Лечение камней внутрипеченочных желчных протоков является клинической проблемой в хирургии. В силу различных причин, связанных с осведомленностью, анатомией, патологией и технологией, в лечении камней внутрипеченочных желчных протоков все еще существует множество проблем, которые влияют на терапевтический эффект. Поэтому мы должны уделять этому особое внимание и серьезно подходить к лечению.
1. Трудности хирургического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. Поскольку патология камней внутрипеченочных желчных протоков очень сложна, это другое заболевание, которое отличается от камней желчного пузыря с точки зрения идеологического понимания, и его нельзя лечить в соответствии с принципами и методами лечения камней желчного пузыря. Камни желчного пузыря можно лечить с помощью пероральной или пункционной литотрипсии и достичь определенного эффекта, но для камней внутрипеченочных желчных протоков не существует идеального литотриптического препарата; камни желчного пузыря можно полностью вылечить путем удаления желчного пузыря, но камни внутрипеченочных желчных протоков не могут быть полностью удалены из желчных протоков. Это технически трудно поддается полному лечению за одну операцию. Иногда пациент находится в критическом состоянии, таком как острый холангит, шок и т.д., и проводится экстренная операция, а предоперационное состояние неясно или допускаются только экстренные меры, оставляя внутрипеченочные поражения. Сочетание цирроза печени и портальной гипертензии с камнями печеночных желчных протоков делает хирургическое лечение камней печеночных желчных протоков очень трудным, что приводит к частым послеоперационным остаточным камням и стриктурам желчных протоков. Отечественная статистика показывает, что частота послеоперационных остаточных камней в гепатобилиарной системе достигает 40-70%, а доля остаточных стенозов внутрипеченочных желчных протоков еще выше, так что примерно в 30% случаев требуется еще одна операция на желчных путях. Серьезно, у многих пациентов, по мере увеличения количества операций, патология усложняется, и чаще возникают стриктуры желчных протоков, требующие повторной операции. Это увеличивает хирургические осложнения и смертность.
2, Принципы хирургического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. С совершенствованием медицинской практики и развитием технологий лечения, системного подхода улучшилось понимание того, что при лечении камней гепатобилиарной системы необходимо придерживаться принципов целостности, комплексности и диалектики. Концепция визуализации и стереоскопической визуализации анатомии печеночного портала позволила преобразовать традиционную внепеченочную хирургию во внутрипеченочную. Для лечения камней внутрипеченочных желчных протоков используются методы печеночной хирургии, направленные на обработку porta hepatis и внутрипеченочных желчных протоков для достижения хорошей экспозиции, формируя более полный принцип хирургического лечения камней печеночных желчных протоков, т.е. удаление камней, устранение повреждений, исправление стриктур желчных протоков, восстановление и налаживание физиологической функции желчных путей и беспрепятственного оттока желчи, предотвращение и профилактика инфекции желчных путей и рецидива камней.
3. Проведите хорошую предоперационную подготовку и избегайте острых хирургических вмешательств Систематическое планирование и общий дизайн в соответствии с принципами лечения. Для пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков старайтесь не проводить операцию в острых случаях, особенно когда патология не очень ясна. Можно использовать сочетание китайской и западной медицины для назначения соответствующих антибиотиков, декомпрессии желчных протоков через носовой желчный проток или чрескожной пункции печени для дренирования желчных протоков с целью коррекции водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса, чтобы пережить период экстренной помощи. До операции мы активно лечим различные осложнения, четко диагностируем место образования желчного камня, место и степень стриктуры желчного протока, патологическое состояние желчных путей внутри и вне печени, функцию печени и общее состояние. В соответствии с поражением и реальными возможностями следует разработать план лечения и хорошо провести первую операцию. В случаях, когда было проведено несколько операций, следует тщательно продумать и тщательно разработать план, чтобы стремиться к последней операции.
