Первичные внутрипеченочные камни (PIS) — это камни, происходящие только из желчных протоков на всех уровнях в печени и более распространенные в Китае, Юго-Восточной Азии и Тайване, чем в западных странах. Хотя это доброкачественное заболевание, относительно единого и надежного хирургического лечения не существует, а причины заболевания сложны и разнообразны, что не позволяет добиться эффективной профилактики на первичном уровне и эффективного лечения на ранней стадии. Это может даже угрожать жизни. Поскольку камни внутрипеченочных желчных протоков обычно мультисегментарные, мультилобарные, широко распространенные и ассоциированные со стенозом внутрипеченочных желчных протоков, невозможно полностью удалить камни внутрипеченочных желчных протоков и стеноз только одной хирургической процедурой, и для минимизации частоты остаточных камней и рецидивов камней, а также для улучшения качества жизни пациента в долгосрочной перспективе необходимо сочетание нескольких процедур и холедохоскопического удаления камней. Первичный внутрипеченочный холедохолитиаз — это многофакторное, комбинированное заболевание: причина первичного внутрипеченочного холедохолитиаза (ПВХ) до конца не изучена. В настоящее время считается, что она связана с конкретным географическим положением (сельская местность, горы, рыбацкие деревни), экономическим статусом (слаборазвитые районы), пищевыми привычками (высокое содержание сахара, низкое содержание жира, низкое содержание белка), условиями питания (анемия, недоедание), хроническими паразитарными заболеваниями (круглые черви, печеночные глисты и т.д.), бактериальными инфекциями желчевыводящих путей, врожденными и приобретенными заболеваниями желчевыводящих путей и анатомическими аномалиями. Причины возникновения камней внутрипеченочных желчных протоков зависят от состава камней, и PIS подразделяются на кальциевые билирубиновые камни, холестериновые камни и смешанные камни. На холестериновые камни приходится 17,8%, а на смешанные камни — 15,3%. 4. комплексное лечение первичных камней внутрипеченочных желчных протоков: индивидуальный подход 4.1. исследование желчных путей, дренирование Т-образной трубкой с фибриноскопическим извлечением камней: эта процедура является основой всей хирургии. Она проста в выполнении, наносит незначительный ущерб организму, имеет мало осложнений, не влияет на нормальную структуру внепеченочного желчного протока, отличается быстрым послеоперационным восстановлением и составляет около 50% операций. Она лучше всего подходит для пациентов с одиночными или множественными камнями без стеноза внутри- или внепеченочных желчных протоков и атрофии печени, а также для обеспечения возможности удаления камней с помощью фибриноскопа. Этот метод легко принимается пациентом, с быстрым восстановлением и послеоперационным фибриноскопическим извлечением камня через синусоиду Т-образной трубки. Однако осложняющий внутрипеченочный билиарный стеноз нелегко диагностировать до операции, что приводит к увеличению числа рецидивов камней после операции из-за наличия стеноза желчного протока, несмотря на удаление камней с помощью фибронейроскопии. Поэтому Huang и др. предложили раннюю систематическую сегментарную резекцию печени при камнях внутрипеченочных желчных протоков. Ткань печени удаляется в строгом соответствии с кровоснабжением и дренированием желчных протоков, сохраняется нормальная ткань печени, восстанавливается физиологическая функция печени и желчных протоков, прерывается развитие камней внутрипеченочных желчных протоков, так что поражение может быть вылечено путем радикального удаления. Этот метод позволяет достичь принципа «удаления поражения (камня и стриктуры), снятия обструкции и беспрепятственного дренирования» и является высокоэффективным. Проблемы заключаются в том, что процедура очень травматична, имеет много осложнений, медленно восстанавливается, нелегко воспринимается пациентом и требует солидных хирургических навыков, поэтому она не нашла широкого применения в лечении ранних камней внутрипеченочных желчных протоков. 4.2. Гепатэктомия, дренирование Т-образной трубкой с фибриноскопическим извлечением камней: Левая наружная доля печени, правая задняя доля печени и хвостатая доля печени являются наиболее частыми местами образования камней. Длительная история камней, осложненная рецидивирующими инфекциями желчных протоков, может привести к атрофии или даже злокачественному перерождению ткани печени и потребовать хирургической резекции. Наилучшими показаниями к резекции печени являются: (i) поражения, ограниченные одним участком, долей или стороной печени со значительной атрофией и фиброзом ткани печени; (ii) камни желчных протоков и стриктуры желчных протоков, которые трудно удалить и исправить другими способами; (iii) камни внутрипеченочных желчных протоков и кистозная дилатация желчного протока с одной стороны; (iv) региональные камни внутрипеченочных желчных протоков с абсцессом печени; (v) камни внутрипеченочных желчных протоков и рак желчных протоков. В настоящее время левая (наружная) доля печени стала классической процедурой для лечения внутрипеченочных камней в левой доле из-за простоты