I. Обзор
Вывихи лодыжек являются одной из наиболее распространенных травм, и большинство пациентов с вывихами лодыжек моложе 35 лет, обычно в возрасте 15-19 лет, с частотой 10-30% у молодых спортсменов. Частота вывихов голеностопного сустава в разных видах спорта различна.
Боль, отек, скованность и нестабильность сохраняются в 59% случаев вывихов голеностопного сустава, и наличие этих симптомов приводит к ограничению движений, причем большинство пациентов испытывают снижение уровня движений по сравнению с уровнем до травмы и даже ограничение повседневной жизни. Почти 40% пациентов страдают от нестабильности голеностопного сустава после травмы, что может привести к повторным вывихам и боли, а в тяжелых случаях — к инверсии или вальгусной деформации. Частота латеральной нестабильности в сочетании с повреждением суставного хряща составляет 55%, при этом преобладает повреждение хряща таранной кости, в основном на медиальной поверхности таранной кости, но частота латерального повреждения суставного хряща также значительно возрастает, а частота медиальной нестабильности в сочетании с повреждением хряща составляет 98%. Повреждение хряща — одна из основных причин боли, остающейся после растяжения связок голеностопного сустава, но не менее важны и другие причины, такие как ущемление мягких тканей и синовит. Поэтому крайне важно, чтобы травмы связок голеностопного сустава были правильно диагностированы и соответствующим образом лечены.
II. Анатомия
(i) Медиальная коллатеральная связка: Медиальная коллатеральная связка, также известная как дельтовидная связка, стабилизирует медиальный аспект голеностопного сустава в форме веера от передней части к задней и является самой сильной связкой голеностопного сустава. Дельтовидная связка делится на два поверхностных и глубоких слоя, причем более глубокий слой играет более важную роль. Поверхностный слой включает в себя пупочно-берцовую связку и пяточно-берцовую связку. Более глубокий слой соединяет нижнюю поверхность вершины медиальной лодыжки с медиальным аспектом таранной кости и включает переднюю талофибулярную связку и заднюю талофибулярную связку. Основная функция заключается в предотвращении чрезмерной абдукции и вальгусной деформации голеностопного и субтаранного суставов, а также в ограничении вальгуса, передней ротации и переднего смещения таранной кости.
(ii) Боковые коллатеральные связки: Боковые коллатеральные связки состоят из трех пучков, от переднего к заднему, — передней талофибулярной связки, пяточно-фибулярной связки и задней талофибулярной связки. Основная функция — ограничение переднего смещения и инверсии таранной кости.
Передняя талофибулярная связка начинается от передней границы наружной лодыжки и заканчивается косо у латерального края шейки таранной кости, ее толщина составляет 2-2,5 мм. Основная функция — ограничение переднего смещения таранной кости.
2, пяточно-перонеальная связка: от вершины наружной лодыжки, назад косая линия заканчивается на латеральной стороне пяточной кости, расположенной в глубине длинного и короткого сухожилий малоберцовой кости. Основная функция — ограничение инверсии пяточной кости.
3. задняя талофибулярная связка: начинается от задней наружной ямки лодыжки и заканчивается горизонтально и сзади на заднелатеральном отростке таранной кости, является самой сильной из трех связок. Это самая сильная из трех связок. Ее основная функция — ограничение заднего смещения таранной кости.
Острая травма связок голеностопного сустава
Острые повреждения связок голеностопного сустава являются очень распространенной спортивной травмой и имеют самую высокую частоту повреждений связок суставов. Наиболее распространены повреждения боковой коллатеральной связки.
(i) Острая травма боковой коллатеральной связки
1. Механизм травмы: Повреждение при задней ротации является наиболее распространенным механизмом травмы. Передняя талофибулярная связка первой разрывается при заднеротационной травме лодыжки; если насилие при травме сохраняется, то затем разрывается пяточно-фибулярная связка; задняя талофибулярная связка разрывается редко. Простая вальгусная травма также может привести к разрыву боковой коллатеральной связки.
2. Патология травмы: Поскольку связка фактически является утолщенной частью капсулы сустава и составляет основу фиброзной оболочки малоберцового сухожилия, разрыв связки часто сочетается со скоплением крови в оболочке лодыжки и малоберцового сухожилия. При полном разрыве связки полость сустава соединяется с оболочкой малоберцового сухожилия, и давление крови, скопившейся в полости сустава, вызывает выпячивание оболочки малоберцового сухожилия, что свидетельствует о полном разрыве связки. Травмы можно разделить на 3 степени в зависимости от степени разрыва связки. I степень — растяжение связки без нестабильности сустава. II степень — частичный разрыв связки с легкой нестабильностью; полный разрыв связки — III степень травмы со значительной нестабильностью.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика.
