1.Что такое желчнокаменная болезнь? Что такое гепатобилиарный камень? Желчнокаменная болезнь — это заболевание, при котором камни образуются в любой части билиарной системы (включая желчный пузырь и желчный проток). В восточных странах из-за меньшего потребления животного жира и меньшего усвоения растительного жира концентрация холестерина в крови обычно ниже, чем у жителей Запада, поэтому холестериновые камни встречаются реже, в то время как камни желчного пигмента встречаются чаще, чем в западных странах, и большинство желчнокаменной болезни в Китае связано с инфекцией. Как распространенное заболевание билиарной системы, заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние годы постепенно увеличивается. Согласно статистике обследований, заболеваемость уступает только острому аппендициту. В зависимости от места локализации камней желчнокаменную болезнь можно разделить на камни желчного пузыря, камни внепеченочных желчных протоков и камни внутрипеченочных желчных протоков. Камни внутрипеченочных желчных протоков, также известные как гепатобилиарная каменная болезнь, чаще встречаются в Китае, составляя 20%-30% всех желчных камней, и особенно распространены в обширных регионах Южного Китая, Юго-Западного Китая, бассейна реки Янцзы и Юго-Восточного побережья. Из-за сложного поражения, высокой частоты рецидивов и часто серьезных осложнений, это заболевание стало важной причиной смертности от доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей в Китае. 2.Каковы причины гепатобилиарных камней? Каковы неблагоприятные последствия? Этиология гепатобилиарной каменной болезни до конца не изучена. Образование внутрипеченочных камней связано с хроническим воспалением желчевыводящих путей, бактериальной инфекцией, аскаридозом желчных путей, застоем желчи, неправильным питанием и другими факторами. Хроническое воспаление в желчных протоках является важным фактором образования камней, а застой желчи — необходимым условием для образования камней. При застое желчи и хроническом воспалении желчевыводящих путей наиболее вероятно образование камней во внутрипеченочных желчных протоках. Течение гепатобилиарной каменной болезни длительное и сложное, может возникнуть множество серьезных осложнений, поэтому ее клинические проявления сложны и разнообразны, в основном ее можно разделить на 3 типа. (1) Тихий тип: У пациентов нет явных симптомов или они слабо выражены, только неясные боли и дискомфорт в эпигастрии, которые часто обнаруживаются при физическом обследовании. (2) Обструктивный тип: проявляется в виде периодической желтухи, постоянной боли и дискомфорта в области печени, груди и живота, снижения функции пищеварения и других симптомов обструкции желчевыводящих путей. Двусторонние гепатобилиарные камни с гепатобилиарным стенозом могут сопровождаться постоянной желтухой. (3) Тип холангита: проявляется в виде рецидивирующей эпигастральной пароксизмальной колики или стойкого распирания, озноба, лихорадки, желтухи; боли при надавливании в правой верхней части живота, перкуторной боли в области печени, гепатомегалии с тенезмами и т.д., тяжелые случаи могут сопровождаться сепсисом; лейкоциты и нейтрофилы периферической крови значительно повышены, трансаминазы сыворотки крови резко повышены, билирубин сыворотки крови, щелочная фосфатаза, глутамилтранспептидаза повышены. В случаях острого печеночного холангита в сочетании с обструкцией камнем левого или правого печеночного протока желтуха может отсутствовать или быть слабо выраженной, билирубин сыворотки может быть нормальным или слабо повышенным, а межприступный период может быть бессимптомным или обструктивным. При камнях печеночных желчных протоков могут возникнуть следующие серьезные осложнения Тяжелый острый холангит: т.е. острый обструктивный гнойный холангит или билиарный сепсис, который является распространенным осложнением гепатобилиарных камней и основной причиной смерти. Билиарный абсцесс печени: позднее проявление острого гнойного холангита, вторичного по отношению к камням внутрипеченочных желчных протоков, когда абсцесс возникает в области дренажа пораженного печеночного протока. Билиарное кровотечение: вследствие обструкции камней гнойной желчью, множественные изъязвления слизистой оболочки желчного протока в пораженной области эрозируют сопутствующие ветви печеночной артерии или воротной вены и могут привести к билиарному кровотечению; билиарно-печеночный абсцесс также может провалиться в желчный проток и прилегающие внутрипеченочные сосудистые ветви, и происходит билиарное кровотечение. Типичным клиническим проявлением билиарного кровотечения является внезапный приступ билиарной колики, за которым следует рвота кровью или кровь в стуле, желтуха или углубление желтухи, с периодическими эпизодами и интервалом от 5 до 14 дней. Рак гепатобилиарных протоков: Камни внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с раком гепатобилиарных протоков возникают на основе мигрирующего холангита. Гетерогенная гиперплазия эпителия пораженного желчного протока и желез стенки протока является предраковым поражением рака желчного протока. Пациенты часто имеют длительный анамнез рецидивирующих камней внутрипеченочных желчных протоков и многократных операций на желчных путях, и обструкция печеночных желчных протоков быстро усугубляется в ближайшем будущем, что может проявляться в виде частых эпизодов тяжелого холангита или билиарного свища. Билиарный цирроз и портальная гипертензия: длительная обструкция и инфицирование желчных протоков из-за камней в желчных протоках вызывают диффузное повреждение и фиброз паренхимы печени, что приводит к вторичному билиарному циррозу и портальной гипертензии. Это проявляется в виде постоянной обструктивной желтухи или частых эпизодов холангита, гепатоспленомегалии, варикозного расширения вен пищевода и желудка, нарушения функции печени, гипопротеинемии и анемии. 