Первичная гепатоцеллюлярная карцинома является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике, причем 90% приходится на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), а остальные 10% — на холангиокарциному и смешанную гепатоцеллюлярно-холангиокарциному. Китай является регионом с высоким уровнем заболеваемости раком печени: 43% новых случаев рака печени ежегодно приходится на материковый Китай, а 45% смертей — на весь мир. С 1990-х годов рак печени стал вторым по распространенности онкологическим заболеванием в Китае и чаще всего встречается у мужчин в возрасте 40-49 лет. Считается, что он связан с гепатитом В, гепатитом С, афлатоксином, питьевыми стоками и паразитарными инфекциями. Клинические проявления 1. История болезни: вирусные гепатиты (90%), цирроз печени, алкоголизм, употребление заплесневелой пищи, загрязненной питьевой воды, семейный анамнез, районы с высокой заболеваемостью и другие истории болезни с быстрым развитием заболевания. 2.Симптомы: На ранней стадии заболевания могут отсутствовать осознанные симптомы, но на средней и поздней стадии могут наблюдаться боли в печени, плохой аппетит, слабость, истощение, растяжение живота, лихорадка и желтуха. 3.Признаки: При больших размерах опухоли может пальпироваться образование в эпигастрии, неровное, твердое и с негладкой поверхностью. На поздней стадии могут появиться анемия, желтуха и асцит, а в случае разрыва и кровотечения могут быть признаки острого перитонита и геморрагического шока. 4. паранеопластический синдром: вызван эктопическими гормонами, вырабатываемыми и секретируемыми самой тканью рака печени, такими как гипогликемия (10-30%), эритроцитоз (2-10%), гиперкальциемия и гиперфибриногенемия. Другие паранеопластические синдромы включают гиперлипидемию, тромбоцитемию, дермальную порфирию, гипергликемию и т.д. Лабораторные данные: (1) Обычные анализы крови могут показать гиперспленизм. (2) Специфические тесты: альфа-фетопротеин (АФП): положительный при конвексном электрофорезе или >400мг/мл в течение четырех недель или >200мг/мл в течение восьми недель при исключении беременности, активного заболевания печени и гонадальной опухоли эмбрионального происхождения может подтвердить диагноз первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и р-глутамилтранспептидазы (р-ГТ) без желтухи. Кроме того, интерес представляют повышенный изофермент V 5-нуклеоглицератдифосфатазы, повышенный альфа-антитрипсин (альфа-АТ) и аномальный протромбин >250 мкг/л. (3) Исследование функции печени и системы антител к антигенам вирусных гепатитов: аномальная функция печени и положительные маркеры гепатитов В и С. 2. Данные визуализации: (1) Ультразвуковое исследование: оно может показать размер, форму и расположение опухоли, ее кровоток, наличие ракового тромба в печеночной или воротной вене и т.д. Его коэффициент диагностического соответствия может достигать более 90% и позволяет обнаружить поражения диаметром 1,5 см или меньше. Гепатоцеллюлярные карциномы меньшего размера (<3 см = гипоэхогенны, более крупные гепатоцеллюлярные карциномы могут выглядеть как изоэхогенные или гиперэхогенные или смешанной эхогенности, с некоторыми периферическими эхогенными ореолами. Ультрасонография показывает типичный паттерн "быстро вошел - быстро вышел" с равномерно или неоднородно усиленными сильными эхосигналами в артериальной фазе и выходящими в портальной или паренхимальной фазе, а также неоваскуляризацию трофобластических артерий и трофобластических артерий, которые окружают и входят в опухоль. (2) КТ-исследование: ранняя гепатоцеллюлярная карцинома диаметром 2,0 см может быть обнаружена, а применение расширенного сканирования позволяет улучшить разрешение, и диагностическая частота гепатоцеллюлярной карциномы составляет более 90%. Большинство гепатоцеллюлярных карцином гиподенсивны при обычном сканировании, с низкой частотой обнаружения (20%-40%); расширенное сканирование "быстро входит и быстро выходит", как артериальная (А) фаза с быстрым усилением (частота обнаружения 86%); портальная венозная фаза в основном гиподенсивна, иногда с небольшим кольцеобразным усилением (частота обнаружения 67%); отсроченная фаза. Сканирование с отсроченной фазой обеспечивает более четкую визуализацию границы поражения (частота обнаружения 72%); средняя чувствительность трех фаз составляет 89%, а специфичность - 99%. КТ с задержкой контрастирования йодистым маслом показывает участки накопления йодистого масла через 1-3 недели. (3) МРТ: на Т1-взвешенных изображениях низкий сигнал в 2/3 случаев и высокий сигнал в 1/3 случаев; на Т2-взвешенных изображениях большинство гепатоцеллюлярных карцином показывают неоднородные участки высокого сигнала; в случае тромбоза карциномы Т1-взвешенные изображения показывают