1. показаниями к операции у пациентов с сопутствующей аденокарциномой легкого должны быть: (1) все солидные опухоли, (2) смешанные ГГО, (3) более крупные чистые ГГО, (4) небольшие, но расположенные в легко операбельной зоне, (5) рост опухоли и (6) увеличение солидного компонента; 2. предоперационная диагностика и определение приоритетов и степени хирургической резекции по визуализации опухоли очень полезны; 3. 4. очередность резекции должна определяться презентацией опухолевого поражения, например, сначала должна быть резецирована одна сторона солидной опухоли; 5. основное опухолевое поражение + ипсилатеральная ГГО, которую удобно резецировать, а другие чистые ГГО должны находиться под наблюдением; 6. решения о лечении должны приниматься на основе фактической функции легких пациента; 7. четких рекомендаций не существует, поэтому клиницисты 7. четких рекомендаций не существует, поэтому врачам необходимо провести междисциплинарное обсуждение для принятия решения о вариантах лечения. Обзор оригинальной статьи: Хирургическая резекция является основным методом лечения множественного первичного рака легкого. В последние годы распространенность сопутствующей первичной аденокарциномы легкого (СПЛА) постепенно увеличивается, однако лишь немногие исследования оценивали результаты хирургического вмешательства у пациентов. Учитывая это, профессор Йошихиро Ишикава и др. из Японии провели обзор клиникопатологических характеристик и хирургических исходов пациентов с СПЛА с целью выявления факторов, связанных с выживаемостью, и эта статья была опубликована в недавнем номере журнала ATS. В ходе исследования были собраны данные 2041 последовательного пациента с первичной немелкоклеточной карциномой, подвергшихся хирургической резекции в данном учреждении с 1995 по 2009 год, и проведен их ретроспективный анализ. Исследование выявило 93 пациента с патологически подтвержденной СПЛА, у 26 из которых опухоли были двусторонними. 5-летняя общая выживаемость и выживаемость без рецидивов составили 87,0% и 81,8% соответственно. 30-дневной операционной смертности не было. Однофакторный анализ показал, что метастазы в лимфатические узлы, преобладающий гистологический тип аднексального роста и наибольший диаметр опухоли при компьютерной томографии были значительно связаны с общей выживаемостью. Многомерный анализ показал, что двустороннее распространение опухоли, метастазы в лимфатические узлы и сублобэктомия были независимыми предикторами плохого прогноза. Данное исследование показывает, что хирургическое вмешательство у пациентов с СПЛА имеет хорошие результаты и должно проводиться настойчиво. Статус лимфатических узлов играет важную роль в оценке доступности хирургических рекомендаций. Двусторонние опухоли предсказывают плохой прогноз для пациентов и требуют осторожности. Лобэктомия имеет высокий процент излечения и должна применяться всегда, когда это возможно. Однако сублобарную резекцию следует рассматривать у пациентов с ожидаемой плохой послеоперационной функцией легких. Алессандро Баиси: Мы внимательно прочитали статью Исикавы и его коллег. В нашей реальной клинической работе наличие других подозрительных узелков легких вне основного поражения резектабельным раком легкого на компьютерной томографии встречается очень часто. Результаты, полученные авторами, подтвердили, что 3- и 5-летняя выживаемость пациентов с хирургической резекцией ранней синхронной первичной аденокарциномы легкого составила 93,6% и 87%, соответственно. В частности, они обнаружили, что пациенты с двусторонним распределением узелков в легочных полях и с неадгезивным ростом самой большой опухоли имели худший прогноз. Исследование также показало, что у пациентов с солидными опухолями, перенесших лобэктомию, прогноз был лучше, и что сублобарная резекция была рекомендована при наличии тени от земляного стекла (GGO). Мы поздравляем исследователей, чьи результаты дадут нам основу для принятия решений о лечении больных раком легкого с множественными клиническими узлами. Однако нас в первую очередь волнуют критерии включения пациентов в данное исследование. Авторы включили в одну популяцию как солидных, так и несолидных пациентов с одновременной множественной первичной аденокарциномой. Недавние исследования Гу и коллег показали, что солидный, неадгезивный тип роста ГГО и сквамозная аденокарцинома имеют различное онкологическое поведение: первый подтип является очаговым и инвазивным, в то время как второй подтип имеет инертные характеристики