В целях стандартизации диагностики и лечения гепатобилиарной каменной болезни в Китае Группа билиарной хирургии Китайского общества медицинской хирургии обобщила опыт диагностики и лечения гепатобилиарной каменной болезни в Китае и, опираясь на результаты последних клинических исследований в стране и за рубежом, сформулировала первое «Руководство по диагностике и лечению гепатобилиарной каменной болезни». Суть руководства включает в себя.
I. Принципы хирургического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков
Лечение камней внутрипеченочных желчных протоков в основном основывается на хирургическом вмешательстве. Принципы хирургии заключаются в удалении поражения, удалении камня, коррекции стриктуры, разблокировании дренажа и предотвращении рецидива. В зависимости от количества и распространения камней внутрипеченочных желчных протоков, расположения и степени печеночного стеноза, патологических изменений печени, функционального состояния печени и общего состояния пациента составляется индивидуальный план лечения для каждого случая и выбирается соответствующий хирургический метод.
Хирургические методы
Существует четыре основных хирургических метода лечения гепатобилиарных камней: (1) иссечение и удаление желчных протоков; (2) частичная гепатэктомия; (3) восстановление и реконструкция стеноза хиларного желчного протока; (4) трансплантация печени.
Билиарная дуктотомия является основной процедурой в системном лечении гепатобилиарных камней. Простые процедуры литотомии и дренирования желчных протоков используются в основном в острых и тяжелых случаях с целью временного очищения желчного потока, борьбы с желчной инфекцией, улучшения функции печени для спасения жизни пациента или подготовки к II этапу окончательной операции. Только в некоторых случаях, когда количество камней невелико, а вовлеченные печеночные протоки и поражения печени незначительны, когда после удаления камней нет остаточных поражений внутри или снаружи печени и нет стеноза желчных протоков, только удаление гепатобилиарного протока может быть использовано в качестве окончательной процедуры, но необходимы активные меры для предотвращения рецидива камней после операции. Благодаря комбинированному разрезу хилярного желчного протока и гепатобилиарного протока и транспеченочному паренхимальному разрезу внутрипеченочного желчного протока, прямому визуальному исследованию в сочетании с интраоперационной холангиографией, интраоперационным УЗИ и интраоперационной холангиоскопией можно получить полное представление о расположении и количестве желчных камней, обструкции желчных путей и проходимости нижнего желчного протока. Слепое инструментальное вмешательство через внепеченочный желчный проток является важной причиной высокой частоты остаточных камней после гепатобилиарной хирургии. Адекватное рассечение стеноза хилярного желчного протока и, при необходимости, вторичных печеночных протоков может быть удалено из главных печеночных протоков под прямым зрением, что в сочетании с холангиоскопической литотрипсией позволяет эффективно удалить камни из печеночных протоков и значительно снизить частоту остаточных камней.
Частичная гепатэктомия является наиболее эффективным методом лечения камней внутрипеченочных желчных протоков путем удаления пораженного печеночного сегмента для максимального удаления поражений, содержащих камни, стриктур и расширенных желчных протоков. При региональных камнях удаляется сегмент или доля, содержащая камень; при диффузных камнях удаляется региональное обезображивающее поражение, ограниченное сегментом или долей. К основным регионарным деструктивным поражениям, подлежащим резекции, относятся: атрофия доли или сегмента печени; множественные камни, которые трудно удалить; стеноз или кистозная дилатация печеночного протока, которые трудно поддаются коррекции; комбинированный хронический абсцесс печени; комбинированный рак внутрипеченочных желчных протоков. Объем резекции печени при гепатобилиарных камнях зависит от распределения камней и степени деструктивных поражений. Камни в печеночных желчных протоках распределяются сегментарно вдоль пораженного дерева желчных протоков, поэтому лобэктомия печени требует регулярной резекции сегментов и долей печени для полного удаления пораженного дерева желчных протоков и дренированного участка печени. Это основное условие и ключ к достижению отличных результатов. Как при региональном внутрипеченочном холедохолитиазе в случае пораженных сегментов печени, так и при диффузном внутрипеченочном холедохолитиазе в случае деструктивных поражений, неадекватная резекция печени и оставшиеся поражения часто являются источником послеоперационных осложнений и рецидива симптомов.
