(a) Клинические проявления депрессии
Депрессия клинически характеризуется подавленным настроением, замедленным мышлением, снижением волевой активности и соматическими симптомами.
1. депрессивное настроение в основном проявляется в виде значительного и стойкого подавленного настроения, депрессии и пессимизма. Пациенты проводят дни в беспокойстве, депрессии, грусти, длинных и коротких вздохах. Пациенты с более легкой степенью депрессии чувствуют себя угрюмыми и несчастными, у них отсутствует интерес ко всему, им не надоедают занятия, которые им обычно нравятся, например, просмотр футбольных матчей, игра в карты, посадка цветов и т.д. Они не могут ничему радоваться, испытывают чувство «обиды и подавленности в сердце» и «несчастья». «Пациенты часто жалуются, что «нет смысла жить» и «трудно чувствовать себя счастливым». Некоторые пациенты могут испытывать беспокойство и возбуждение, особенно в климактерическом периоде и у пожилых депрессивных пациентов.
В типичных случаях депрессивное состояние имеет утренне-тяжелый и вечерне-световой ритм, то есть депрессивное настроение более выражено утром и может ослабевать вечером, что помогает в диагностике, если она присутствует. Под влиянием пониженного настроения пациент имеет низкую самооценку, чувствует себя ниже всех и винит себя во всех своих недостатках. Уверенность в себе снижается, что часто приводит к ощущению бесполезности, безнадежности, беспомощности и никчемности, чувству неспособности и бездействия, а также ощущению, что они тянут за собой свою семью и общество; оглядываясь на прошлое, они ничего не достигли и испытывают чувство вины за неважное и нечестное поведение в прошлом; думая о будущем, они чувствуют, что их будущее неопределенно, предвидя, что их работа будет неудачной, их финансы рухнут, их семью ждет несчастье, а их здоровье неизбежно ухудшится.
На основе пессимизма и разочарования возникает чувство изоляции, сопровождаемое самобичеванием и самобичеванием. В тяжелых случаях может возникнуть бред вины; в дополнение к физическому дискомфорту могут появиться подозрения о болезни, подозрения, что человек смертельно болен и т.д. Также может возникнуть бред отношения и виктимизации. Некоторые пациенты могут также испытывать галлюцинации.
Пациенты чувствуют, что их мозг медленно реагирует, их мышление замедлено, их реакции притуплены, их мысли заблокированы, и они чувствуют, что их мозг подобен ржавой машине, их мозг подобен слою пасты и не может открыться. Клиническим проявлением является снижение активной речи, заметное замедление речи, низкий голос, ощущение, что мозг пациента не работает, трудности в мышлении, снижение способности работать и учиться.
3. Снижение волевой активности Волевая активность пациента значительно и стойко подавлена. Клиническое поведение замедленно, жизнь пассивна и ленива, пациент ничего не хочет делать, не хочет взаимодействовать с окружающими людьми, часто сидит в одиночестве или прикован к постели, не хочет идти на работу, не хочет выходить на улицу, не хочет участвовать в деятельности и хобби, которые ему обычно нравятся, часто живет один за закрытыми дверями, отдаляется от друзей и родственников, избегает социального взаимодействия. В тяжелых случаях пациент может даже не заботиться о еде, питье и личной гигиене, а может даже перейти в состояние молчания, неподвижности и неусидчивости, что называется «депрессивной ригидностью».
У пациентов с тревогой могут наблюдаться такие симптомы, как суетливость, сжимание пальцев, потирание рук и ног или беспокойство. Тяжелая депрессия часто сопровождается негативными суицидальными мыслями или поведением. Негативные пессимистические мысли и чувства вины и самобичевания могут привести к отчаянным мыслям о том, что «конец жизни — это облегчение» и «человек лишний в этом мире», и могут способствовать планированию самоубийства и перерасти в суицидальное поведение. Это самый опасный симптом депрессии, требующий повышенной бдительности. Длительное наблюдение показало, что около 15% людей с депрессией в конечном итоге умирают от самоубийства. Суицидальные мысли обычно развиваются постепенно: в более легких случаях возникает ощущение, что жизнь бессмысленна и не стоит того, чтобы жить, и постепенно появляется мысль о внезапной смерти, а по мере усиления депрессии суицидальные мысли становятся все более интенсивными и попытки покончить с собой любыми средствами.