4. Комбинированная операция и последующее лечение
(1) Комбинированная операция: Требования хирургического лечения камней гепатобилиарной системы трудно полностью решить за одну операцию с помощью определенного хирургического метода, поэтому для удовлетворения потребностей лечения необходимо сочетать несколько хирургических методов, дополняя друг друга. Например, если камень расположен в левой доле или в левой доле имеется печеночный фиброз или атрофия печеночной ткани, может быть выполнена резекция левой доли печени или левой наружной доли печени, а если это сочетается со стенозом хилярного желчного протока, может быть выполнена хилярная холедохопластика. Функция сфинктера максимально сохраняется. В случае обширных камней в левой и правой долях печени и в сочетании со стенозом хиларного желчного протока, печеночный проток может быть разрезан от печеночного протока, чтобы обнажить внутрипеченочный 1-2 уровня печеночного протока вверх, чтобы освободить стеноз и удалить внутрипеченочные камни. Во время литотрипсии производится отсасывание, и в большинстве случаев все камни могут быть удалены интраоперационно, что в сочетании с послеоперационным холедохоскопическим лечением улучшает эффект лечения камней внутрипеченочных желчных протоков.
Если внепеченочная билиарная стриктура больше не доступна, или если пациент является повторно оперируемым, после лечения внутрипеченочных камней и освобождения билиарной стриктуры целесообразно наложение илеро-билиарного или внутрипеченочного билиарно-желудочного анастомоза Roux-Y. Важным моментом является то, что если остаточные повреждения в печени, особенно стриктуры внутрипеченочных желчных протоков, не будут освобождены и желчно-кишечный анастомоз будет выполнен ниже стриктур, то после операции не только не будет решена проблема оттока желчи, но и усилится кишечный желчный рефлюкс, возникнет билиарная инфекция, тяжелый холангит или рецидив камней, что является распространенной клинической причиной для повторной операции.
(2) Последующее лечение: Во время операции устанавливается внутрипеченочный или внепеченочный внутрибилиарный катетер, который может быть простым катетером или баллонным катетером. Место установки катетера зависит от наличия или отсутствия остаточных камней внутри или снаружи печени, наличия или отсутствия билиарных стриктур и функции катетера. Некоторые внутри- и внепеченочные стриктуры желчных протоков или внутрианастомотические поддерживающие катетеры, а также баллонные катетеры необходимо удерживать в течение более длительного периода времени, обычно от 6 до 12 месяцев. Для пациентов, требующих длительного размещения, может быть использована U-образная трубка для уменьшения потери желчи.
Послеоперационные эндобилиарные протоки могут служить нескольким целям.
① Выполнить дренаж инфицированной желчи;
② поддержка желчно-кишечного анастомоза;
(iii) поддерживать и расширять желчные стриктуры;
④ капельное введение лекарств через катетер для противовоспалительной терапии, гемостаза и литотрипсии;
⑤ Литотрипсия с помощью гидравлического удара акустической частоты через катетер;
⑥лечение с помощью холедохоскопии через синус катетера для удаления остаточных камней или литотрипсии;
(vii) холангиография через катетер для наблюдения за патологией внутри- и внепеченочных желчных протоков и принятия решения о дальнейшем лечении и необходимости удаления катетера. Эти меры являются продолжением и дополнением хирургического лечения, и только сочетание операции и последующего лечения в хорошем сочетании может улучшить эффект хирургического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков.
5.Лечение нескольких сложных проблем, связанных с камнями гепатобилиарных протоков
(1) Гепатобилиарные камни, осложняющие цирротическую портальную гипертензию: патологические изменения в печени гепатобилиарных камней, в основном в печеночной ткани вокруг желчных протоков и в области конфлюэнции, с развитием хронического воспаления, фиброза печеночной ткани, сужения просвета портала и утолщения стенки протока. Печеночная артерия в зоне слияния значительно расширена, внутренний диаметр утолщен, портальный кровоток сдавлен, возврат крови снижен, ткань печени атрофирована, что является причиной портальной гипертензии. В сочетании с повторными эпизодами холангита и перихолангита, застоем желчи, повреждением и перерождением гепатоцитов, формированием билиарного цирроза, при обострении заболевания портальная гипертензия также развивается сильнее. Таким образом, портальная гипертензия у пациентов с гепатобилиарными камнями является вторичной по отношению к длительной обструкции желчных протоков и тяжелой желтухе в результате цирроза. У таких пациентов, помимо обычного портального межпеченочного коллатерального кровообращения, существует большое количество венозных сетей и варикозных вен в области внепеченочных желчных протоков печеночного портала. Наибольшую сложность в хирургии представляет неконтролируемое кровотечение во время операции, которое является основной причиной неудач. Еще более сложной является повторная операция.
