На первый ряд пальцев, где расположен большой палец, приходится 40% функций всей кисти. Основной механизм заключается в том, что большой палец может совершать осевые движения перпендикулярно ладони так, что большой палец оказывается напротив других пальцев, производя тем самым хватательное и противоукалывающее действие. Анатомическая основа этого движения многогранна и имеет три остеоартикулярные основы.
1. первый карпометакарпальный сустав — это седловидный сустав, который производит абдукцию, ротацию вперед и флексию при противопоставлении ладони.
2. пястно-фаланговый сустав большого пальца является сгибательным гарнизонным суставом, который производит лучевое отклонение, вращение и сгибание при пальпации.
3. Межфаланговый сустав — это шарнирный сустав, который производит сгибание при пальмации и сопровождается легкой передней ротацией конечной фаланги при сгибании из-за неодинакового размера дистального мыщелка проксимальной фаланги. Мягкотканной основой является стабильная структура суставной капсулы и связок первого запястно-пястного сустава с пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами.
Силовая база для приведения большого пальца к ладони долгое время была предметом споров: Дюшенн предполагал, что это короткий разгибатель большого пальца, короткий сгибатель большого пальца и ладонная мышца большого пальца; Каплан предполагал, что в дополнение к этим мышцам, длинный разгибатель большого пальца и короткий сгибатель большого пальца также играют роль; Грант предполагал, что приведение большого пальца к ладони является круговым движением, при этом абдукция производится коротким разгибателем большого пальца при содействии мышц-аддукторов, вращение вперед производится коротким сгибателем большого пальца и ладонной мышцей большого пальца, а вращение вперед — коротким сгибателем большого пальца и ладонной мышцей большого пальца. Он рассматривает поверхностную головку сгибателя большого пальца и пальмарную мышцу большого пальца как функциональную единицу, которую он называет «передняя часть большого пальца». Из приведенных выше аргументов ясно, что приведение большого пальца к ладони — это, прежде всего, функция короткого сгибателя большого пальца и мышцы, приводящей большой палец к ладони, а также синергическое действие других внешних и внутренних мышц, которые заканчиваются у первого ряда пальцев. Существует множество причин потери функции большого пальца на ладони, включая потерю функции большой межкостной мышцы из-за повреждения периферических нервов верхней конечности, особенно срединного нерва, повреждения мышц или костных суставов в результате травмы, а также врожденный дефицит межкостной мышцы. Потеря функции большого пальца-пальмара оказывает значительное влияние на функцию кисти, поэтому необходимо восстановить функцию большого пальца-пальмара. Сложность анатомического строения функции большого пальца-пальмара позволяет нам реконструировать только часть функции большого пальца-пальмара, то есть смоделировать действие короткого разгибателя большого пальца и мышц большого пальца-пальмара. По состоянию костных и мягких тканей реконструкцию большого пальца пястной кости можно разделить на динамическую и статическую.
Для тех, у кого нормальные костно-суставные структуры и хорошее состояние мягких тканей, основным вариантом является проведение динамической реконструкции большого пальца до пястной кости, включая выбор динамической мышцы, обработку места остановки и направление движения сухожилия.
(i) Выбор силовых мышц.
Еще в 1924 году Баннелл предложил использовать пересадку сухожилий для восстановления функции большого пальца пястной кости и предложил основные принципы пересадки сухожилий, а именно: достаточная мышечная сила донорской мышцы, как можно более единая функция и подходящий путь скольжения. Этот принцип был признан на протяжении многих лет, и многочисленные авторы разработали различные методы для достижения этой цели.
Выбор экстензионных мышц.
В литературе существует множество вариантов силы смещения экстензионных мышц, и в качестве источника силы могут быть использованы практически все мышцы предплечья. Конкретная процедура должна выбираться в зависимости от конкретных обстоятельств дела, состояния тканей и уровня манипуляции.
1. Palmaris longus: Камиц впервые использовал эту мышцу в качестве источника питания в 1929 году. Длинная пальмарная мышца является синергичной мышцей с короткой мышцей большого пальца, и транспозиция не наносит большого вреда донорской области, что делает этот метод более распространенным. Однако, поскольку сухожильная часть мышцы транспонируется в пальмарную сухожильную мембрану позади поперечного отростка запястья, пальмарную сухожильную мембрану необходимо удалять во время операции, что приводит к значительной травме ладони. Длинная пальмарная мышца иннервируется тем же срединным нервом, что и аддуктор большого пальца, поэтому если нерв поврежден на высоком уровне, эта мышца также будет затронута.