4. соматические симптомы Очень распространены, в основном нарушения сна, потеря аппетита, потеря веса, потеря либидо, запоры, боли в любой части тела, импотенция, аменорея, слабость и т.д. Жалобы на соматический дискомфорт могут касаться всех органов. Симптомы вегетативной дисфункции также встречаются чаще. Нарушения сна в основном проявляются в виде раннего пробуждения, обычно на 2-3 часа раньше обычного, и неспособности снова заснуть после пробуждения, что характерно для диагностики депрессивных эпизодов. У некоторых пациентов наблюдаются трудности с засыпанием и неглубокий сон; у нескольких пациентов наблюдается избыточный сон. Потеря веса не обязательно пропорциональна потере аппетита, но у некоторых пациентов может наблюдаться повышенный аппетит и увеличение веса.
5. другие депрессивные эпизоды могут включать деперсонализацию, диссоциацию реальности и обсессивно-компульсивные симптомы. Депрессивные эпизоды с легкими клиническими проявлениями называются легкой депрессией. Основными симптомами являются подавленное настроение, потеря интереса и удовольствия, легкая утомляемость, снижение способности выполнять повседневные задачи и общаться. Помимо депрессии, у большинства пациентов с гериатрической депрессией отмечается выраженная тревожность и раздражительность, которые иногда могут проявляться в виде вспыльчивости и враждебности. Психомоторная заторможенность и жалобы на соматический дискомфорт более выражены, чем у молодых пациентов.
Симптомы когнитивных нарушений могут быть более выраженными из-за заметного замедления мыслительных ассоциаций и потери памяти, и могут напоминать деменцию, например, ухудшение вычислений, памяти, понимания и суждений — проявление, известное как депрессивная псевдодеменция. Соматические жалобы чаще всего связаны с желудочно-кишечными симптомами, такими как потеря аппетита, вздутие живота, запор и т.д., и часто ассоциируются с одной физической жалобой, что легко может привести к подозрительности, ипохондрии и бреду вины. Течение болезни длительное и имеет тенденцию к переходу в хроническую форму.
(ii) Лечение депрессии
Антидепрессанты являются основными препаратами, используемыми для лечения депрессивных расстройств, и эффективно снимают депрессию и сопутствующие ей тревогу, напряжение и соматические симптомы с эффективностью примерно от 60% до 80%. Хотя поддерживающий прием антидепрессантов может в определенной степени предотвратить рецидив депрессии, он не может предотвратить переход к маниакальным эпизодам.
Тяжелая депрессия требует добавления небольших доз антипсихотических препаратов.
1. широко используемые антидепрессанты
(1) Селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT (СИОЗС): в настоящее время в клинической практике используются флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин (флувоксамин) и циталопрам. Поскольку все SSRI имеют длительный период полураспада. Большинство из них составляет от 18 до 26 часов. На один прием требуется только одна доза. Побочные эффекты SSRIs редки и мягки, особенно антихолинергические и сердечные побочные эффекты. Общие побочные реакции включают тошноту, рвоту, анорексию, запор, диарею, сухость во рту, тремор, бессонницу, беспокойство и сексуальную дисфункцию, иногда сыпь и, у нескольких пациентов, легкую манию. Нельзя использовать в комбинации с МАОИ.
(2) Двойные ингибиторы поглощения норадреналина (NE) и 5-гидрокситриптамина (5-HT) (SNRIs): SNRIs эффективны и имеют быстрое начало действия, оказывая значительное антидепрессивное и анксиолитическое действие. Они также эффективны в рефрактерных случаях. Основные из них — венлафаксин, немедленного высвобождения в 2-3 приема, и пролонгированного высвобождения в капсулах, принимаемых один раз в день. К распространенным побочным реакциям относятся тошнота, сухость во рту, потливость, слабость, беспокойство, тремор, импотенция и нарушения эякуляции. При высоких дозах возникают побочные реакции с возможностью легкого повышения артериального давления у некоторых пациентов. Специфических противопоказаний нет; с осторожностью следует применять у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и почек, гипертонией и эпилепсией. Нельзя использовать в комбинации с МАОИ;
(3) НЭ и специфические 5-HT-тергические антидепрессанты (NaSSAs): Миртазапин является представительным препаратом с хорошим антидепрессивным, анксиолитическим и улучшающим сон эффектом, быстрой пероральной абсорбцией, быстрым началом действия, небольшим антихолинергическим эффектом, седативным эффектом, почти не влияет на сексуальную функцию. Принимается на ночь. Распространенными побочными эффектами являются седативный эффект, сонливость, головокружение, усталость, аппетит и увеличение веса.