(1) Симптомы: отек и боль боковых мягких тканей после вывиха лодыжки, в тяжелых случаях с экхимозами, сопровождающиеся различной степенью ограничения движений. В тяжелых случаях пораженная сторона не может ходить с весом.
(2) Физические признаки.
(1) Боль при надавливании: болевые точки при надавливании находятся в основном на латеральной стороне голеностопного сустава, где расположены передняя тало-фибулярная связка и пяточно-фибулярная связка. При поиске точек давления следует обратить внимание на обследование повреждений суставов. Исследование точек давления должно включать: переднюю талофибулярную связку, пяточно-фибулярную связку, заднюю талофибулярную связку, связку тарзального синуса, связку пяточной кости, связку плюсневой кости, задний талофибулярный треугольник, парапателлярный навикуляр и переднюю талофибулярную связку. При пальпации сначала необходимо найти латеральную впадину пяточно-таранного сустава — тарзальный синус. Передняя талофибулярная связка — это линия между наружным верхним краем тарзального синуса и верхушкой наружной лодыжки; глубокая сторона брюшка короткой мышцы-разгибателя пальцев стопы — это пяточный костный сустав; основание 5-й плюсневой кости — это упор короткой малоберцовой мышцы, и плюсневый костный сустав можно пальпировать, найдя эту точку. После нахождения основных ориентиров легко диагностировать, повреждены связки или нет.
② Тест на заднюю ротацию стопы: повторите движение травмы, пассивно вращая стопу в заднем направлении, при этом появится боль в соответствующем латеральном месте травмы. Если боль возникает на медиальной стороне лодыжки, это свидетельствует о травме коллатеральной навикулярной кости или травме медиальной дельтовидной связки.
(iii) Тест переднего выдвижного ящика: цель — проверить наличие полного разрыва боковой коллатеральной связки. Эксперт держит дистальную икру в одной руке, а пятку — в другой, заставляя таранную кость отклоняться вперед. Обе стороны сравниваются, и положительный результат получается, если степень смещения больше на травмированной стороне. Обычно этот тест легче всего выполнить в положении легкого плантарного сгибания голеностопного сустава. Также было высказано предположение, что положительный тест на выдвижение в нейтральном положении лодыжки указывает на полный разрыв передней талофибулярной связки, а положительный тест на выдвижение при плантарной рефлексии указывает на полный разрыв пяточно-фибулярной связки.
(iv) Нагрузочный тест на внутреннюю ротацию: голеностопный сустав пассивно поворачивается внутрь, и положительный результат получен, если наблюдается большее «раскрытие» травмированной лодыжки в латеральном суставном пространстве. Это указывает на полный разрыв передней талофибулярной связки или/и пяточно-фибулярной связки.
Сочетанные повреждения: повреждения боковой коллатеральной связки часто сочетаются с повреждениями других тканей стопы и голеностопного сустава, включая повреждения связок предплюсны, дельтовидной связки, паракарпальные повреждения, повреждения задней талярной дельтовидной связки, тангенциальные переломы талярной остеохондральной кости и повреждения сустава пяточной кости.
4. дополнительные исследования: включая рентген голеностопного сустава, артрографию и МРТ.
(1) Рентген: включая передне-задний, боковой, полость голеностопного сустава и положение голеностопного сустава при нагрузке. Передне-заднее и боковое положения используются для исключения переломов лодыжек и авульсионных переломов связочных упоров; положение точки лодыжки позволяет исключить повреждения нижней тибиофибулярной связки; положение напряжения может использоваться для определения степени повреждения латеральной коллатеральной связки. В медиальном напряженном положении можно измерить угол наклона таранной кости. Если угол наклона превышает 5 градусов по сравнению с контралатеральной стороной, это свидетельствует о разрыве латеральной коллатеральной связки. Рентгеновский снимок переднего выдвижного ящика измеряет переднее смещение таранной кости. Нормальное переднее смещение таранной кости в голеностопном суставе составляет не более 3 мм. Рентгеновский снимок в положении напряжения переднего выдвижного ящика может показать наличие переднего подвывиха таранной кости, что имеет большее диагностическое значение, чем измерение переднего смещения таранной кости более чем на 3 мм.