Принципы лечения: Первым шагом в этом сложном случае является усиление предоперационной подготовки, борьба с инфекцией и улучшение функции печени, а затем поэтапная операция. Первый этап — спленэктомия плюс шунтирование просвета кишечника для снижения давления в воротной вене и подготовки к уменьшению операционного кровотечения. Второй этап — полная операция по удалению гепатобилиарных камней через 3-6 месяцев после операции, в зависимости от ситуации.
(2) Повторная операция при многократных операциях по поводу камней в гепатобилиарной системе: Ввиду сложности патологии, при камнях в гепатобилиарной системе высока частота остаточных желчных камней и рецидивов после операции, или повторяющиеся приступы рецидивирующего септического холангита из-за неправильных предыдущих хирургических методов, что приводит к многократным операциям и еще больше осложняет патологическую ситуацию. Когда требуется повторная операция, это, несомненно, увеличивает сложность хирургического вмешательства.
В дополнение к проблемам, связанным с повторной операцией на желчевыводящих путях, основные моменты, на которые следует обратить внимание, следующие.
① Предоперационное укрепление общего состояния, всесторонний анализ причин повторной операции, с акцентом на устранение остаточных камней, стриктур желчных протоков, создание или восстановление беспрепятственного желчеоттока, исправление дефектов предыдущей операции, улучшение или создание мер против желчно-кишечного рефлюкса, снижение послеоперационной инфекции желчных путей и рецидива камней.
②Выбрать соответствующий хирургический доступ через печеночный перикард для анатомического раскрытия глубоких желчных протоков поперечной печеночной щели, иногда сталкиваясь с неконтролируемым кровотечением. При утолщенных спайках печеночного перикарда и увеличенном сосудистом сплетении постарайтесь отделить снаружи печеночный перикард, остановите кровотечение с помощью электрокоагуляции, тщательно идентифицируйте ткань, не накладывайте зажимы вслепую, при необходимости остановите кровотечение с помощью швов. В то же время, следует учитывать транспозицию печени и смещение гепатопортальных структур у пациентов с камнями гепатобилиарной системы, и можно отделять при пункции для поиска внепеченочных желчных протоков.
(3) Интраоперационно с помощью ультразвука, интраоперационной визуализации, когда печеночный хилариум действительно трудно рассечь, желчный проток может быть удален или дренирован через паренхиму печени путем разреза.
(3) Лечение остаточных камней внутрипеченочных желчных протоков: Сложной проблемой в хирургическом лечении является то, что после операции по удалению камней в печеночных желчных протоках остаются остаточные камни. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, частота остаточных камней после операции по удалению камней внутрипеченочных желчных протоков остается высокой. По данным Huang et al., частота остаточных камней составила 30,36% в 4197 случаях камней внутрипеченочных желчных протоков после хирургического вмешательства в 19 провинциях и городах Китая, а также имеются сообщения о частоте остаточных камней до 90% после операции.
Принципы лечения.
① Активно лечить осложнения, вызванные остаточными камнями, такие как инфекция желчевыводящих путей, абсцесс печени, обструктивная желтуха и др.
② Для тех, у кого камни после операции попали в желчные протоки, через 4-6 недель после операции можно провести литотрипсию и литотрипсию с помощью холедохоскопа через протоковый синус. Метод: A. При наличии стриктуры желчного протока сначала проводится холедохоскопия или баллонная катетерная дилатация через синусовый тракт. Она также может сочетаться с дуоденоскопией для выполнения папиллярной сфинктеротомии с целью устранения стеноза нижнего конца общего желчного протока; B. Холедохоскопия для извлечения камней, холедохоскопия через синусный канал должна выполняться осторожно и аккуратно, в соответствии с предоперационным диагнозом и ситуацией в желчном протоке, такой как воспаление желчного протока, флоккулентный материал, определение места остаточного камня, или под ультразвуковым наведением, во внутрипеченочный желчный проток. При больших камнях их можно разжевать с помощью литотрипторов, а затем вынуть зажимом. После удаления камня из внутрипеченочного желчного протока исследуется внепеченочный желчный проток до отверстия нижнего конца общего желчного протока. Если камень не удается удалить за один раз, его можно удалить несколько раз. Интервал между каждым извлечением составляет 3-5 дней. В случае послеоперационного холангита камень следует извлекать после купирования воспаления. После каждого извлечения камня катетер следует вернуть в желчный проток, чтобы, с одной стороны, облегчить дренаж, а с другой — создать условия для повторного извлечения камня. При внутрипеченочных желчных протоках класса 4 и выше, если холедохоскоп не может войти, камень может быть удален с помощью литотрипсии с акустической частотой гидравлической вибрации, чтобы ослабить камень от терминального желчного протока до смелого протока. В качестве альтернативы можно использовать тонкий холедохоскоп, чтобы пройти к отверстию желчного протока, а для извлечения камней в дистальный желчный проток можно использовать щипцы для извлечения камней.