опухоли. Кроме того, сквамозная аденокарцинома является мультифокальной опухолью. Поэтому пациентов с двумя или более ипсилатеральными или билатеральными ГГО следует рассматривать не как различные опухоли одновременной природы, а как единое мультифокальное заболевание. Исходя из этого, хирургическая стратегия должна быть изменена в зависимости от гистологического типа. В случае сопутствующих опухолей для достижения радикального результата следует резецировать все узлы. Однако в случае мультифокальных инертных опухолей Гу и коллеги рекомендуют резекцию основной опухоли + ГГО, которая легко резектабельна, с наблюдением за другими чистыми ГГО. На наш взгляд, настоящая проблема заключается в предоперационной диагностике сопутствующего рака легкого. Тот факт, что узелки часто маленькие или расположены в центре паренхимы легкого, затрудняет или делает невозможной нехирургическую биопсию. Кроме того, цитология и обследование часто не позволяют правильно определить гистологический тип опухоли, особенно ГГО. Это делает очень трудным дифференцирование сопутствующей метастатической болезни, не существует конкретных рекомендаций, и клиницистам часто трудно определить наилучшую стратегию лечения. Мы считаем, что полученные авторами результаты побуждают пациентов с односторонними множественными узлами N0 к хирургическому лечению, но необходимы дополнительные данные для более точного определения вопросов (1) как правильно лечить двусторонние легочные узлы, (2) какую сторону резецировать первой и (3) объем резекции. Ответ: Мы хотели бы поблагодарить Баиси и коллег за их комментарии к нашему исследованию. Они отмечают, что мультифокальные раки легких (МФРЛ) были включены в наше исследование, поскольку целью нашего исследования было получение полной картины общего прогноза хирургического лечения одновременно множественных аденокарцином легких, и поэтому в него была включена более широкая популяция пациентов. В этой группе пациентов с множественными узлами легких решение о том, какое поражение следует резецировать, а какое сохранить, должно определяться визуализацией и клиническими особенностями и приниматься в ходе мультидисциплинарного обсуждения. Даже если речь идет об изображениях «земляного стекла» (GGO), которые могут быть MFLC, GGO следует подвергать хирургической резекции, если они большие, увеличиваются в размерах или имеют реалистический компонент. Поскольку у нас было пять пациентов (5,4%) с чистыми ГГОС-доминантными опухолями, представленными таким образом, они также были включены в исследование. Мы согласны с исследованием Гу и коллег о хирургическом лечении мультифокальной аденокарциномы. Однако мы считаем, что в их исследовании также не было проведено различие между МФЛК и синхронным первичным раком легкого (СПРЛК). Хотя радиологические особенности первичного поражения не были описаны, у большинства пациентов (71,8%) основной гистологической особенностью был сквамозный рост (включая аденокарциному с мелкими бронхоальвеолярными чертами). Модифицированная популяция исследования была похожа на наше исследование, в котором большинство пациентов (67,7%) имели преимущественно сквамозную аденокарциному (включая сквамозную преимущественно инвазивную карциному) в качестве первичного поражения. Мы считаем, что показанием к операции должны быть все солидные опухоли, а также пациенты со смешанными ГГО, более крупными чистыми ГГО, небольшими, но расположенными в легко операбельном месте или растущими опухолями; эта стратегия лечения аналогична стратегии Гу и коллег. Предоперационная диагностика и хирургическое лечение двустороннего СПЛК очень сложны. Мы считаем, что предоперационная диагностика и определение приоритетов и масштабов хирургической резекции на основе визуализации опухоли очень полезны. Различия в визуализации опухоли или наличие ГГО позволяют предположить СПЛК. Что касается степени приоритетности резекции, то об этом следует судить по форме опухолевого поражения, например, сторона с солидной опухолью должна быть резецирована первой. В нашем исследовании более частое использование сублобарной резекции у пациентов с двусторонними легочными узелками может быть основной причиной более плохого прогноза у пациентов с двусторонним поражением. Поэтому лобэктомия должна выполняться при солидных опухолях, а сегментарная резекция легкого является вариантом лечения солидных опухолей с небольшим периферическим фенотипом, но решения о лечении должны приниматься на основании фактической функции легких пациента.