(4) Трициклические и тетрациклические антидепрессанты: мипрамин (прометазин), кломипрамин (хлорпромазин), амитриптилин и доксепин (доксепин) — трициклические антидепрессанты, широко используемые в клинической практике, в основном для острой фазы и поддерживающего лечения депрессии, с общей эффективностью около 70%. Клиническое применение следует начинать с малых доз и постепенно их увеличивать, при этом эффективная терапевтическая доза должна составлять 150-300 мг в день. Эффективная терапевтическая доза составляет 150-300 мг/день, разделенная на 2-3 приема внутрь, или может приниматься один раз в сутки после еды или перед сном. Как правило, препарат начинает действовать через 2-4 недели после приема. Если после 4-6 недель лечения значительного эффекта не наблюдается, следует рассмотреть вопрос о смене препарата.
Трициклические антидепрессанты имеют множество побочных эффектов, в основном антихолинергических и сердечно-сосудистых. Часто наблюдаются сухость во рту, сонливость, запоры, нечеткость зрения, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, постуральная гипотензия и изменения частоты сердечных сокращений. У пожилых и ослабленных пациентов доза должна быть снижена, а при необходимости следует вести наблюдение. Его не следует применять пациентам с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мептилин является тетрациклическим антидепрессантом с антидепрессивным действием, сходным с трициклическими препаратами, а также обладает значительным седативным эффектом. Эффективная терапевтическая доза составляет 150-250 мг/сутки с небольшим количеством побочных эффектов, в основном сухость во рту, сонливость, нечеткость зрения, кожная сыпь, увеличение веса и т.д. Иногда он может вызывать судороги.
(5) Ингибитор моноаминоксидазы (MA01): новый ингибитор моноаминоксидазы моклобемид является обратимым, селективным ингибитором моноаминоксидазы А, который преодолевает гипертонический криз и гепатотоксичность неселективных, необратимых МАОИ, а антидепрессивное действие сравнимо с действием мипрамина, с эффективной терапевтической дозой 300~600 мг/день, с основным побочные эффекты включают тошноту, сухость во рту, запор, затуманенное зрение и тремор.
(6) Другие антидепрессанты: тразодон и тианептин обладают хорошим антидепрессивным действием.
(7) В тяжелых случаях могут быть добавлены антипсихотические препараты, при этом применяемая доза должна быть небольшой.
2.Электросудорожная терапия и модифицированная электросудорожная терапия
Для пациентов с депрессией, имеющих значительные психосоциальные факторы, психотерапия часто сочетается с фармакологическим лечением. Поддерживающая психотерапия помогает пациентам правильно понять и лечить свою болезнь, слушая, объясняя, направляя, ободряя и утешая их, а также активно сотрудничать с лечением. Когнитивная терапия, поведенческая терапия, межличностная психотерапия, супружеская и семейная терапия и ряд других терапевтических методов могут помочь пациентам выявить и изменить когнитивные искажения, скорректировать дезадаптивное поведение, улучшить навыки межличностного общения и психологическую адаптацию, повысить удовлетворенность семейной и супружеской жизнью, тем самым уменьшая или облегчая симптомы депрессии, мотивируя пациентов, корректируя плохие личностные качества и улучшая навыки решения проблем и стратегии преодоления. способность пациентов решать проблемы и справляться со стрессом, экономить медицинские расходы пациентов, способствовать выздоровлению и предотвращать рецидивы.
(iii) Профилактика рецидивов
При первом эпизоде депрессии и клинической ремиссии с помощью лекарств, по мнению большинства ученых, поддерживающее лечение должно длиться от 6 месяцев до 1 года; при втором эпизоде рекомендуется поддерживающее лечение в течение 3-5 лет; при третьем эпизоде необходимо длительное поддерживающее лечение; доза лекарств для поддерживающего лечения, по мнению большинства ученых, такая же, как и лечебная доза, в то время как некоторые ученые считают, что она может быть немного ниже лечебной дозы. Однако пациенты должны регулярно наблюдаться.
Психологическое лечение и системы социальной поддержки также играют важную роль в профилактике рецидивов. Пациентов следует максимально освободить или избавить от чрезмерных психологических нагрузок и стресса, помочь им решить практические трудности и проблемы в жизни и на работе, улучшить навыки преодоления трудностей, а также активно создавать для них благоприятные условия для профилактики рецидивов.