транскавернозного синуса. Показаны до- и послеоперационные ангиографические снимки этого пациента. Рисунок 4 Иллюстративное воспроизведение выявления на основе фотографии.
Ангиография была проведена после операции во всех случаях. За исключением случая 3, все аневризмы были полностью резецированы. Впоследствии этот случай с остаточной шейкой аневризмы был пролечен с помощью эндоваскулярного манипуляционного разреза. В течение 5-летнего периода наблюдения ухудшения состояния остаточной шейки аневризмы не произошло.
Неврологический исход был хорошим во всех случаях, за исключением глазодвигательной функции. У 6 пациентов развился временный ипсилатеральный паралич актинического нерва. В случае 1 отсроченное начало неполного паралича произошло через 24 часа после операции. Во всех случаях суставной нерв полностью восстановился в течение 3 месяцев после операции, а в двух случаях с самым медленным восстановлением был полный послеоперационный паралич суставного нерва.
У двух пациентов развились послеоперационные осложнения. В случае 3 длинная клипса аневризмы повредила артикуляционный нерв, вызвав паралич артикуляционного нерва в контралатеральном глазу. Полного восстановления функции суставного нерва не произошло. В случае 6 наблюдалась ранняя послеоперационная утечка спинномозговой жидкости из носа. Исследования показали, что во время транссфеноидальной операции трафик проходил через дорсум седла и в дорсуме седла на уровне основания седла было обнаружено отверстие. Мы залатали дыру широкой фасцией, но через 6 месяцев протечка повторилась. В этот момент мы заполнили отверстие, установили вентрикулоперитонеальный шунт для лечения прогрессивно ухудшающейся гидроцефалии, и утечка была успешно остановлена.
Обсуждение
Первоначально для хирургического лечения терминальных аневризм базилярной артерии использовался нижний височный подход.5 Впоследствии с удовлетворительными результатами был использован птеригоидный подход, предложенный Ясаргилом15 . Преимущества подхода через птеригопункт по сравнению с инфратемпоральным подходом включают лучший обзор главного сосуда и обеих сторон проникающего сосуда. Это объясняется тем, что подход более передний, с меньшим воздействием на височную долю и меньшим повреждением двигательного нерва. Более того, это продолжение подхода, используемого для лечения более распространенных аневризм переднего кровообращения. Он более привычен для большинства хирургов. Однако некоторые терминальные аневризмы базилярной артерии трудно визуализировать с помощью этого подхода.
Аневризмы базилярной артерии, расположенные ниже уровня заднего ложевого отростка, могут быть недоступны при стандартном подходе через латеральную трещину крыловидного отростка. Ангиография показывает, что 14-19 дистальных поражений базилярной артерии находятся ниже уровня отростка заднего ложа.7,13 Две из 13,15 аневризм бифуркации базилярной артерии и одна из трех супратенториальных аневризм в хирургических случаях, представленных Самсоном и коллегами, находились слишком низко для использования птеригоидного подхода. Из 50 случаев аневризмы базилярной бифуркации в Ясаргиле15 , два поражения не могли быть первоначально визуализированы из-за обструкции заднего ложа.
Аневризмы базилярной артерии, скрытые за выступом заднего ложа или седлом, требуют дополнительного воздействия при использовании птеригоидного подхода.15 Ясаргил успешно окклюзировал две скрытые аневризмы путем высокоскоростного стирания выступа заднего ложа.15 Доленк и др.4 описали транскавернозный подход с еще более расширенным воздействием под выступом заднего ложа. Техника, о которой сообщается в современной литературе, является модификацией хирургических шагов Доленка и позволяет достичь той же экспозиции. При использовании техники транскавернозного синуса базилярная артерия может быть обнажена ниже уровня основания седла бабочки в проксимальной средней линии дорсального седла. Это также расширяет оперативное поле до пирамидальной формы, вершина которой находится на переднем выступе ложа, а низ — на дорсальном аспекте седла после ссадины. Для обнажения базилярной артерии ниже уровня основания птеригоидного седла требуется нижний височный5 или подход к основанию черепа1.
Начальным этапом подхода к транскавернозному синусу является отшлифовка переднего ложевого отростка. В приведенном выше случае мы использовали интрадуральный подход, а не эпидуральную процедуру, применяемую другими авторами.1, 2, 4, 16 На выбор интрадуральной шлифовки отростка переднего ложа влияет ряд факторов. Эти факторы включают возможность интраоперационного решения о необходимости дальнейшего облучения, легкость доступа и безопасность интрадуральной процедуры, а также сохранение твердой мозговой оболочки закрытой и герметичной в конце процедуры. Эти факторы рассматриваются ниже. Использование интрадурального подхода позволяет определить расположение базилярной артерии. Если выясняется, что транскавернозный подход к синусу не требуется, можно избежать абразии отростка переднего ложа. Если требуется дополнительная экспозиция, объем кости, которую можно содрать с переднего ложевого отростка при интрадуральном подходе, гораздо меньше, чем при эпидуральном подходе. Более того, благодаря возможности прямой визуализации важных анатомических структур, интрадуральная абразия отростков переднего ложа легко поддается лечению. К этим важным структурам относятся интрадуральная внутренняя сонная артерия, зрительный нерв и отросток переднего ложа. Поскольку мы не обнаружили более высокой частоты осложнений при использовании интрадуральной процедуры, твердая мозговая оболочка теоретически менее очевидна в защите интрадуральных структур при шлифовке заднего эпидурального ложа16. Наконец, интрадуральный подход для удаления переднего выступа ложа облегчает закрытие твердой мозговой оболочки, которая плотно непроницаема и открыта только на выпуклой стороне мозга. После эпидуральной процедуры Дэй и коллеги отметили, что может потребоваться фасциальный трансплантат для восстановления дурального разрыва.
Преходящая мотонейризмальная дисфункция возникла у шести из восьми наших пациентов во время трансконъюнктивальной хирургии синусов. Dolenc et al4 сообщили о семи из 11 пациентов, в то время как у Day и коллег1 она возникла у трех из 10 пациентов. Частота встречаемости не превышала 506 в случаях, оперированных с использованием стандартного подхода через птеригоидную точку,13,15 а более высокая частота встречаемости в случаях трансконъюнктивальной хирургии синусов может быть связана с более частыми манипуляциями с этим нервом во время удаления верхушки актинического канала.
Заключение
Трансконъюнктивальный транскавернозный доступ через птеригоидную точку до конца базилярной артерии может увеличить экспозицию на уровне заднего ложевого отростка и лежащих в нем сосудов, а также расширить экспозицию на уровне основания птеригоидного седла. Такое усиление воздействия наиболее полезно при лечении низких терминальных аневризм базилярной артерии, а также аневризм в более высоких местах, которые требуют одновременного временного пережатия проксимальной базилярной артерии. Аневризмы, которые считались недостижимыми при использовании подхода «точка крыла», могут быть зажаты с помощью этой техники. Эта техника позволяет легче расширить поле по сравнению со стандартным птеригоидным подходом. Нет необходимости и бесполезно жертвовать соединительными венами височной доли ради экспозиции. Временный послеоперационный ипсилатеральный паралич актинического нерва — обычное явление в таких случаях.