1. Введение На протяжении последних десятилетий неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) являются основными причинами заболеваний печени в западных странах. Если частота других хронических заболеваний печени за последние два десятилетия оставалась стабильной или даже снижалась, то заболеваемость НАЖБП увеличилась в два раза. Последние данные показали, что распространенность НАЖБП и НАСГ на Ближнем и Дальнем Востоке, в Африке, странах Карибского бассейна и Латинской Америки аналогична западным странам. NAFLD — это состояние избыточного накопления триглицеридов (стеатоз), подгруппой которого является NASH, характеризующееся повреждением гепатоцеллюлярной ткани, воспалением и избыточным накоплением жира. Гистологическая разница между NASH и алкогольным стеатогепатитом незначительна. чисто стеатовоспалительное заболевание не связано со значительным краткосрочным увеличением заболеваемости (болезненности и смертности), однако прогрессирование NAFLD до NASH повышает риск развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако прогрессирование до НАСГ повышает риск развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Точный патогенез НАСГ не выяснен и варьирует практически у каждого пациента. Хотя патогенез наиболее часто связывают с инсулинорезистентностью, ожирением и метаболическим синдромом, не все пациенты с этими состояниями имеют НАЖБП и/или НАСГ, и не все пациенты с НАЖБП и/или НАСГ испытывают эти состояния. НАСГ также может привести к циррозу, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. Примечание: Не существует окончательных методов лечения, по которым были бы разработаны научно обоснованные клинические рекомендации, а данные проспективных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований пока не могут служить основанием для разработки рекомендаций. Учитывая ограниченность ресурсов в различных регионах, данное глобальное руководство призвано предоставить лучшие клинические рекомендации по диагностике и лечению от экспертов со всего мира. Эпидемиология НАСГ является все более распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире и тесно связана с диабетом и ожирением (с одинаковыми показателями распространенности). По оценкам, численность населения с ожирением в мире составляет 1,46 млрд. человек. В США около 6 млн. взрослых могут прогрессировать до НАСГ, из них примерно 600 тыс. человек — до цирроза печени, связанного с НАСГ. Существуют также значительные культурные и региональные различия в распространенности ожирения. В большинстве западных стран женщины, в частности, предпочитают быть стройными и иметь небольшой процент жира в организме. В других странах, однако, ожирение является символом привлекательности и успеха. В США ожирение особенно распространено среди людей с низкими доходами, в основном из-за зависимости от высококалорийной и богатой жирами пищи быстрого приготовления (джанк-фуда). Однако во многих бедных странах уровень ожирения наиболее высок среди хорошо образованных и обеспеченных людей (табл. 1). 3, Стратегии диагностики НАСГ НАСГ является наиболее тяжелым гистологическим проявлением НАЖБП и определяется как обогащение печени жиром более чем на 5% от ее массы. Критерии диагностики и стадирования НАСГ до сих пор остаются спорными. В патогенезе НАЖБП центральное место занимает инсулинорезистентность, связанная с ожирением. Кроме того, пероксический стресс и цитокины, являющиеся важными патогенетическими факторами, в совокупности способствуют прогрессированию стеатоза и поражению печени у генетически предрасположенных к этому лиц. Заболевание может протекать бессимптомно в течение многих лет или прогрессировать до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Вопрос о НАСГ и тестировании печеночных ферментов следует рассматривать при наличии следующих заболеваний: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, апноэ во сне, положительный семейный анамнез, нечерная этническая принадлежность, ожирение, гиперлипидемия, неактивный образ жизни (рис. 1-3). Диагностическая градация пациентов с НАЖБП и/или НАСГ приведена в табл. 2. ПРИМЕЧАНИЕ: Неинвазивных тестов, которые можно было бы провести для исключения других возможных основных заболеваний или для стадирования (прогнозирования) заболевания, не существует. Следует отметить, что НАЖБП и/или НАСГ — это диагноз исключения, и для установления диагноза, определения стадии заболевания, исключения других заболеваний печени и принятия решения об инвазивном лечении обычно используется биопсия печени. 4. ЛЕЧЕНИЕ 4.1 Варианты лечения НАСГ 4.1.1 Лечение метаболического статуса Рекомендуется соответствующий контроль факторов риска, таких как сахарный диабет, гиперлипидемия и факторы сердечно-сосудистого риска. Исследования показали, что гистологическое улучшение при НАСГ может быть достигнуто при использовании аторвастатина и правастатина. Пациенты с НАЖБП, страдающие дислипидемией, могут получать лечение статинами. У пациентов с основным заболеванием печени токсичность статинов не наблюдалась. Тяжелая гепатоцеллюлярная токсичность статинов практически не встречается. Примечание: Для лечения НАЖБП и/или НАСГ не существует одобренных препаратов, основанных на убедительных доказательствах. 