2. поверхностные сгибатели среднего и безымянного пальцев: Ройл разработал этот метод в 1938 году. Поверхностный сгибатель среднего сгибателя и околосгибательный поверхностный сгибатель являются независимыми, имеют длинные сухожильные структуры и компенсируются глубоким сгибателем, поэтому после иссечения воздействие на донорскую область незначительно. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и если нерв поврежден в высоком положении, вторая мышца также будет затронута.
3. Внутренний разгибатель указательного пальца: Буркхальтер использовал эту мышцу в качестве источника питания в 1973 году. Эта мышца иннервируется лучевым нервом и не затрагивается при повреждении срединного нерва. Она не затрагивается донорской областью и имеет длинную сухожильную структуру.
4. локтевой разгибатель лучевой кости: Фален использовал эту мышцу в качестве движущей силы в 1969 году. Бейкер считает, что смещение локтевого разгибателя carpi radialis приведет к отклонению лучевой кости при дорсальном разгибании запястья.
5. разгибатели лучевой мышцы carpi radialis longus и shortus: Хендерсон разработал этот метод в 1962 году, поскольку эти две мышцы иннервируются лучевым нервом и не страдают при повреждении срединного нерва. Бейкер и др. отрезали сухожилие от упора и разрезали сухожилие в продольном направлении до вентрального соединения сухожилия, а затем разрезали его пополам в качестве источника сухожильного трансплантата.
6. Внутренний разгибатель мизинца: Шнайдер использовал эту мышцу в качестве движущей силы в 1969 году. Эта мышца имеет те же преимущества, что и внутренний разгибатель указательного пальца.
7. Extensor digitorum longus: Райли использовал эту мышцу в 1980 году. Эта мышца иннервируется лучевым нервом и не затрагивается при повреждении срединного нерва. Она имеет длинную сухожильную структуру и не требует пересадки, но оказывает большое влияние на разгибание большого пальца после иссечения.
8. Flexor hallucis longus: Байер разработал этот метод в 1931 году. Длинный сгибатель пальцев сохраняют интактным, сухожилия зон I — III освобождают, проксимальные фаланги большого пальца усекают, сухожилие длинного сгибателя пальцев помещают между сухожилием разгибателя пальцев и проксимальными фалангами с радиально-пальмарной стороны головки пястной кости вокруг пястно-фалангового сустава, а затем фиксируют фаланги. Авторы предполагают, что этот подход позволяет избежать пересадки сухожилия, сохранить происхождение сухожилия, чтобы избежать потери функции в донорской области, и что сброс может производить движение, подобное движению большого пальца к ладони, как вариант при отсутствии других возможностей.
9, Brachioradialis: Хендерсон разработал этот метод в 1962 году. Брахиорадиалис иннервируется лучевым нервом и не страдает при повреждении срединного нерва, но сухожильная часть не имеет большой длины и требует пересадки сухожилия.
10. Ульнарный сгибатель лучевой кости: Баннелл разработал этот метод в 1938 году. Эта мышца иннервируется локтевым нервом и не затрагивается при повреждении срединного нерва. После иссечения лучевой сгибатель carpi radialis компенсируется и мало влияет на донорскую область, но его сухожильная структура недостаточна и требует удлинения сухожильного трансплантата.
Выбор интракраниальных мышц.
Из-за больших различий в начальном и конечном ходе разгибательной мышцы и короткой мышцы-разгибателя большого пальца, с точки зрения биомеханики, разгибательная мышца является большой мышцей, и сбалансировать и регулировать силу с ее помощью не так просто, вместо маленькой мышцы, она имеет длинный ход и подвержена заболеваниям мягких тканей и тяговых структур, поэтому некоторые ученые стремились заменить функцию приведения большого пальца к ладони внутренней мышцей. Внутрисуставная мышца имеет схожую структуру начальной и конечной точек, без последствий более длительного растяжения мышц и свободной пересадки сухожилий, а напряжение легко регулируется и легко реиннервируется корой головного мозга, поэтому смещение внутрисуставной мышцы стало горячей темой исследований в последние годы.