Сложно справиться с остатками камней, поскольку диаметр Т-образного протока или внутрипеченочного протока слишком тонкий, или синусоидальный тракт протока слишком свернут и извилист, чтобы в него мог войти холедохоскоп. В этом случае проток следует сначала ввести с помощью направляющей проволоки и заменить на более толстый проток с интервалом в 3-5 дней для постепенного расширения или провести направляющую проволоку в холедохоскоп для извлечения камня. Далее определяется стеноз билиарной ветви остаточного камня, который в основном является относительным стенозом или мембранозным стенозом и может быть пройден путем прямого расширения с помощью холедохоскопа. Если стеноз выраженный и холедохоскоп трудно расширить, следует использовать направляющую проволоку для проведения дилатационной трубки, чтобы сначала расширить камень, а затем использовать холедохоскоп для его извлечения. Кроме того, поскольку остаточный камень расположен в задней или каудальной ветви правой доли печени, отверстие желчного протока находится под углом, что затрудняет поиск или доступ к билиарному трактоскопу. В этом случае перед операцией следует провести УЗИ, КТ, ЭРХПГ и другие визуализационные исследования, чтобы изучить расположение остаточного камня, ввести холедохоскоп из синусоидального тракта под руководством УЗИ, чтобы найти отверстие желчного протока, а если угол открытия слишком мал, можно заставить холедохоскоп изогнуться вбок, чтобы ввести его и извлечь камень.
(iii) Лечение остаточных камней у тех, у кого после операции больше нет желчных протоков, более сложное. Поэтому перед удалением желчеотводящей трубки после операции обычно проводится холангиография или холангиоскопия для подтверждения отсутствия остаточных камней или стриктур желчных протоков. Если остаточный камень обнаруживается, когда уже нет билиарной дренажной трубки.
Прогноз
Пересмотр клинико-патологических изменений при камнях внутрипеченочных желчных протоков обновил традиционную концепцию лечения. Механическая обструкция камней, инфекция желчевыводящих путей и соответствующие патологические изменения в паренхиме печени являются основной закономерностью развития камней внутрипеченочных желчных протоков. Когда Хуан Чжицян возглавлял группу билиарной хирургии Китайского хирургического общества, исследование 4197 случаев хирургического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков по всей стране показало, что 39,4% (1654/4197) имели различные серьезные осложнения на момент лечения и, таким образом, были более запущенными случаями, в основном сопровождавшимися обширными печеночными Частота остаточных камней, повторных операций и рецидивов после операции высока. Современное совершенствование технологии диагностической визуализации и широкое применение антибиотиков способствуют раннему выявлению и своевременному лечению камней внутрипеченочных желчных протоков. Большинство камней внутрипеченочных желчных протоков у этой группы пациентов ограничены одним или двумя сегментами печени, которые все еще могут вызвать обширное повреждение печени, если их не лечить своевременно и на ранней стадии. Поэтому предлагается, чтобы понимание клинико-патологических изменений камней внутрипеченочных желчных протоков перешло от прежнего понимания прогрессирующего диффузного поражения печени к пониманию ранних локальных изменений, чтобы традиционная концепция облегчения симптомов путем простого устранения осложнений прогрессирующих камней могла быть изменена на новую концепцию «радикального» удаления поражений для достижения цели излечения. Наиболее часто ранние камни внутрипеченочных желчных протоков локализуются в правом заднем печеночном сегменте и левом верхнем наружном желчном протоке. «Мы добились более удовлетворительных результатов лечения.