Псевдоаневризма — это нарушение всей структуры артериальной стенки или интимы-медии, при этом остается только эпителий аорты; кровь вытекает из просвета и заворачивается в окружающие ткани; стенка аневризмы уже не имеет трех слоев интактной артериальной стенки, а представляет собой либо периартериальную ткань, либо остается только эпителий аорты.
I. Этиология и патогенез
Все факторы, которые могут вызвать структурное повреждение стенки аорты, могут быть причиной псевдоаневризмы аорты, включая травму, инфекцию, предыдущую операцию на аорте или вмешательство на сердце, генетические факторы, дегенеративные изменения, иммунологические факторы и т.д.
Патофизиология
Псевдоаневризмы могут сдавливать окружающие органы, такие как трахея, бронхи, легкие, пищевод, верхняя полая вена, внутренняя вена, возвратный гортанный нерв и шейный симпатический ганглий, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Медленный кровоток в просвете псевдоаневризмы облегчает образование пристеночного тромба, который при смещении может блокировать дистальный сосуд ветви аорты под воздействием кровотока, вызывая ишемию или даже некроз органа или конечности. Согласно закону Лапласа, давление на стенку псевдоаневризмы пропорционально артериальному давлению и радиусу аневризмы; чем выше артериальное давление и чем больше аневризма, тем больше давление на стенку и тем выше вероятность разрыва. После разрыва псевдоаневризмы большинство пациентов быстро умирают от геморрагического шока.
Клинические проявления
На ранней стадии у большинства пациентов нет специфических симптомов, но клинические симптомы тесно связаны с причиной заболевания, которая может быть обнаружена случайно во время физического обследования или визуализации при других заболеваниях. По мере увеличения размеров псевдоаневризмы постепенно появляются симптомы и признаки боли и сдавливания окружающих органов.
1. Боль: в основном тупая, иногда постоянная, может усиливаться при дыхании или физической нагрузке. Место возникновения боли может варьироваться в зависимости от расположения аневризмы. Аневризмы восходящей аорты или дуги аорты могут сопровождаться болью за грудиной или в шее. Аневризмы нисходящей аорты могут проявляться болью в межлопаточной области или болью в левой половине грудной клетки. Псевдоаневризмы торакоабдоминальной аорты и брюшной аорты могут проявляться болью в спине и животе.
2. симптомы сдавления: псевдоаневризмы дуги аорты могут сдавливать трахею и бронхи, вызывая раздражающий кашель и одышку, а в тяжелых случаях — ателектаз легких, бронхоэктазы, бронхиальные и легочные инфекции. Сдавление верхней полой вены может привести к симптомам синдрома обструкции верхней полой вены: прогрессирующий отек головы, лица и верхних конечностей, который в тяжелых случаях может распространиться на шею, грудь и спину, с фиолетовым оттенком кожи и варикозным расширением вен на грудной стенке. Аневризмы дуги и перешейка могут сдавливать возвратный гортанный нерв и вызывать охриплость и удушье. Сдавление шейного симпатического ганглия может вызвать одностороннее сужение зрачков, птоз век, инверсию глазных яблок и отсутствие потоотделения на лице, что является симптомами синдрома Хорнера. Аневризмы нисходящей аорты могут сдавливать пищевод и вызывать затруднения при глотании. На поздних стадиях они могут прорываться в пищевод, трахею или бронхи и вызывать обильную рвоту кровью и гематемезис, что приводит к смерти от геморрагического шока или асфиксии. Аневризмы брюшной аорты могут прорываться в двенадцатиперстную кишку и вызывать массивное кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что приводит к смерти.
3. Эмболия: Эмболия может возникать в различных отделах мозга, почек, органов брюшной полости и конечностей, с соответствующими симптомами ишемии и некроза.
IV. Диагностика
Ранние признаки не очевидны, постепенно появляются признаки сдавления окружающих органов, такие как синдром Хорнера, синдром обструкции верхней полой вены и признаки давления на возвратный гортанный нерв. Псевдоаневризма брюшной аорты может быть обнаружена при физикальном обследовании как пульсирующее образование в брюшной полости. Признаки артериальной эмболии в различных отделах мозга, почек, органов брюшной полости и конечностей можно обнаружить при физикальном обследовании.
1. На рентгенограммах можно выявить расширение средостения и смещение трахеи и пищевода при надавливании. Многие бессимптомные пациенты обнаруживаются случайно при рентгенографии. При разрыве псевдоаневризмы и кровотечении может наблюдаться плевральный или перикардиальный выпот, а при травме — перелом ребер или позвоночника.
КТ также может использоваться для дифференциальной диагностики истинных аневризм, псевдоаневризм, коарктации аорты, гематом стенок аорты, язв аорты и других опухолей периаортальных органов. Дифференциальный диагноз может быть проведен с опухолями в аорте. КТ-усиление не подходит для пациентов с аллергией на контраст или почечной недостаточностью.