При обширных камнях в системе левого печеночного протока следует выбирать обычную левую гемиколэктомию, а резекция только левой наружной доли печени в сочетании с тощей желчевыводящей системой не должна быть предпочтительной процедурой. При резекции только левой наружной доли печени камни левой внутренней доли печеночного протока, пораженная ткань печени и стеноз левого печеночного протока остаются позади, и практически невозможно удалить все камни, рассеянные на втором и третьем уровне левой внутренней доли, через внепеченочный желчный проток и культю левого печеночного протока на разрезе печени. При камнях, ограниченных левой наружной долей и сочетающихся с камнями в стволе левого печеночного протока, эффективное лечение может быть достигнуто путем резекции пораженного сегмента печени и удаления камней в нисходящем печеночном протоке, без необходимости проведения левой гепатэктомии.
Обычная правосторонняя гепатэктомия при камнях правого внутрипеченочного желчного протока зачастую технически более сложна. В случае камней правой печеночной доли правая печень атрофируется, в то время как левая печень компенсирует увеличение, вызывая поворот первого печеночно-хилиарного сегмента или межлобулярной щели вправо кзади и кверху по центральной оси нижней полой вены. Необходимо точно определить область поражения гепатобилиарного протока и печени и объем резекции пораженной печени с помощью методов диагностической визуализации. В случаях регионарных камней с атрофией дренирующих сегментов печени, распределенных по двусторонним долям, может быть выполнена обычная двусторонняя резекция пораженных сегментов печени одновременно, при условии адекватного функционального объема остаточной печени.
Существует три основных типа хирургических методов восстановления и реконструкции стеноза хилярного желчного протока. Из-за сложности типа поражения при стенозе хилярного желчного протока часто требуется сочетание хирургических методов.
(1) Стенопластика желчного протока и тощекишечный анастомоз Roux-en-Y: Применяется в случаях стеноза хиларного желчного протока, когда внутрипеченочные поражения и стеноз вышележащего печеночного протока были устранены. После адекватного рассечения стенозированного желчного протока в подвздошной области и пластики in situ дефект желчного протока восстанавливается с помощью тощей петли Ру-ен-Ю с боковым анастомозом к разрезу желчного протока. В случаях с остаточными камнями или возможностью рецидива культя тощей петли может быть подкожно захоронена в качестве послеоперационного доступа для извлечения камней. Однако желчно-кишечный анастомоз отменяет контроль желчевыводящей системы сфинктером Одди, и неадекватное дренирование желчевыводящих путей при отсутствии коррекции стеноза печени и удаления внутрипеченочных камней может вызвать или усугубить серьезные осложнения, такие как инфекция желчевыводящих путей. Нет убедительных доказательств того, что различные дополнительные антирефлюксные меры на желчном протоке в области тощей юностомы или тощей петли могут эффективно предотвратить рефлюкс кишечной жидкости в желчный проток, поэтому такие дополнительные процедуры не рекомендуются.
(2) Стенопластика желчного протока и анастомоз свободного сегмента тощей кишки: подходит для случаев, когда внутрипеченочные поражения и стеноз восходящего печеночного протока были удалены, но камни остаются или существует вероятность рецидива камней, в то время как нижний желчный проток проходим. Стеноз желчного протока в подвздошной области полностью рассекается и формируется in situ, перехватывается свободный сегмент тощей кишки соответствующей длины, выходной конец используется для создания концевого латерального анастомоза с разрезом желчного протока для устранения дефекта в стенке желчного протока, а входной конец закрывается и закапывается подкожно в качестве точки доступа для удаления остаточных или рецидивирующих камней при холедохоскопии. Процедура также может быть выполнена путем замены сегмента тощей кишки на желчный пузырь.
(3) Формирование стеноза желчного протока и восстановление тканевой заплаты: Для случаев, когда внутрипеченочное поражение и стеноз восходящего печеночного протока были удалены, камни были удалены и вероятность рецидива отсутствует, и существует только легкий стеноз желчного протока в илеарной области. Стенотический сегмент и желчные протоки с обоих концов полностью рассекаются, рубцовая ткань желчного протока иссекается, задняя стенка желчного протока формируется путем подшивания гепатобилиарного лоскута, а дефект передней стенки желчного протока восстанавливается геморрагическим лоскутом печеночной круглой связки, лоскутом желчного пузыря, лоскутом желудка, лоскутом тощей кишки или другой аутологичной тканевой заплатой.