В 1996 году Zhu Wei провел анатомическое исследование сгибателя большого пальца вместо сгибателя большого пальца и пришел к выводу, что сгибатель большого пальца анатомически прилегает к сгибателю большого пальца и является синергичной мышцей с сгибателем большого пальца, и что начальная точка сгибателя большого пальца находится больше на ладонной средней линии, чем сгибателя большого пальца, и что направление движения этих двух мышц изменено таким образом, чтобы быть одинаковым; поверхностная головка сгибателя большого пальца и глубокая головка мышцы большого пальца имеют общую остановку, и когда паралич вызван травмой срединного нерва, иннервирующего поверхностную головку, сгибатель большого пальца, иннервируемый глубокой ветвью локтевого нерва, становится общей остановкой. Когда глубокая ветвь локтевого нерва повреждена и парализована, глубокая головка сгибателя большого пальца все еще может функционировать, а поверхностная головка сгибателя большого пальца и глубокая головка сгибателя большого пальца нелегко разделяются и имеют общую стопу. Биомеханически смещение точки упора увеличивает угол между сгибателем большого пальца и аддуктором большого пальца на 6° в нормальных условиях, что позволяет смещенному сгибателю большого пальца оказывать более прямое усилие в пальмарном направлении по сравнению с другими внутренними и внешними мышцами. Поэтому упор сгибателя большого пальца сконструирован таким образом, что он крепится к упору абдуктора через глубокую поверхность абдуктора большого пальца, что позволяет ему функционировать против ладони.
2. Adductor digiti minimi: Этот метод был впервые создан Губером в 1921 году для лечения повреждений срединного нерва и использован Литте в 1963 году для лечения дисплазии большого пальца, а последующие авторы усовершенствовали хирургическую технику. Короткая мышца-разгибатель большого пальца возникает из лучевой половины дистального лучевого края поперечной связки запястья, ее волокна пересекают пястно-фаланговый сустав с лучевой стороны, а сухожилие прикрепляется к лучевой капсуле в двух точках, одна на лучевой семенной кости, а другая на дорсальном разгибательном сухожилии большого пальца, которое иннервируется срединным нервом; мышца-разгибатель мизинца возникает из дистального конца бобовидной кости и прилегающих к ней связок и поперечной связки запястья, также в двух точках, одна на ульнарном крае основания проксимальной фаланги мизинца, а другая на разгибательном сухожилии. Одна из них заканчивается на локтевой стороне основания проксимальной фаланги мизинца, а другая — у разгибательного сухожилия, которое иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва и снабжается локтевой артерией; сходное строение этих двух мышц и их различная иннервация обеспечивают анатомическую основу для реконструкции.
Самый ранний хирургический подход предусматривал два разреза, один на локтевой границе малого трохантера, продолжающийся от дерматома сгибателя проксимального межфалангового сустава мизинца до дерматома сгибателя запястного сустава; в этом разрезе обнажалась приводящая дигитальная мышца, обе стопы ADM разрезались и освобождались проксимально, нервно-сосудистый кончик освобождался проксимально, его тестовидное прикрепление также поднималось для получения достаточной подвижности, и локтевой сгибатель запястья выделялся из мышцы. Второй разрез делается на лучевой стороне большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава, с подкожным тоннелем между двумя разрезами, и ADM складывается примерно на 170 градусов и проводится через подкожный тоннель для сшивания конца ADM с концом абдуктора большого пальца.
В 1977 году Огин решил, что этот метод не является косметически удовлетворительным, так как добавочная межфаланговая мышца была более ульнарной, чем обычно, поэтому он модифицировал метод, освободив 2-3 см шнура от ульнарного сгибателя лучевой кости на проксимальном конце ADM, отделив его от ульнарного сгибателя лучевой кости и зафиксировав его на длинной ладонной мышце или, если длинная ладонная мышца отсутствовала, на поперечной связке запястья, так что перемещенная мышца была ближе по кинетике к короткой ладонной мышце большого пальца, а послеоперационный вид был ближе к виду короткой ладонной мышцы большого пальца. а послеоперационный внешний вид приближен к нормальному.
В 2003 году Osam et al. модифицировали этот подход до островного перемещения лоскута ADM с кожной фасцией, разработав челнокообразный разрез в ADM, дистальнее ульнарной стороны проксимальной фаланги мизинца и проксимальнее поперечной связки запястья, в котором ADM свободен. Другой разрез делают на уровне поперечного фалангового сустава большого пальца, продлевая его до проксимальной трети первой пястной кости, и поднимают кожу проксимальной части для перемещения островкового кожного лоскута ADM. Этот подход позволяет избежать хирургической неудачи, если подкожный туннель недостаточно широк, а послеоперационный внешний вид приближен к нормальному.