(2) Артрография или тенаскопия: для диагностики полного разрыва связки. В случае полного разрыва передней таранно-малоберцовой связки контрастное вещество, введенное в полость сустава, просочится в подкожную клетчатку. Поскольку талофибулярная связка участвует в формировании основания сухожильного влагалища малоберцовой кости, в случае полного разрыва талофибулярной связки внутрисуставной контраст попадет в сухожильное влагалище малоберцовой кости; и наоборот, если контраст вводится в сухожильное влагалище, в случае разрыва талофибулярной связки контраст попадет в полость сустава. Поскольку эти тесты являются инвазивными и имеют высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, их не нужно проводить в плановом порядке.
(3) МРТ: на аксиальном снимке голеностопного сустава в нейтральном положении или при 10 градусах дорсифлексии четко видны передняя талофибулярная связка и задняя талофибулярная связка. Нормальное МРТ-изображение передней таранно-малоберцовой связки представляет собой полосатый, однородный низкий сигнал, в то время как задняя таранно-малоберцовая связка имеет более широкий, слегка гребешковый, неоднородный сигнал. Талофибулярная связка лучше всего определяется на аксиальных или корональных снимках голеностопного сустава при плантарфлексии и выглядит как полоса низкого сигнала. В острой фазе травмы может наблюдаться пластинчатый высокий сигнал в связке с низким сигналом, нарушение непрерывности связки, отек окружающих мягких тканей и жидкость в полости сустава.
5. дифференциальный диагноз: отличить от перелома наружной лодыжки, остеохондрального повреждения таранной кости, перелома переднего отростка пятки, разрыва или вывиха малоберцового сухожилия.
6. лечение: Определите план лечения в зависимости от стабильности сустава. Цель лечения — как можно быстрее и в максимально возможной степени вернуть пациента к спортивному уровню до травмы.
(1) Консервативное лечение: для случаев отсутствия нестабильности или легкой нестабильности голеностопного сустава. В острой стадии следует применять лед, компрессионные повязки, покой (торможение пораженной конечности) и возвышение пораженной конечности; после стихания боли можно попытаться активно двигать голеностопным суставом, постепенно ходить с весом и выполнять упражнения на силу мышц; после исчезновения боли можно выполнять упражнения на силу мышц и различные функциональные упражнения, такие как прыжки по прямой, Z-прыжки и прыжки восьмеркой. Для защиты голеностопного сустава при занятиях спортом в течение 3 месяцев после травмы следует использовать защиту голеностопа или бандаж.
(2) Хирургическое лечение: для пациентов со значительной нестабильностью голеностопного сустава. Исследования показали, что при разрыве как передней талофибулярной связки, так и пяточно-фибулярной связки консервативное лечение дает удовлетворительный результат примерно у 58% пациентов, а хирургическое лечение — до 89%. Разорванные связки должны быть хирургически сшиты вместе на разорванных концах; когда связка оторвана от своего упора и прямое сшивание затруднено, необходимо провести реконструкцию упора связки. При подозрении на внутрисуставное остеохондральное повреждение следует провести артроскопическое исследование для удаления свободного тела сустава. Послеоперационная гипсовая иммобилизация в течение 3 недель и ранняя реабилитационная тренировка подвижности суставов, силы мышц и проприоцепции должны быть начаты.
(ii) Острая травма медиальной коллатеральной связки (дельтовидной связки)
Травмы дельтовидной связки составляют менее 5% случаев растяжения лодыжки и обычно сопровождаются другими повреждениями.
1. Механизм травмы: вальгусная или передняя ротационная травма — это механизм травмы.
2. патология травмы: простые травмы дельтовидной связки встречаются редко и обычно носят легкий характер. Тяжелые повреждения дельтовидной связки часто связаны с переломами дистального или проксимального отдела малоберцовой кости, отделением нижней большеберцовой кости и полным разрывом передней и задней нижней большеберцовой связок.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика.
(1) Симптомы: отек и боль в мягких тканях медиальной части голеностопного сустава, с экхимозами в тяжелых случаях, сопровождающиеся различной степенью ограничения движений.
(2) Физические признаки.
(1) Боль при надавливании: наиболее явная боль при надавливании возникает ниже кончика медиальной лодыжки.