операции, минимальной травматичности и хороших результатов, а также низкой частоты остаточных камней. Однако операции на правой доле печени и хвостатой доле выполняются только в некоторых крупных центрах с большим хирургическим опытом из-за их сложной анатомии, высокой операционной травмы и технических требований, но их доля также невелика. Доля тех, кто выполняет мультинаправленную, мультисегментарную резекцию печени при камнях, еще меньше. Камни и стриктуры подобны близнецам, и частота камней внутрипеченочных желчных протоков в сочетании со стриктурами составляет от 25% до 65%, а стриктуры являются важным патологическим фактором рецидива камней. Поэтому важно определить место стриктуры желчного протока до операции. Стриктуры внутрипеченочных желчных протоков степени 2 или выше могут быть удалены вместе с камнем с хорошими результатами. Стеноз хилярного желчного протока сложнее поддается лечению и требует холедохопластики и желчно-кишечного анастомоза. В некоторых случаях камни слишком обширны, чтобы их можно было удалить с помощью любого вида гепатэктомии, поэтому для снижения частоты остаточных камней требуется интраоперационное и послеоперационное извлечение камней с помощью фибриноскопии. 4.3. Билиодигестивный анастомоз и гепатэктомия с фибриноскопией: В прошлом гепатэктомия и фибриноскопия не выполнялись при камнях внутрипеченочных желчных протоков, что приводило к высокой частоте остаточных камней после операции. В этом случае надеялись, что через желчно-кишечный анастомоз внутрипеченочные камни «разрушатся» и выйдут в кишечник через широкий желчно-кишечный анастомоз. Однако это не так. Поскольку желчные протоки внутри и снаружи печени не обладают такой же физиологической функцией опорожнения, как кишечник и мочеточники, выделение и промывание желчи само по себе не может достичь эффекта дренирования и «разрушения» камней, и камни после операции могут постепенно увеличиваться, а не уменьшаться. Поэтому считается, что для наложения холедохового анастомоза существуют строгие показания и что он не является универсальной процедурой для лечения внутрипеченочного холедохолитиаза. Однако даже при строгом выборе показаний формирование «искусственного сосочка» в параллельной тощей кишке со временем может привести к высокому кишечному рефлюксу, рецидивирующему холангиту, рецидиву камней и обструктивной желтухе. В настоящее время холедохо-кишечный анастомоз обычно используется для: (i) пациентов с расширением внепеченочных желчных протоков на 2,5 см и более и относительным стенозом; (ii) пациентов со стенозом подвздошных желчных протоков, которые не могут быть хирургически резецированы и которым выполняется тазовый холедохо-кишечный анастомоз через формирование подвздошного желчного протока; (iii) тех, кто считает, что послеоперационные камни желчных протоков имеют высокую вероятность рецидива, и им выполняется холедохо-кишечный анастомоз с подкожными слепыми коллатералями в проксимальном отделе тощей кишки для послеоперационного фибриноскопического удаления камней через слепые коллатерали; и пациентов с остаточными камнями и стенозом внутрипеченочных желчных протоков. и стриктуры являются противопоказанием к наложению желчно-кишечного анастомоза. Поскольку камни и стриктуры внутрипеченочных желчных протоков часто сосуществуют, считается нецелесообразным выполнять тощую операцию на общем желчном протоке, если удалены только камни, а стриктуры остаются, поскольку кишечный рефлюкс приводит к повторным эпизодам холангита и в конечном итоге к рецидиву камней. При этом не только удаляется камень и снимается стриктура желчного протока, но и снижается частота послеоперационного холангита из-за кишечного рефлюкса, что дает хорошие результаты. В других исследованиях сообщалось об использовании стенки желчного пузыря, стенки желудка и опрокинутого сегмента тощей кишки для устранения дефекта, образованного стенозом, с целью сохранения функциональной целостности сфинктера Одиса и предотвращения кишечного рефлюкса. В заключение следует отметить, что первичные камни внутрипеченочных желчных протоков являются доброкачественным распространенным и сложным заболеванием. Она широко распространена в районах с плохими экономическими условиями и низким уровнем жизни, серьезно влияя на здоровье пациентов и вызывая бедность и инвалидность из-за болезни. Из-за сложных и разнообразных причин первичная профилактика невозможна. Широкий спектр камней внутрипеченочных желчных протоков, их распространение, сочетание стеноза и злокачественных изменений делают варианты лечения разнообразными и должны быть индивидуальными. Различные хирургические подходы выбираются в зависимости от предоперационной оценки заболевания и уровня медицинского обслуживания. Резекция печени является наиболее полной и позволяет удалить и камень, и стриктуру с наилучшими результатами. Желчно-кишечный анастомоз не является универсальной процедурой, а послеоперационный холангит склонен к рецидивам, поэтому необходимы строгие показания. Также целесообразно использовать интраоперационную и послеоперационную фиброоптическую холедохоскопию для определения остаточных камней и снижения частоты остаточных камней.