умеренную интенсивность сигнала, а Т2-взвешенные изображения показывают высокую интенсивность сигнала; на контрастных изображениях первичные гепатоцеллюлярные карциномы показывают участки высокого сигнала. (4) Селективная печеночная артериография и метод цифровой субтракции (DSA): чувствительный метод исследования, который может показать гепатоцеллюлярную карциному в пределах 1 см в диаметре, но он инвазивен и не является рутинным исследованием. В артериальной фазе можно увидеть сосудистую дезорганизацию опухоли, а в капиллярной фазе - массовое окрашивание опухоли, что является характерным признаком небольшой гепатоцеллюлярной карциномы; в артериальной фазе контрастное вещество накапливается в опухоли и задерживается в опорожнении, демонстрируя изображение "опухолевого озера", а в артериальной фазе изображение воротной вены указывает на артериовенозную фистулу. 1.Диффузный тип: небольшие узелки с диффузным распределением. 2.Массивный тип: диаметр рака превышает 5М, среди которых те, что превышают 10М, считаются гигантским массивным типом. 3.Узелковый тип: раковые узелки диаметром менее 5М, которые можно разделить на: (1) Тип одиночного узелка: одиночный раковый узел с четкой границей и оболочкой. (2) Тип сливающихся узелков: неровная граница с рассеянными окружающими сателлитными узелками. (3) Многоузловой тип: рассеянный в различных частях печени с четкими или неровными границами. 4. тип карциномы малого размера: одиночный узелок карциномы менее 3М в диаметре или сумма двух соседних узлов карциномы менее 3М в диаметре, с четкими границами и часто с очевидной оболочкой. Клиническое стадирование Ⅰa: одна опухоль с максимальным диаметром ≤3 см, без раковой эмболии, абдоминальных лимфатических узлов и отдаленных метастазов; степень функции печени Child A. Ⅰb: одна или две опухоли с максимальным диаметром ≤5 см, в половине печени, без раковой эмболии, абдоминальных лимфатических узлов и отдаленных метастазов; степень функции печени Child A. Ⅱa: одна или две опухоли с максимальным диаметром ≤10 см, в половине печени или две опухоли. IIb: одна или две опухоли диаметром >10 см, в одной половине печени или две опухоли диаметром >5 см, в левой или правой половине печени, или множественные опухоли без раковых тромбов, абдоминальных лимфатических узлов или отдаленных метастазов; класс функции печени Child A. Независимо от состояния опухоли, имеется раковый тромб в воротной вене, печеночной вене или желчном протоке и/или класс функции печени Ребенок В. IIIa: Независимо от состояния опухоли, имеется раковый тромб в главной воротной вене или нижней полой вене, брюшные лимфатические узлы или отдаленные метастазы; класс функции печени Ребенок А или В. IIIb: Независимо от состояния опухоли, раковый тромб или метастазы; класс функции печени Ребенок С. IV. Принципы лечения: Хирургия Иссечение является первым выбором в лечении РЩЖ, и радикальная резекция по-прежнему является наиболее эффективным средством для улучшения долгосрочного выживания; отдельными методами лечения трудно достичь наилучших результатов, поэтому необходимо комплексное лечение; средства местного лечения являются незаменимым дополнением к хирургической резекции, и вышеуказанные три принципа стали всеобщим консенсусом. 1. Хирургическое лечение: Показано при четком диагнозе, отсутствии явной желтухи, асцита или неоперабельных отдаленных метастазов; все еще хорошая компенсация функции печени, класс А по Чайлд-Пью; хорошая функция сердца, легких и почек. Хирургический подход: (1) Радикальная резекция: при опухолях, ограниченных одной долей или половиной печени, или гипертрофированной ткани печени на стороне, свободной от опухоли, когда предполагается, что оставшаяся ткань печени может быть полностью компенсирована после резекции. Объем резекции должен составлять не менее 2 см от края опухоли. Это может быть обычная лобэктомия или сегментарная резекция, или неравномерная резекция печени. Объем резекции печени не должен превышать 70% для пациентов с нормальной функцией печени и 50% для пациентов с умеренным циррозом, а те, кто не может достичь степени А по Чайлд-Пью после активного лечения нарушений функции печени, не должны подвергаться резекции печени. (2) Паллиативная хирургия: она подходит для пациентов с множественной и рассеянной гепатоцеллюлярной карциномой, у которых обнаружены отдаленные метастазы, но их можно резецировать. Основные методы включают локальную резекцию гепатоцеллюлярной карциномы, комбинированную резекцию метастазов, перевязку и канюляцию печеночной артерии, удаление раковой эмболии воротной вены и желчных протоков и т.