(2) Тест на вращение стопы: повторите действие травмы и пассивно вращайте стопу вперед, боль появится в соответствующем месте травмы с медиальной стороны.
(3) Тест на передний ящик и вальгусный стресс-тест: метод обследования такой же, как и при разрыве боковой коллатеральной связки, с той разницей, что стресс-тест проводится вальгусным движением при обследовании медиальной коллатеральной связки.
(3) Дополнительные исследования включают рентген голеностопного сустава, артрографию и МРТ
(1) Рентгенограмма: включает передне-заднее, боковое, голеностопное положение точки и напряженное положение голеностопного сустава. Обратите внимание, смещена ли таранная кость. Если медиальная суставная щель в точке лодыжки превышает 4 мм, можно диагностировать разрыв дельтовидной связки. Рентгенография в положении вальгусной нагрузки позволяет измерить угол наклона таранной кости, и если угол наклона превышает 10 градусов, можно диагностировать разрыв связок.
(ii) Артрография: При полном разрыве дельтовидной связки контраст из голеностопного сустава вытекает наружу. Однако этот тест является инвазивным и не требует рутинного проведения.
(iii) МРТ: на 10-градусном аксиальном снимке лодыжки в дорсальном разгибании видны четыре части, составляющие дельтовидную связку, а на корональном снимке — поверхностный и глубокий слои дельтовидной связки. Корональная дельтовидная связка имеет гребешковую форму и неоднородный сигнал из-за наличия жировой ткани между пучками волокон. Острая травма характеризуется пластинчатым высоким сигналом в связке с низким сигналом, потерей связки, нарушением непрерывности, отеком окружающих мягких тканей и жидкостью в полости сустава.
(4) Дифференциальный диагноз: обратите внимание на то, сочетается ли травма с переломом наружной лодыжки, переломом задней таранной кости, разрывом нижней большеберцовой кости и другими повреждениями.
4.Лечение
(1) Консервативное лечение: Простые повреждения медиальной коллатеральной связки встречаются очень редко и обычно требуют только консервативного лечения, поскольку являются легкими. Это включает в себя покой, лед, компрессионные повязки и возвышение пораженной конечности. Если после закрытой репозиции точка лодыжки возвращается в нормальное положение и нет эластичного сопротивления, лодыжку можно держать в легкой гипсовой повязке для плантарфлексии и инверсии в течение 3 недель. Затем гипс заменяется на нейтральный еще на 3 недели, в течение которых возможна частичная опора. Рентгеновский контроль необходим на протяжении всего периода, чтобы убедиться в отсутствии разделения нижнего тибиофибулярного соединения.
(2) Хирургическое лечение: Если нижний тибиофибулярный отрыв комбинированный и закрытое вправление не удается, требуется хирургическое лечение. Операция включает в себя вправление нижнего тибиофибулярного отростка, фиксацию нижнего тибиофибулярного сустава поперечными винтами и сшивание разорванной дельтовидной связки. У небольшого числа пациентов простой разрыв дельтовидной связки может привести к нестабильности, что также требует хирургического вмешательства.
Хроническая нестабильность голеностопного сустава
Хроническая нестабильность голеностопного сустава в основном вызвана старым повреждением связок, и при появлении симптомов ее следует лечить консервативно.
(i) Хроническая нестабильность латерального голеностопного сустава
1. этиология: вызвано старыми травмами передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки.
2. Диагностика и дифференциальная диагностика.
(1) Симптомы: ощущение нестабильности в голеностопном суставе, склонность к повторным инверсионным или постротационным вывихам, особенно на неровной поверхности или при занятиях спортом.
(2) Знаки.
(1) Вдавливание: боль и вдавливание не очевидны в хронической фазе.
(2) Тест на вытяжение и инверсионный тест: по сравнению с противоположной стороной, голеностопный сустав вялый и значительно более подвижный.
(3) Дополнительные исследования: включая рентген голеностопного сустава и МРТ.
(1) Рентгенография: включая передне-заднее, боковое, голеностопное положение точки и стрессовое положение голеностопного сустава. Степень вялости голеностопного сустава оценивается в зависимости от положения нагрузки. В сочетании с остеоартропатией голеностопного сустава гиперпластические кости видны на рентгеновском снимке.
МРТ: Хроническая фаза повреждения связок характеризуется потерей связок, их истончением, дряблостью и искривлением или утолщением вследствие роста рубцов и механизации гематомы. Также можно уточнить сочетание повреждения суставного хряща и импинджмент-синдрома.
