В 2005 году Международная исследовательская группа по панкреатическим свищам (ISGPF) опубликовала диагностические критерии панкреатических свищей, и только с тех пор началась стандартизация отчетности о частоте возникновения панкреатических свищей. В 2010 году Группа хирургии поджелудочной железы отделения хирургии Китайской медицинской ассоциации опубликовала Консенсус экспертов по профилактике и лечению общих хирургических осложнений после операций на поджелудочной железе (2010) (далее — Консенсус). В консенсусе диагностические критерии панкреатического свища определены следующим образом: дренаж жидкости из анастомоза или культи поджелудочной железы >10 мл/день на 3-й или более поздний послеоперационный день, при этом концентрация амилазы в дренажной жидкости в 3 раза превышает верхний предел нормальной амилазы плазмы крови более 3 дней подряд; или наличие клинических симптомов (например, лихорадка и т.д.), скопление жидкости вокруг анастомоза, обнаруженное с помощью УЗИ или КТ, и концентрация амилазы в жидкости, подтвержденная пункцией, выше верхнего предела нормальной плазмы крови. Верхний предел амилазы в три раза выше нормы. Критерии классификации панкреатических свищей также были разработаны на основе клинической картины (таблица ниже). В последние годы в области хирургии поджелудочной железы стало принято называть панкреатические свищи класса А, которые самостоятельно заживают, биохимическими свищами, а панкреатические свищи классов В и С — клинически значимыми свищами. Сейчас, спустя 10 лет после публикации международных диагностических критериев панкреатических свищей, в отечественных и международных исследованиях был внесен ряд изменений в эти диагностические и классификационные критерии. Например, подавляющее большинство свищей класса А, диагностированных в соответствии с существующими критериями, не имеют серьезных неблагоприятных последствий; однако существующие диагностические критерии не могут предсказать возникновение свищей классов В и С, которые могут иметь серьезные неблагоприятные последствия. В этой статье мы кратко опишем оценку и пересмотр критериев диагностики и классификации панкреатических свищей в последние годы. Послеоперационные критерии оценки панкреатических свищей 1.1 Оценка критериев диагностики и классификации панкреатических свищей 1.1 Обоснованность критериев оценки панкреатических свищей Обзор исследований по диагностике и классификации панкреатических свищей за последние 10 лет показывает, что современные критерии оценки имеют высокую степень обоснованности и лучше отражают тяжесть состояния пациента, о чем свидетельствует значительная корреляция между уровнем панкреатического свища и продолжительностью пребывания пациента в больнице, временем лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и медицинскими расходами. Корреляция между уровнем панкреатического свища и продолжительностью пребывания в больнице, временем лечения в отделении интенсивной терапии и медицинскими расходами была значительной. Shi Chenye и др. сообщили о более чем 300 случаях панкреатикодуоденэктомии, в которых разница в стоимости госпитализации между пациентами с панкреатическим свищом степени А и пациентами без панкреатического свища не была статистически значимой; среднее увеличение стоимости госпитализации для пациентов с панкреатическим свищом степени В составило 20%, а стоимость госпитализации для пациентов с панкреатическим свищом степени С была в три раза выше, чем для пациентов без панкреатического свища; общая частота возникновения панкреатического свища в 176 случаях панкреатикодуоденэктомии, о которых сообщили Pratt и др. Общая продолжительность пребывания, пребывание в отделении интенсивной терапии и общие медицинские расходы были выше у пациентов с панкреатическим свищом, чем у пациентов без панкреатического свища и пациентов с панкреатическим свищом класса А, и эти различия были статистически значимыми. 1.2 Ограничения критериев классификации панкреатической фистулы Ретроспективные критерии Классификация панкреатической фистулы фактически динамична в процессе клинического консультирования и лечения. У многих пациентов может быть панкреатическая фистула класса А на ранних стадиях с повышенным уровнем амилазы в дренажной жидкости и увеличенным дренажным потоком, но она может прогрессировать до панкреатической фистулы класса В или С из-за неадекватного ведения или развития самого заболевания. Таким образом, градация панкреатического свища у пациента фактически не определяется до окончания лечения. В существующей системе диагностики и градации отсутствуют параметры клинических изменений у пациентов после возникновения панкреатического свища, и она представляет ценность только для статистики и анализа после лечения, но не прогнозирует регрессию при первом возникновении свища. С точки зрения механизма вреда, послеоперационные панкреатические свищи не одинаковы при панкреатикодуоденэктомии и при каудальной резекции поджелудочной железы; в первом случае чаще всего происходит одновременная утечка панкреатической, тонкокишечной и желчной жидкости, поэтому активация панкреатических ферментов более выражена, что приводит к инфекции и кровотечению, в то время как во втором случае в большинстве случаев происходит простая утечка панкреатической жидкости, с меньшей вероятностью активации панкреатических ферментов, а также из-за отсутствия непрерывности пищеварительного тракта. Риск инфекции также ниже, так как не происходит изменения непрерывности пищеварительного тракта и практически не происходит