МРТ может обеспечить результаты визуализации, аналогичные КТ, без использования контрастных веществ и без ионизирующего излучения, и позволяет оценить направление и скорость аортального кровотока и функцию миокарда.
Помимо определения размера, локализации, протяженности и скорости роста псевдоаневризмы, важно выяснить причину ее возникновения. Для постановки правильного этиологического диагноза необходимо собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование, а также выполнить надежные лабораторные исследования.
V. Лечение
1. корень аорты
Хирургическое лечение псевдоаневризмы восходящей аорты и дуги аорты. Псевдоаневризмы в этой области аорты могут наблюдаться у пациентов, ранее перенесших операции на сердце и аорте. Разрывы псевдоаневризмы могут произойти в месте разреза аорты, в месте канюляции аорты, в месте прокола иглой для перфузии жидкости для остановки сердца, в месте проксимального анастомоза коронарной артерии, аорты, анастомоза искусственного сосуда и других местах. Из-за местных анатомических изменений, вызванных спайками средостения и образованием псевдоаневризмы в результате предыдущей операции, операция на открытом сердце может привести к разрыву сердца, аорты или псевдоаневризмы, что приведет к кровотечению и тем самым будет угрожать жизни пациента. Безопаснее проводить операцию на открытом сердце под защитой экстракорпорального кровообращения путем создания экстракорпорального кровообращения через бедренную артерию и вену до вскрытия грудной клетки. У пациентов, подвергающихся первичной операции, экстракорпоральное кровообращение может быть установлено через бедренную артерию — правое предсердие или правую подмышечную артерию — правое предсердие. Восходящая аорта перекрывается, и псевдоаневризма удаляется под инфузией останавливающей сердце жидкости или глубокой гипотермической (18°C) остановкой кровообращения, после чего в зависимости от обстоятельств проводится простое устранение разрыва или замена корня аорты, восходящей аорты, дуги аорты и шунтирование коронарных артерий.
В случаях глубокого гипотермического ареста процедуру следует проводить в условиях низкопоточной церебральной перфузии через правую безымянную артерию или в сочетании с канюляцией левой общей сонной артерии, чтобы избежать повреждения клеток мозга. Такие хирургические процедуры, как замена корня аорты, восходящей аорты, дуги аорты и шунтирование коронарных артерий, описаны в соответствующих разделах. Псевдоаневризмы дуги аорты также можно лечить методом гибридизации, но это более дорогостоящий метод. В зависимости от расположения псевдоаневризмы первым этапом является отведение правой общей сонной или правой подмышечной артерии → левая общая сонная и левая подключичная артерии (псевдоаневризмы ограничены левой половиной дуги) или открытое грудное «Y»-отведение восходящей аорты → правая общая сонная и восходящая аорта → левая общая сонная артерия. На втором этапе выполняется эндолюминальное восстановление аорты с помощью мембранного стента для герметизации разрыва в дуге аорты. В тех немногих больницах, где есть кабинеты гибридизации, гибридизация может быть проведена в один этап. Следует избегать пересечения бедренной → цефалобрахиальной артерии, поскольку они подвержены изменениям положения тела, влияющим на кровоток в цефалобрахиальной артерии.
2. псевдоаневризма грудной нисходящей аорты
Существует четыре варианта хирургического вмешательства.
(1) Замена нисходящей аорты грудной клетки.
(2) Эндолюминальное восстановление грудной нисходящей аорты с помощью мембранного стента.
(3) Интраоперационное стентирование нисходящей грудной аорты.
(4) Процедуры гибридизации.
Как ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца, так и болезни сердечных клапанов являются распространенными заболеваниями сердца в Китае. В настоящее время в Китае проводится около 200 000 операций на клапанах в год, занимая первое место в кардиохирургии для взрослых. Хотя в последние годы частота ревматических заболеваний клапанов сердца значительно снизилась, развитие старения населения привело к тому, что дегенеративные заболевания клапанов сердца у пожилых людей серьезно влияют на здоровье и качество жизни людей, а в связи со старением населения, изменениями в структуре питания и повышением осведомленности об этом заболевании, число пациентов с заболеваниями клапанов сердца в сочетании с коронарной атеросклеротической болезнью сердца растет с каждым годом. В частности, мужчины старше 50 лет и женщины старше 55 лет с клапанным пороком подвержены повышенному риску развития сочетанной ишемической болезни сердца и поэтому нуждаются в плановой коронарной ангиографии перед проведением кардиохирургических операций. Однако одновременное выполнение шунтирования коронарной артерии и операции на сердечном клапане предполагает множество этапов, сложных операций, длительное оперативное время и по-прежнему имеет высокий уровень ранней смертности.