Транспозиция ADM восстанавливает абдукцию бурсита и позволяет восполнить атрофированную или неполноценную большую трохантерную мышцу; потеря функции в донорской области незначительна. В частности, его способность улучшать внешний вид не может быть заменена другими хирургическими процедурами, что делает этот метод отличным методом лечения врожденной гипоплазии большого пальца или врожденной недостаточности pisiformis, а также при травмах срединного нерва, когда другие мышцы трудно транспонировать или когда пациент предъявляет требования к внешнему виду.
Свободные мышцы как сила.
Этот метод был разработан Shengxiu Zhu и др. в 1981 году. Мышца подшивается к поперечной связке запястья на проксимальном конце, а дистальный конец продевается в лучевую борозду у основания проксимальной фаланги большого пальца, и нейрососудистые и сосудистые нервы реципиентной области анастомозируются отдельно для восстановления кровотока и иннервации. Этот метод в основном используется при нейромышечных дефектах в области большого межфалангового сустава вследствие огнестрельных травм, позволяя как устранить дефект, так и восстановить движение.
(ii) Лечение стоп для достижения функциональной фиксации большого пальца к ладони стопа перемещенного сухожилия должна быть как можно ближе к стопе короткой мышцы-разгибателя большого пальца.
1. Одиночный сухожильный пучок: одиночное сухожилие сначала подшивается к сгибателю большого пальца в месте прикрепления лучевой капсулы пястно-фалангового сустава, а затем к сухожилию разгибателя большого пальца через дорсальное продолжение большого пальца; или просверливается отверстие в основании проксимальной фаланги большого пальца от дорсальной ульнарной стороны до лучевой пальмарной стороны, сухожильный пучок пропускается через отверстие и подшивается к себе.
2. Двойной пучок сухожилий останавливается.
(1) Техника Brand: дистальный конец сухожилия разделяется на два пучка, один пучок подшивается к короткой мышце-разгибателю большого пальца, затем пересекает пястно-фаланговый сустав и подшивается к сухожилию разгибателя большого пальца; другой пучок подшивается через расширенную часть сухожилия дорсального разгибателя большого пальца и подшивается к стопе приводящей мышцы большого пальца в капсуле локтевого сустава пястно-фалангового сустава.
(2) Техника Ройла-Томпсона: отверстие просверливается коронально в шейке первой пястной кости, пучок сухожилий пропускается через это отверстие и сшивается с другим пучком сухожилий, который проходит через подкожный туннель к основанию проксимальных фаланг, обеспечивая легкую ротацию пястно-фалангового сустава без сгибания.
(3) Процедура Риордана: два пучка сухожилий переплетаются между собой в месте остановки короткой приводящей мышцы большого пальца и пучка сухожилия разгибателя большого пальца дистальнее MP, что облегчает концевое разгибание сгибательной деформации межфалангового сустава большого пальца.
(4) Процедура Литтлера: два пучка сухожилий проходят через короткую мышцу-разгибатель большого пальца, затем складываются и сшиваются между собой.
Однако было высказано предположение, что конструкция с двойным упором, в которой один упор экранируется другим, не позволяет достичь желаемого результата.
3. естественные остановки.
(1) Стопа сухожилия разгибателя большого пальца: Фален считал, что сухожилие разгибателя большого пальца имеет структуру стопы на дорсальной стороне основания проксимальной фаланги большого пальца, и когда сухожилие тянут в соответствующем направлении, оно может производить эффект, аналогичный тому, который производит большой палец на ладони, поэтому они разработали сохранить структуру стопы сухожилия разгибателя большого пальца, отрезать его на вентральном стыке сухожилия, провести его через подкожный туннель в пястно-фаланговом суставе на пальмарную сторону, потянуть его в направлении дугласа и сшить его с перемещенным силовым сухожилием. Это решает проблему недостаточной длины силового сухожилия и в то же время обеспечивает упор.
(2) Стопа сухожилия разгибателя большого пальца: этот метод основан на том же принципе, что и выше, и был разработан Бо Чжаньдуном в 2003 году.
(iii) Ориентация и направление скольжения
(1) Между разрезом запястья и MP-разрезом большого пальца делается подкожный туннель, и силовое сухожилие проходит через туннель к стопе.