4.1.2 Улучшение чувствительности к инсулину: снижение массы тела Решающей мерой в подходе к обращению вспять прогрессирования НАЖБП и/или НАСГ является изменение образа жизни. 4.1.3 Диета В зависимости от возраста и пола пациента целью является снижение массы тела на 5-10% и уменьшение нормальной калорийности рациона на 25% (примерно 2500 калорий в день). Соответствующий жесткий контроль калорийности (наряду с корректировкой состава питательных веществ) более эффективен, чем очень низкокалорийная диета. Следует обратить внимание на роль низкокалорийных диет и рекомендации по группам продуктов, избегать фруктозы и трансжиров в безалкогольных напитках (натуральных или искусственно приготовленных напитках с содержанием алкоголя <0,5% по объему, почти всегда с использованием концентрированной сахарозы и фруктозы, что является важной частью диетического вклада в развитие ожирения) и фастфуде, а также увеличить количество омега-3/омега-6 полиненасыщенных жирных кислот в рационе. Однако пациентам бывает трудно придерживаться этой диеты, и у многих из них после отказа от нее происходит восстановление массы тела. 4.1.4 Физические нагрузки Физические нагрузки должны поощряться 3 ~ 4 раза в неделю (до 60% ~ 70% от верхней возрастной границы частоты сердечных сокращений). Эффект от модификации диеты и физических упражнений следует контролировать через 6 месяцев. В случае неэффективности можно рассмотреть дополнительные варианты лечения (например, медикаментозные). 4.1.5 Бариатрическая хирургия Может быть полезной для пациентов с тяжелой формой ожирения. Вновь подчеркивается, что вопрос о хирургическом вмешательстве должен рассматриваться на ранней стадии, и оно невозможно, если у пациента уже имеется цирроз печени. Ограниченное число исследований показало, что после успешного проведения бариатрической операции у пациентов может значительно улучшиться состояние печени, метаболический синдром и инсулинорезистентность. Препараты для лечения инсулинорезистентности, такие как тиазолидиндионы и метформин, хотя и одобрены для лечения диабета, не одобрены для применения при НАЖБП/НАСГ и должны рассматриваться в клинике эмпирически (более подробная информация может быть получена из литературы и использована после тщательного обсуждения). 4.2 Антиоксидантные и антифибротические препараты Антиоксидантные и антифибротические препараты (например, витамин Е и гексокетон котинин) пока не одобрены для применения при НАЖБП/НАСГ. Имеются лишь относительно ограниченные данные исследований (нет двойных слепых контролируемых исследований), подтверждающие их применение, поэтому их следует рассматривать только для эмпирического использования. Терапевтическая классификация приведена в табл. 3. НАЖБП и НАСГ остаются важной проблемой здравоохранения и распространены как в богатых, так и в бедных странах. Скрининг на НАСГ и прогрессирующее заболевание печени в общей популяции не подкреплен эффективными доказательствами. Диагноз НАСГ должен рассматриваться у всех пациентов с соответствующими факторами риска. Не у всех пациентов с факторами риска развивается НАЖБП и/или НАСГ, и не все пациенты с НАСГ имеют типичные сопутствующие факторы риска. Не все пациенты с жировой болезнью печени нуждаются в инвазивной терапии. У всех пациентов следует применять модификацию диеты и физические упражнения. Биопсию печени следует планировать у пациентов с факторами риска НАСГ и/или других заболеваний печени. Пациентов с факторами риска НАСГ или НАСГ следует лечить в первую очередь диетой и физическими упражнениями. У таких пациентов можно использовать витамин Е или гексакозанол. Эмпирическое лечение должно рассматриваться только для пациентов, которые не потеряли 5-10% массы тела после 6-12 месяцев правильной модификации образа жизни. Бариатрическая хирургия должна рассматриваться в отношении пациентов, у которых все эти методы оказались безуспешными, и должна предшествовать прогрессированию цирроза. Трансплантация печени эффективна для пациентов, отвечающих критериям печеночной недостаточности; однако после трансплантации может возникнуть рецидив НАСГ, а пациенты с ожирением могут отказаться от операции. Проблема НАЖБП и НАСГ все чаще встречается и у пациентов детского возраста, в том числе младше 10 лет. В заключение следует отметить, что НАЖБП и НАСГ являются диагнозами исключения и требуют тщательного рассмотрения других заболеваний. Так же как диагноз НАСГ не может быть поставлен только на основании клинических данных, гистопатология, хотя и демонстрирует наличие стеатогепатитных поражений, не позволяет точно дифференцировать алкогольный и неалкогольный гепатит.