д., что может продлить жизнь и облегчить симптомы. (3) Местное лечение абляции: Открытое и лапароскопическое местное лечение абляции имеет преимущества более точного позиционирования, эффективной защиты окружающих органов и меньшей вероятности травмы. Оно подходит для пациентов с небольшими поражениями (<5 см) вблизи крыши диафрагмы, других важных органов в брюшной полости, желчного пузыря и т.д., которые противопоказаны для хирургической резекции, или пациентов с множественными опухолями (<4), рассеянным расположением или небольшими остаточными поражениями, когда основная опухоль была удалена хирургическим путем, или поражениями, которые не могут быть удалены хирургическим путем. Химическая абляция: химические агенты, такие как безводный этанол, 15%~50% уксусная кислота, дистиллированная вода высокой температуры (60℃), физиологический раствор высокой температуры и химиотерапевтические препараты высокой температуры вводятся внутри опухоли для обезвоживания местных клеток, коагуляции белков и окклюзии кровеносных сосудов, чтобы достичь цели лечения. Методы термической абляции: с помощью различных методов местная температура опухоли повышается до 40°C и поддерживается в течение определенного времени, в результате чего местные клетки подвергаются термической коагуляции и некрозу. В настоящее время широко используются радиочастотная абляция (РЧА), лазерная термическая абляция (ЛТА), высокоэнергетический фокусированный ультразвук (HIFU) и микроволновая термокоагуляционная терапия (WCT). В клинической практике радиочастотная абляция была разработана для применения полых конденсаторных электродов-игл третьего поколения, и диапазон абляции может достигать 7 см в диаметре, что позволяет достичь того же эффекта, что и хирургическая резекция при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, особенно (<3 см). (4) Трансплантация печени: в настоящее время не существует единого стандарта показаний. Некоторые в Китае применяют стандарты Шанхая и Ханчжоу. Соматическое состояние пациента должно соответствовать следующим основным критериям: отсутствие значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; аномальная функция печени со степенью С по Чайлд-Пью или долгосрочной степенью В; отсутствие внепеченочных метастатических опухолей. (5) Биоиммунотерапия: После операции, химиотерапии и радиотерапии биоиммунотерапия стала четвертой основной терапевтической мерой в лечении опухолей. В настоящее время в клинической практике широко используются опухолевые вакцины, лимфокин-активированные киллерные клетки (LAK) и опухоль-инфильтрирующие лимфоциты, цитокины, такие как интерферон, IL2, TNF, тимидин и пентапептид, но их эффективность трудно определить. Генно-инженерные вакцины, вакцины из дендритных клеток, пептидные вакцины, вакцины из нуклеиновых кислот и направленная генная терапия гепатоцеллюлярной карциномы в настоящее время являются горячими точками исследований, но до клинического применения еще далеко. Ингибиторы роста сосудов могут препятствовать или блокировать образование неоваскуляризации опухоли, и TNP-470 и другие препараты были использованы в клинических испытаниях. (6) Лечение традиционной китайской медициной: является частью комплексного лечения рака печени и может сочетаться с другими терапевтическими мерами. Оно применимо для лечения всех типов рака печени и имеет определенное значение для контроля развития рака печени, улучшения качества жизни и продления периода выживания. Китайские препараты включают гранулы Хуайэр, Хуачансу и т.д. (7) Гормональная терапия: недавние исследования показали, что клетки гепатоцеллюлярной карциномы могут экспрессировать рецепторы эстрогена, поэтому для лечения гепатоцеллюлярной карциномы используется триамцинолон или октреотид, но точная эффективность требует дальнейшего подтверждения. (8) Радиоизотопная терапия: это новый нехирургический метод лечения, при котором радионуклиды имплантируются в опухоль посредством инъекции в печеночную артерию, пункции под контролем В-ультразвука или КТ, или хирургической имплантации, что имеет преимущества простой операции, меньшей травматичности, меньшей токсичности и меньшего воздействия на окружающие ткани печени. В настоящее время обычно используются радиоизотопы 131I, 90Y и 188Re. Общий прогноз неблагоприятный. Без лечения период выживания обычно составляет 3-6 месяцев после появления симптомов; процент хирургической резекции составляет менее 30% после постановки диагноза, а общая 5-летняя выживаемость после гепатэктомии составляет 30%-50%. Общая 5-летняя выживаемость после трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме составляет 20%-30%, а 4-летняя выживаемость, по имеющимся данным, составляет 85%, если соблюдаются Миланские критерии. Эффективность химиотерапии обычно составляет около 10%, не превышая 20%, а выживаемость в течение 5 лет при использовании только лекарственной терапии встречается редко.