(2) Изменение направления силы через шкив Благодаря анализу действия большого пальца на ладонь и анатомического строения мы знаем, что основное действие большого пальца на ладонь — это абдукция и ротация. В отличие от этого, переднее ротационное действие — это в основном действие большого пальца на пястную мышцу, причем мышечные волокна ориентированы почти перпендикулярно первой пястной кости, и когда мышца сокращается, она может непосредственно тянуть первую пястную кость в абдукцию и ротацию. Поэтому для достижения хорошего пальмарного выравнивания при единой силе смещения требуется сочетание функций обеих мышц. В исследовании Qingtai Li et al [19] в качестве силового сухожилия использовалось сухожилие сгибателя, например, длинная пальмарная мышца и поверхностный сгибатель пальца, а послеоперационный угол пальца был нормальным только в 16% случаев. После операции угол радиальной абдукции большого пальца значительно улучшился по сравнению с дооперационным углом, в среднем примерно на 40°, но углы передней ротации и сгибания большого пальца были недостаточными. Угол передней ротации был еще хуже, со средней разницей от 30° до 40°. После операции большой палец пациента по-прежнему прижат «боком» к указательному пальцу, а при прижатии к среднему пальцу соприкасаются только кончики пальцев. Примерно 84% пациентов не могли завершить щипок безымянным пальцем или мизинцем, или могли лишь едва коснуться кончика пальца, в основном потому, что эти сухожилия проходят под небольшим углом к первой пястной кости и имеют слабую переднюю ротацию. Если в качестве ведущего сухожилия выбрано сухожилие разгибателя (например, локтевой разгибатель запястья, внутренний разгибатель указательного пальца и т.д.), то послеоперационные результаты лучше, чем при использовании сухожилия сгибателя. Угол радиальной абдукции большого пальца улучшился до 45°, а угол передней ротации значительно улучшился, но все еще был на 20°-30° хуже, чем на здоровой стороне. Большой палец можно ущипнуть указательным и средним пальцами, но безымянным и мизинцем — это все равно боковое ущемление. Причина этого заключается в том, что мышца-разгибатель механически более склонна к ульнарной стороне, чем мышца-сгибатель в направлении смещения.
В 1938 году Баннелл предположил, что направление силы лучше всего, когда упор находится на одной линии с бобовой косточкой, а Куни и др. пришли к аналогичному выводу, поэтому направление силы должно быть изменено путем создания конструкции шкива возле бобовой косточки. Подкожный туннель на дистальном крае бобовидной кости может быть использован в качестве скользящей структуры, или дистальный конец сухожилия локтевого сгибателя carpi radialis может быть разрезан пополам в продольном направлении и использован в качестве скользящей структуры в месте прикрепления бобовидной кости.
2. метод реконструкции вагона
(1) Реконструкция каретки с помощью бобовидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья: отрезать 1/2 сухожилия в 4 см от упора мышцы локтевого сгибателя запястья, отделить его от бобовидной кости, обернуть эту полоску сухожилия вокруг, чтобы сформировать кольцо, и пропустить пересаженное сухожилие через это кольцо в качестве структуры каретки.
(2) Реконструкция каретки с помощью пальмарной сухожильной мембраны и пальмарного сухожилия: пальмарное сухожилие отсекается на 4 см от поперечной полосы запястья, отделяется от поперечной связки запястья, полоса сухожилия округляется в петлю, и пересаженное сухожилие проходит через эту петлю в качестве структуры каретки.
(3) Реконструкция пуллера с помощью пальмарной сухожильной мембраны и оболочки сухожилия сгибателя: поверхностное сухожилие сгибателя безымянного пальца берется вместе с его оболочкой, из проксимального края поперечной связки запястья вырезается окно, и оболочка сухожилия подшивается к этому окну в качестве пуллера.
Сакелларидес считает, что восстановленное сухожильное скольжение со временем постепенно ослабевает.
II. Статическая функциональная реконструкция большого пальца стопы рассматривается при отсутствии мышц в качестве источника питания, а также при деформации, травме или тугоподвижности карпометакарпального сустава большого пальца.
1. Костная трансплантация между 1-й и 2-й пястными костями большого пальца в противоположном пястном положении; поместите большой палец в противоположное пястное положение и имплантируйте треугольный блок подвздошной кости между 1-й и 2-й пястными костями, или вырежьте отверстия на противоположных сторонах 1-й и 2-й пястных костей, обрежьте полоску костной трансплантации в виде мортизы и вставьте ее в отверстия 1-й и 2-й пястных костей, и после заживления кости зафиксируйте большой палец в противоположном пястном положении.
2. ротационная остеотомия первой пястной кости: первая пястная кость остеотомируется, а дистальный конец фиксируется передне-задним способом, что может быть использовано как дополнение к недостаточной мощности для реконструкции передней ротации пястной кости.