(4) Дифференциальный диагноз: обратите внимание на дифференциацию от остеохондрального повреждения таранной кости и рецидивирующего вывиха сухожилия малоберцовой кости.
3.Лечение.
(1) Консервативное лечение: в основном упражнения на укрепление мышц, такие как тренировка подъема пятки, упражнения на инверсию и вальгусное сопротивление и т.д. Спортсмены могут использовать резиновые гипсовые поддерживающие ленты для повышения стабильности суставов и проведения обычных тренировок и соревнований.
(2) Хирургическое лечение: если консервативное лечение не помогает, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. После операции голеностопный сустав должен быть зафиксирован в гипсе без опоры на вес в нейтральном положении в течение 3 недель, а затем заменен на гипс для ходьбы на 5 недель. Существуют различные хирургические методы, которые можно разделить на 3 основные категории.
(1) Укорочение связок: передняя тало-фибулярная связка и пяточно-фибулярная связка отсекаются на 2 мм от наружной лодыжки, затем накладываются укорачивающие швы внахлест и опорная лента разгибателя подшивается к наружной лодыжке для укрепления восстанавливающей связки.
(ii) Передневерхнее смещение ограничителей связок: обнажить места прикрепления передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки к наружной лодыжке, отсечь места прикрепления связок вместе с надкостницей, отделить переднюю таранно-малоберцовую связку и лоскут пяточно-малоберцовой связки дистально, просверлить отверстия задне- и проксимально к первоначальным ограничителям связок, потянуть переднюю таранно-малоберцовую связку задне- и пяточно-малоберцовую связку проксимально для их фиксации.
(iii) Реконструкция связки с помощью сухожильного трансплантата: латеральная коллатеральная связка может быть реконструирована с использованием короткого малоберцового сухожилия и сухожилия плюсневой кости.
(ii) Хроническая нестабильность медиального голеностопного сустава
1. этиология: вызвано старой травмой дельтовидной связки, встречается реже.
2. Диагностика и дифференциальная диагностика.
(1) Симптомы: ощущение нестабильности в голеностопном суставе и склонность к многократному наружному вывиху, особенно на неровной поверхности или при занятиях спортом.
(2) Физические признаки.
(1) Вдавливание: боль и вдавливание не очевидны в хронической фазе.
(2) Тест с волочением и инверсионный тест: подвижность голеностопного сустава значительно выше по сравнению с противоположной стороной.
(3) Дополнительные обследования: включая рентген голеностопного сустава и МРТ.
(1) Рентгеновские снимки: обычные рентгеновские снимки в основном нормальные. Могут быть авульсионные переломы в месте прикрепления треугольной связки на вершине внутренней лодыжки. Рентгеновские снимки с напряжением при внешней ротации могут исключить оккультное разделение нижнего тибиофибулярного сустава. Положение напряжения внешней ротации позволяет диагностировать медиальную нестабильность голеностопного сустава, если угол наклона таранной кости превышает 10 градусов.
МРТ: Хроническая фаза повреждения связок характеризуется потерей связок, их истончением, дряблостью и искривлением или утолщением вследствие рубцевания и механизации гематомы. Также можно уточнить сочетание повреждения суставного хряща и импинджмент-синдрома.
(4) Дифференциальный диагноз: Простые повреждения дельтовидной связки встречаются очень редко. Из 110 случаев повреждений медиальной дельтовидной связки, о которых сообщил Staples, только в двух случаях были простые повреждения дельтовидной связки. Обратите внимание, есть ли сочетание старого разделения нижнего тибиофибулярного сустава или неправильно расположенного зажившего перелома малоберцовой кости.
3. Лечение
(1) Консервативное лечение: упражнения на укрепление мышц, включая заднюю большеберцовую мышцу, переднюю большеберцовую мышцу, сгибатель [longus и др. Спортсмены могут использовать резиновые гипсовые поддерживающие ленты для укрепления стабильности суставов и проведения нормальных тренировок и соревнований.
(2) Хирургическое лечение: Хирургическое лечение следует рассматривать, когда консервативное лечение не дает результатов. Метод DuVries — это простой и эффективный способ подтянуть дельтовидную связку путем выполнения крестообразного разреза и наложения швов. Принципы гипсовой фиксации такие же, как и при хронической нестабильности латерального аспекта.