утечки кишечной жидкости. Окончательный исход ранних панкреатических фистул класса А также, вероятно, будет отличаться на разных участках. Поэтому было предложено использовать различные критерии оценки послеоперационных панкреатических свищей после панкреатикодуоденэктомии и каудальной резекции поджелудочной железы. В ретроспективном анализе 1966 случаев операций на поджелудочной железе 16 пациентов с фистулами класса А и В, у которых была смерть, не связанная с фистулой, были неправильно классифицированы в Gebauer et al. Окончательная оценка была определена как степень С. Такая неправильная градация в ретроспективном клиническом анализе может привести к переоценке частоты встречаемости свищей класса С и повлиять на точность оценки лечения панкреатических свищей. Целью пересмотра существующих критериев диагностики и классификации панкреатических свищей является отнесение пациентов с панкреатическими свищами к группе высокого или низкого риска на ранней стадии развития свища, что облегчит принятие целенаправленных клинических решений. Точное прогнозирование поможет в иерархическом ведении пациентов, так что пациенты с низким риском панкреатического свища могут быть выписаны с трубкой и лечиться амбулаторно, в то время как пациенты с высоким риском панкреатического свища должны находиться под интенсивным наблюдением и получать соответствующее лечение. Такой индивидуализированный подход к лечению соответствует популярным в настоящее время принципам прецизионной медицины. 2.1 Сроки и пороговые значения для тестирования амилазы Существующие диагностические критерии определяют значение амилазы в дренажной жидкости только на 3-й послеоперационный день. Sutcliffe et al. предположили, что концентрация амилазы в дренажной жидкости на 1-й послеоперационный день имеет диагностическое значение для панкреатической фистулы и рекомендовали интенсивное лечение при высоких значениях. В настоящее время критерием диагностики панкреатической фистулы является концентрация амилазы в дренажной жидкости, более чем в три раза превышающая концентрацию амилазы в сыворотке крови, без учета клинического значения дальнейшего повышения концентрации амилазы в дренажной жидкости, что может привести к упущению ценной клинической информации. Ceroni et al. проспективно изучили 135 случаев панкреатикодуоденэктомии и обнаружили, что концентрация амилазы в дренажной жидкости была значительно выше у пациентов с панкреатическими фистулами классов В и С, чем у пациентов с фистулами класса А, и что риск развития тяжелой панкреатической фистулы был значительно выше, когда концентрация амилазы в дренажной жидкости была >2820 Ед/л. 2.2 Другие объективные показатели Факторы, связанные с развитием панкреатического свища, включают факторы пациента [например, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующие заболевания, возраст и т.д.], факторы, связанные с заболеванием (например, текстура поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока и т.д.) и факторы, связанные с операцией (например, интраоперационное кровотечение, хирургическая техника и применение соответствующих препаратов и т.д.). Рекомендуется ввести объективные показатели этих факторов, чтобы избежать предвзятости субъективных суждений и сделать критерии диагностики и градации более убедительными. Как упоминалось ранее, существующие диагностические критерии панкреатического свища не позволяют предсказать регрессию или возникновение тяжелого панкреатического свища, что не способствует выбору индивидуального плана лечения для пациентов. В проспективном исследовании 630 случаев панкреатикодуоденэктомии в восьми центрах Великобритании, 141 (22,4%) панкреатический свищ был диагностирован в соответствии с международными стандартами, а унивариантный анализ показал, что предоперационные показатели пациентов были ниже. Однофакторный анализ показал, что предоперационный ИМТ пациентов, толщина преренального жира, диаметр панкреатического протока при компьютерной томографии, интраоперационная концентрация общего билирубина, панкреатико-кишечный анастомоз, текстура поджелудочной железы и стадия TNM послеоперационной патологии связаны с развитием панкреатического свища, и на основе этих параметров была создана система баллов, причем более высокие баллы связаны с большей вероятностью развития тяжелого панкреатического свища. Frymerman и др. обнаружили, что концентрация липазы в дренажной жидкости в первый послеоперационный день указывает на свищ класса С; Gebauer и др. обнаружили, что концентрация общего билирубина и С-реактивного белка в сыворотке крови в день образования свища была тесно связана с увеличением частоты повторных операций. Eshuis et al[9] пришли к выводу, что послеоперационная гипергликемия сильно связана с развитием панкреатического свища. В целом, существующие критерии диагностики и классификации панкреатических свищей имеют большую ценность для документации и ретроспективного анализа, но имеют ограниченную ценность для проспективного прогнозирования возникновения, прогрессирования и регрессии клинически тяжелых панкреатических свищей. Добавление ряда объективных предоперационных и интраоперационных показателей поможет повысить точность прогнозирования возникновения тяжелой панкреатической фистулы и, таким образом, направить целенаправленное лечение. В будущем панкреатическим хирургам предстоит интегрировать проверенные, практичные и эффективные показатели в существующую систему, чтобы сделать критерии диагностики и классификации панкреатических свищей точными и простыми.