3.Какие тесты необходимы для диагностики камней в гепатобилиарной системе? Методы визуализации, имеющие практическое значение для диагностики камней в гепатобилиарной системе, в основном включают УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, ПТК, послеоперационную ангиографию желчных протоков, холангиоскопию и так далее. Одно обследование часто не может дать исчерпывающий диагноз, и для постановки правильного диагноза часто требуется несколько визуализационных исследований, подтверждающих друг друга. Из-за сложности гепатобилиарных камней трудно поставить полный и точный диагноз до операции, особенно для определения вторичных поражений, вызванных камнями. Предоперационная диагностика камней в гепатобилиарной системе должна основываться на сочетании УЗИ, КТ и/или МРТ, при этом УЗИ является первым выбором. Оно может дать подсказки для клинической диагностики, но не может быть использовано в качестве полноценной основы для хирургических процедур. КТ может показать распределение камней внутрипеченочных желчных протоков, дилатацию системы желчных протоков и поражения паренхимы печени, что имеет важное диагностическое значение для камней печеночных желчных протоков. Магнитно-резонансное исследование может показать дерево внутрипеченочных желчных протоков в нескольких направлениях, что позволяет точно определить распределение внутрипеченочных камней, расположение и степень стеноза и дилатации системы желчных протоков и поражения паренхимы печени. 4.Как лечить камни в гепатобилиарной системе? Камни желчных протоков печени с явными клиническими симптомами необходимо лечить. Нет единого мнения о том, нужно ли лечить спокойные камни, не имеющие явных симптомов. Учитывая тот факт, что при прогрессировании заболевания и развитии поражения в большинстве случаев появятся явные симптомы, а также возможность злокачественной трансформации вовлеченных печеночных протоков, большинство специалистов выступают за активное хирургическое лечение или чрескожную чреспеченочную билиохоледохоскопию для лечения статических камней. Лечение камней печеночных желчных протоков в основном основывается на хирургическом вмешательстве, и его принципы заключаются в удалении поражения, удалении камня, исправлении стриктуры, разблокировании дренажа и предотвращении рецидива. Благодаря постоянному совершенствованию технологии лапароскопической хирургии и постепенному улучшению хирургических инструментов, литотомия желчных протоков и частичная печеночная лобэктомия могут быть выполнены с помощью лапароскопической хирургии, которая может быть завершена путем введения хирургических инструментов в брюшную полость через 3-5 небольших отверстий 0,5-1,0 см в брюшной стенке. Поскольку «большого разреза» удается избежать, повреждение брюшной стенки минимально, что дает преимущества малой травматичности и быстрого восстановления. Кроме того, применение интраоперационного УЗИ, холангиографии и холангиоскопии играет очень важную роль в принятии правильного хирургического подхода. Интраоперационное УЗИ: оно может четко определить распределение камней в печени, направить процесс извлечения камней и значительно снизить частоту остаточных камней. Оно также может показать связь между важными кровеносными сосудами, входящими и выходящими из печени, и поражением, определить степень поражения и таким образом направлять резекцию печени. Интраоперационная холангиография: Важно понять, есть ли какие-либо изменения в билиарной системе, чтобы избежать травмы желчного протока, а также предотвратить и контролировать остаточные камни в желчном протоке. Интраоперационная холангиоскопия: Это один из важнейших методов в лечении камней печеночных желчных протоков. Корзина для литотрипсии, инструменты для литотрипсии и баллонный катетер позволяют преодолеть «слепую зону» обычных инструментов, что может повысить эффективность литотрипсии и снизить процент остаточных камней. В случае интраоперационных остатков камней, остаточные камни в гепатобилиарном протоке могут быть удалены после операции путем введения в желчный проток через Т-образный синусный канал, желчный фистульный канал или подкожно зарытую слепую петлю желчного протока. При рецидивирующих камнях холедохоскопическое удаление камней может быть выполнено через подкожные слепые петли. Чрескожная печеночная пункция для эндоскопической экстракции камней также является эффективным методом лечения рецидивирующих камней.