Трансплантация печени подходит для лечения гепатобилиарных камней, при которых произошло диффузное необратимое повреждение и функциональная недостаточность как печени, так и билиарной системы.
Лечение комбинированных внепеченочных камней
(1) Камни внепеченочных желчных протоков: камни должны быть удалены одновременно во время операции, при этом следует обратить внимание на удаление камней, которые легко остаются в нижнем желчном протоке. Удаление камней после трансдуоденоскопической сфинктеротомии Одди применимо только к простым камням внепеченочных желчных протоков; при камнях и стриктурах гепатобилиарной системы после сфинктеротомии Одди может возникнуть рефлюкс-холангит, который следует рассматривать как противопоказание.
(2) Расслабление сфинктера Одди: Комбинированные камни и дилатация внепеченочных желчных протоков чаще всего сопровождаются расслаблением сфинктера Одди в нижней части желчного протока. Если сфинктер Одди сильно расслаблен, или если предыдущий сфинктер Одди или дуоденальный анастомоз желчного протока вызвали рефлюкс-холангит, можно рассмотреть вопрос о перерезке общего желчного протока и тощей кишки, тем самым уменьшая рефлюкс-холангит через нижний желчный проток.
(3) Стеноз сфинктера Одди: Встречается редко, и для исключения обструкции камнем нижнего желчного протока следует использовать холедохоскопию. При подтвержденном стенозе нижнего желчного протока возможно выполнение анастомоза желчного протока по Ру-ен-Ю.
Значение интраоперационного современного гепатобилиарного хирургического оборудования
Применение интраоперационного ультразвука, интраоперационной холангиографии, интраоперационной холангиоскопии и различных физических литотрипсий может сыграть важную роль в улучшении результатов хирургического лечения камней гепатобилиарной системы. (1) Интраоперационное УЗИ: оно может четко определить распределение камней в печени, направить процесс извлечения камней и значительно снизить частоту остаточных камней. Оно также может показать связь между важными кровеносными сосудами, входящими и выходящими из печени, и поражением, определить степень поражения и таким образом направлять резекцию печени. (2) Интраоперационная холангиография: Важно понять, есть ли какие-либо изменения в билиарной системе, чтобы избежать травмы желчного протока, а также предотвратить и контролировать остаточные камни в желчном протоке. (3) Интраоперационная холангиоскопия: Это один из важнейших методов лечения камней печеночных желчных протоков. Корзина для литотрипсии, инструменты для литотрипсии и баллонный катетер используются под микроскопом для преодоления «слепого пятна» обычных инструментов, что может повысить эффективность литотрипсии и уменьшить остаточную частоту камней. (4) Физическая литотрипсия: Для крупных камней или камней, которые трудно удалить напрямую, может быть использована жидкостная электрическая или лазерная литотрипсия для их дробления и удаления.
V. Лечение и профилактика послеоперационных остаточных камней
При рецидиве камней остаточные камни в гепатобилиарном протоке могут быть удалены после операции через Т-образный синусный тракт, билиарную фистулу или подкожную слепую петлю желчного протока. При рецидивирующих камнях холедохоскопическое удаление камней может быть выполнено через подкожную слепую петлю. Чрескожная печеночная пункция для эндоскопической экстракции камней также является эффективным методом лечения рецидивирующих камней. Регулярный послеоперационный контроль, прием холестатических препаратов, раннее выявление и лечение рецидивирующих камней могут значительно улучшить долгосрочный результат. Послеоперационные остаточные поражения или рецидивирующие поражения, включая камни печеночных протоков и стриктуры крупных печеночных протоков со значительными симптомами, которые трудно поддаются лечению нехирургическими методами, требуют повторной операции. Повторная операция после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях часто связана со многими сложными вопросами, независимо от технической сложности, объема операции, частоты послеоперационных осложнений и общего состояния пациента, которые являются сложными и высокорискованными процедурами. Поэтому время и показания к повторной операции должны быть освоены, а хирургический план должен быть агрессивным и осмотрительным.